Referat Particularitati De Ingrijire A Bolnavului Cu Adenom De Prostata

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Particularitati De Ingrijire A Bolnavului Cu Adenom De Prostata si de asemenea puteti face Download Referat Particularitati de ingrijire a bolnavului cu adenom de prostata

Citeste fragmente din Referat Particularitati De Ingrijire A Bolnavului Cu Adenom De Prostata

Proiect de diploma PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI CU ADENOM DE PROSTATA «  Sanatatea nu este totul, dar fara de sanatate, totul este nimic  » Schopenhauer CUPRINS Capitolul I NOTIUNI SUMARE DESPRE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN 1.1. Organele genitale masculine 1.2. Glandele anexate organelor genitale masculine Vezicula seminala Prostata Generalitati loja prostatica Raporturile prostatea Structura prostatei Fiziologia prostatei (functiile prostatei) Vascularizatia si inervatia prostatei Glanda bulbouretrala Capitolul II. ADENOMUL DE PROSTATA 2.1. Definitie 2.2. Patogenie 2.3. Fiziopatologie 2.4. Manifestari clinice 2.5. Diagnosticul pozitiv 2.6. Complicatii. Evolutie 2.7. Tratamentul adenomului de prostata 2.7.1. Tratamentul medical 2.7.2. Tratamentul hormonal 2.7.3. Tratamentul chirurgical Metode de abord Complicatii postoperatorii ale adenomectomiei 2.8. Rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie si in ingrijirile postoperatorii Capitolul III PLAN GENERAL DE INGRIJIRE Dosare de ingrijire Fise tehnice de lucru Bibliografie Memoriu justificativ Prostata prezinta o mare importanta in patologia barbatului prin bolile pe care le poate prezenta, boli care pot determina manifestari atat urinare cat si sexuale. Rudimentara la copil, ea incepe sa-si mareasca volumul odata cu aparitia pubertatii. De la aceasta varsta incep si bolile ei, mai ales cele inflamatorii, legate de inceputul vietii sexuale. Odata cu inaintarea in varsta, dupa 50-60 de ani, leziunile inflamatorii se raresc, dar incep sa apara adenomul de prostata, tumora benigna, mai rar cancerul de prostata. Geneza adenomului, ca a oricarei tum牯Ⱪ攠瑳⁥敮畣潮捳瑵⹡ Adenomul de prostata se dezvolta după vârsta de 50 de ani, mai rar la o vârsta mai mica. Are o evoluÅ£ie lenta si progresiva. Poate evolua ani întregi absolut tăcut, sau determinând tulburări uÅŸoare, care nu atrag atenÅ£ia individului. ComplicaÅ£ii spontane se pot produce in evoluÅ£ia adenomului ca : infecÅ£ia adenomului sau adenomita, rupturi vasculare, care provoacă hemoragii mici sau mai abundente, mai rar cancerizarea adenomului. In apariÅ£ia adenomului nu se poate vorbi de o profilaxie, pentru ca nu se cunoaÅŸte cauza sau cauzele apariÅ£iei lui. Putem insa vorbi de o profilaxie a complicaÅ£iilor pe care le poate determina si aceasta este realizata prin urmărirea periodica a adenomului si tratamentul chirurgical aplicat la timp. Capitolul I. NOTIUNI SUMARE DESPRE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN 1.1. ORGANELE GENITALE MASCULINE Organele genitale masculine sunt reprezentate de cele doua glande genitale – testiculele, de conducte seminale, penis si scrot. Testiculele – au ca rol producerea spermatozoizilor si a hormonilor sexuali masculini. Spermatozoizii continuti in lichidul seminal sunt transportati prin conducte seminale (conducte spermatice), care au numiri diferite, dupa segmentul considerat : - tubi seminiferi drepti; retea testiculara; ducte eferente; duct epididimar; duct eferent; duct ejaculator. Ultimul segment, ductul ejaculator, se deschide pe coliculul seminal din uretra prostatica, astfel ca incepand de la aceasta formatiune, uretra masculina devine un conduct comun pentru eliminarea urinei si a spermei. Testiculele sunt continute intr-un sac median, format din tunici concentrice, numit scrot, iar uretra strabate organul copulator masculin, penisul. Organelor genitale le sunt anexateo serie de glande (seminale), care imbogatesc prin produsul lor lichidul seminal. Aceste glande sunt: - veziculele seminale; prostata; glandele bulbouretrale. In concluzie, organele genitale masculine sunt urmatoarele : - testiculele cuprinse in scrot; epididimurile; ductele deferente; ductele ejaculatoare; cea mai mare parte a uretrei; penisul; veziculele seminale; prostata; glandele bulbouretrale. Dintre organele menÅ£ionate, doar penisul si scrotul sunt organe genitale externe, toate celelalte sunt organe genitale interne. 1.2. GLANDELE ANEXATE ORGANELOR GENITALE MASCULINE A. VEZICULA SEMINALA Este un organ pereche. Are rol secretor, produsul ei adăugându-se lichidului seminal. Are in acelaÅŸi timp rol de rezervor, in care se acumulează si lichidul secretat de conductele spermatice. Veziculele seminale au forma conica, cu baza orientata in sus, înapoi si inafara, iar vârful in jos, înainte si înăuntru. DirecÅ£ia veziculelor seminale este deci oblica. SuprafaÅ£a lor este neregulata, cu numeroase proeminente si depresiuni. Neregularitatile sunt determinate de încolăcirea veziculelor seminale. Capacitatea lor este de 5-10 ml, lungimea este de 5 cm, dar daca s-ar desfasura, ar atinge 10-15 cm. Tinand seama ca au grosimea de circa 5 mm, aspectul veziculelor seminale este cel al unui tub. La copil ele sunt mici, se dezvolta repede, începând cu pubertatea. AÅŸezare - veziculele seminale sunt situate deasupra prostatei, intre vezica urinara si rect, in Å£esutul conjunctiv al spaÅ£iului pelvisubperitoneal. Raporturi. Anterior, ele răspund fundului vezicii urinare. Posterior, răspund rectului, medial de ele trec ampulele ductelor deferente. Lateral au raporturi cu pleul venos prostatic si vezical. Baza răspunde peritoneului, excavaÅ£iei rectovezicale (Douglas) si este incrucisata in uretra, înainte ca aceasta sa fi pătruns in vezica urinara. Vârful se continua cu un duct excretor care se uneÅŸte la baza prostatei cu ductul deferent. La interior, veziculele seminale au multe diverticule (pliuri) care la conferă un aspect alveolar. Structura. PereÅ£ii veziculelor seminale sunt alcatuiti din trei tunici: tunica adventitie situata la suprafaÅ£a; tunica musculara, formata din fascicule superficiale, dispuse longitudinal si profunde, dispuse circular. tunica mucoasa – conÅ£ine celule secretorii, care secreta componente ale lichidului seminal si o enzima (veziculaza) cu efect coagulant asupra lichidului seminal. Fructoza conÅ£inuta in secreÅ£ia veziculelor seminale, este o importanta sursa de energie pentru spermatozoizi. Arterele provin din artera vezicala inferioara si artera rectala mijlocie. Venele merg la plexurile vertical si prostatic. Limfa este drenata spre nodurile limfatice iliace interne. PROSTATA 1. Generalitati spaÅ£iul pelvisubperitoneal, dedesubtul vezicii urinare, dezvoltata in jurul porÅ£iunii iniÅ£iale a uretrei. Numele ii vine de la grecescul „prostates”= care sta înainte. In adevăr, in cazul când organele pelviene se abordează anatomic sau chirurgical – pe cale perineala, primul organ care „sta înaintea celorlalte” este prostata. Culoarea prostatei este cenusie-rosiatica. Consistenta este elastica, dar ferma, uÅŸor de perceput prin tactul rectal. In stare normala, suprafaÅ£a ei este neteda, in anumite împrejurări patologice, prezintă porÅ£iuni indurate si neregularitati. Dimensiuni. Prostata este puÅ£in dezvoltata la naÅŸtere. Creste exploziv la pubertate si continua sa crească la adulÅ£i. La bătrâni prostata se poate atrofia, dar de cele mai multe ori se hipertrofiază si comprima uretra. Ea măsoară 3 cm in sens vertical, 4 cm in sens transversal si 2,5 cm in sens sagital. La adult are o greutate de 20-25 g. ConformaÅ£ie exterioara. La nou născut are forma sferica. La adult se compara de obicei cu o castana uÅŸor turtita antero-posterior, sau cu un con uÅŸor recurbat înainte. Prostatei i se descriu : - o fata anterioara; o fata posterioara; doua fete inferolaterale; o baza proiectata in sus; un vârf care priveÅŸte in jos; uneori prezintă o proeminenta transversala, care o împarte in doua zone. Forma clinica pe care medicul o gaseste prin tactul rectal, este cea a unui as de pica ale cărui extremitati superioare – coarnele – continua cu veziculele seminale, iar vârful cu uretra. Un sant median, uÅŸor de perceput, situat pe fata posterioara, marchează limita dintre cei doi lobi laterali ai prostatei. 2. Loja prostatica Prostata este situata sub vezica urinara, înapoia simfizei pubiene, înaintea ampulei rectale, deasupra diafragmei urogenitale si a muÅŸchilor ridicători anali. Cum aceÅŸti muÅŸchi separa pelvisul de perineu, rezulta ca prostata se gaseste profund in pelvis, in spaÅ£iul pelvisubperitoneal. Axul prostatei este oblic, orientat de sus in jos si dinapoi înainte, formând cu verticala un unghi de 20-25 grade. Prostata este conÅ£inuta intr-o loja, limitata de sase pereÅ£i : peretele anterior – format din oasele pelviene; peretele posterior – format din septul rectore si coprostatic Denovilliers; doi pereÅ£i laterali – constituiÅ£i din muÅŸchii ridicători anali tapetaÅ£i de fascia pelviana parietala; peretele inferior – constituit de diafragma urogenitala; peretele superior – format din ligamentele puboprostatice si fundul vezicii urinare. Loja comunica in sus si înainte prin fisurile dintre ligamentele puboprostatice, cu spaÅ£iul prevezical, iar in sus si înapoi cu spaÅ£iul retrovezical. Intre pereÅ£ii lojei si glanda se delimitează spaÅ£iul periprostatic. ÃŽngust, înapoia si pe pârtile laterale ale prostatei, acest spaÅ£iu este destul de larg înaintea glandei. El este umplut cu Å£esut conjunctiv lax, dependent de Å£esutul pelvisului peritoneal. In vecinătatea prostatei, Å£esutul conjunctiv se condensează in lame dispuse concentric in jurul ei formând capsula periprostatica. Aceasta se ingroasa mai mult pe pârtile laterale si fuzionează cu lamele sacrorectogenitopubiene. In Å£esutul conjunctiv periprostatic se găsesc numeroase vase sanguine – mai ales vene. Pe partile laterale, aceste vene sunt largi, bogat anastomozate si se împletesc intim cu lamele fasciei prostatice, din care este imposibil sa fie separate. Ele formează cele doua plexuri venoase vezicoprostatice. Din cauza abundentei acestor vene, enudarea glandei din capsula periprostatica este extrem de hemoragica. Fascia prostatei sau capsula periprostatica, nu trebuie confundata cu capsula proprie a glandei , care face parte din stoma conjunctivo-musculara. In spaÅ£iul periprostatic se pot dezvolta abcesele periprostatice. Cum loja prostatei comunica cu spatiile pre- si retrovezical, flegmoanele pot difuza in aceste spatii. Mijloace de fixare. Prostata este solid fixata prin perineu, care ii formează un important mijloc de susÅ£inere. Acestuia i se adaugă aderentele la organele învecinate – vezica si uretra – precum si la formaÅ£iunile fibroase înconjurătoare (in primul rând ligamentele puboprostatice). Cu toata fixitatea ei, prostata poate fi ridicata împreuna cu vezica prin introducerea in rect a balonului Petersen sau a degetului inmanusat, procedeu folosit curent in prostatectomia transvezicala. 3. Raporturile prostatei Raporturile prostatei sunt următoarele : fata anterioara – este verticala, convexa si priveÅŸte spre simfiza pubiana, de care este distanÅ£ata cu aproximativ 2cm. SpaÅ£iul dintre simfiza si prostata – limitat in sus de ligamentele si muÅŸchii puboprostatici, iar in jos de ligamentul transvers al perineului – este ocupat de Å£esut conjunctiv in care se gaseste plexul venos prostatic. Reamintim ca pe aceasta fata este acoperita de sfincterul uretrei (striat sau extern); fata posterioara – este înalta, orientata oblic dinapoi înainte. Am văzut ca prezintă un sant median, vertical, care o împarte in doi lobi laterali. Fata posterioara este mai larga in partea superioara, iar marginile laterale se rotunjesc pe măsura ce urca. In partea superioara, pe linia mediana, prezintă o incizura, iar vârful este ascuÅ£it. Aceste caracteristici au făcut ca fata posterioara sa fie asemănata cu un „as de pica”. Are următoarele raporturi importante : este acoperita parÅ£ial de sfincterul striat al uretrei; răspunde ampulei rectale; intre ampula rectala si prostata se gasesta o formaÅ£iune conjunctiva fibroasa, septul rectovezicoprostatic Denonviliers care permite cu usurinta separarea chirurgicala a celor doua organe. Raporturile posterioare ale prostatei cu rectul sunt importante pentru aplicaÅ£iile practice : dau posibilitatea explorării digitale (tuÅŸeu rectal), si al abordării chirurgicale a glandei; explica fenomenele rectale in prostatite si cele vezicoprostatice in rectite, hemoroizi; explica emisiunile de lichid la unii indivizi la trecerea bolului fecal. Fetele inferolaterale – sunt convexe si răspund muÅŸchilor ridicători anali, acoperiÅ£i de fascia lor. Intre ridicători si prostata se gaseste porÅ£iunea corespunzătoare a lamei sacrorectogenitopubiene. Lateral de ridicători se afla prelungirile anterioare ale foselor ischioanale. Acest raport explica posibilitatea deschiderii unui abces prostatic sau periprostatic in fosa ischioanala, după ce perforează muÅŸchiul ridicător. Tot aÅŸa se explica fenomenele vezicale in cazul flegmoanelor ischioanale. La unirea fetelor inferolaterale cu baza se gasesta hilul glandei, adică locul pe unde pătrund sau ies vasele ei. Baza – a fost comparata cu un acoperiÅŸ cu doi versanti, separaÅ£i printr-o uÅŸoara creasta transversala. Versantul anterior răspunde colului vezicii urinare, versantul posterior veziculelor seminale si ductelor deferente. Creasta transversala răspunde porÅ£iunii fundului vezicii situate imediat înapoia colului. Creasta este ridicata de lobul mijlociu al prostatei care e cel mai frecvent interesat in hipertrofia glandei. Separând prin disecÅ£ie prostata de organele suprajacente, cele trei zone apar foarte desluÅŸit. In zona anterioara se distinge orificiul intern al uretrei înconjurat de fibrele sfincterului vezicii. Zona mijlocie variază ca aspect. La copii si tineri e foarte redusa, la bătrâni ea se poate dezvolta foarte mult datorita hipertrofiei lobului mijlociu, care ridica trigonul vertical si mai ales buza posterioara a orificiului intern al uretrei. Uretra se deformează, orificiul e îngustat, iar micÅ£iunea devine anevoioasa. Zona posterioara este de fapt o depresiune transversala, prin care pătrund in glanda ductele ejaculatoare. Vârful sau „ciocul prostatei” se sprijină pe diafragma urogenitala, de care adera prin sfincterul uretrei. El se gaseste sub linia ce trece prin marginea inferioara a simfizei pubiene, la 2 cm de aceasta si la 3 cm de anus. 4. Structura prostatei formaÅ£iuni nu fac parte din prostata. Structura prostatei este predominent glandulara. Glandele prostatice formează parenchimul si sunt dispuse in mai multe grupe, separate in lobi. Pe lângă glande , mai găsim o stroma musculo-conjunctivo-elastica, in care predomina fibrele musculare netede, particularitate care constituie o caracteristica a organului. Prostata este o glanda de depozit, iar musculatura ei abundenta indeplineste rolul biologic de a evacua extrem de rapid secreÅ£ia in timpul ejaculării. Ontogenetic, funcÅ£ional si arhitectonic – glandele prostatice se grupează in patru lobi : doi lobi laterali, legaÅ£i printr-un istm, lobul mijlociu si lobul posterior. Lobii laterali – drept si stâng – formează cea mai mare parte a glandei. Ei se găsesc pe laturile si înapoia uretrei, dedesubtul unui plan oblic care trece prin ductele ejaculatoare. Pe linia mediana posterioara ei determina santul deschis la fata respectiva. Istmul prostatei – este o punte glandulara subÅ£ire, situata înaintea uretrei, care leagă cei doi lobi laterali. Poate conÅ£ine Å£esut glandular, dar cel mai deseori este format numai din stroma conjunctivo-musculara. Sunt cazuri rare când istmul lipseÅŸte. In aceste cazuri, uretra învelita in sfincterul vezicii se situează intr-un jgheab de pe fata anterioara a prostatei. Lobul mijlociu – formează partea postero-superioara a glandei. El ocupa partea de baza situata înapoia colului vezicii si se întinde in jos pana la planul ce trece prin ductele ejaculatoare. Acest plan e oblic descendent de sus in jos si dinapoi înainte. De remarcat ca ductele ejaculatoare nu străbat de fapt substanÅ£a glandulara, ci se insinuează intre grupul de glande laterale si cel mijlociu. Sunt autori care inteleg prin „istm” lobul mijlociu. Lobul posterior – nu este omologat in nomenclatura anatomica, dar este recunoscut de clinicieni datorita marii importante pe care o are in patologie. Ocupa partea periferica postero-inferioara, depărtata de uretra, dar învecinata cu rectul. Parenchimul – este format din doua tipuri de glande, care după mărimea si situaÅ£ia lor topografica sunt : glandele periuretrale – mici, mucoase, lipsite de canalicul sau cu un canalicul foarte scurt, sunt situate in Å£esutul din jurul uretrei. Se deschid prin mici orificii dispuse circular pe pereÅ£ii uretrei, deasupra colicului seminal. Aceste glande sunt subjacente sfincterului vezicii, care la separa de glandele propriu-zise. Glandele prostatice – sunt de tip tubulo-alveolar, lungi si puternic ramificate. Sunt in număr de 30-50, dar canalele lor excretoare se pot uni, astfel ca pana la urma rezulta 15-20-30 canalicule prostatice. Acestea se deschid prin niÅŸte orificii punctifirme, situate – cele mai multe – in sinusurile prostatice, care flanchează coliculul seminal. Glandele propriu-zise sunt situate in afara sfincterului vezicii. Sunt formate dintr-un canal excretor si dintr-un segment secretor. Acesta din urma are forma alveolara cu un epiteliu uni- sau bistratificat, in raport cu starea funcÅ£ionala. Aceste glande sunt atât formaÅ£iuni secretorii, cat si depozit al lichidului prostatic. Stroma fibro-musculara – caracteristic pentru structura prostatei, este prezenta unei importante componente de musculatura neteda – atât in structura capsulei si a septelor dependente de ea, cat si in cea a stromei interglandulare. SubstanÅ£a musculara constituie circa 1/3 din masa totala a glandei. La suprafaÅ£a, prostata poseda un strat e Å£esut conjunctiv dens, care conÅ£ine numeroase fibre elastice si un mare număr de celule musculare netede. Este capsula proprie, capsula de organ, care nu trebuie confundata cu capsula periprostatica (aceasta din urma provine din Å£esutul conjunctiv pelvisubperitoneal). De pe fata profunda a capsulei proprii se desprind septe sau travee despartitoare conjunctivo-musculo-elastice, care împart parenchimul glandular in lobuli. Un lobul corespunde unei glande prostatice propriu-zise. Septele se întâlnesc intr-un nucleu central, care este străbătut de ductele ejaculatoare si utriculul prostatic; uretra se gaseste înaintea lui. Stroma interglandulara e formata din puternice fascicule de celule musculare netede, intretesute cu fibre colagene si elastice. Fiziologia prostatei sau funcÅ£iile prostatei obÅ£inut prin exprimarea glandei prin masaj rectal. Lichidul prostatic este depozitat in glandele propriu-zise, mai ales in segmentul lor alveolar, si de aici este expulzat in timpul ejaculării printr-o contracÅ£ie puternica a substanÅ£ei musculare, căreia i se adaugă si acÅ£iunea muÅŸchilor perineali. Prostata ar avea rol genital. Extirparea ei, (cel puÅ£in la animale), le reduce capacitatea reproducătoare. După vârsta de 20-25 de ani in alveolele prostatice se constituie concreÅ£iuni formate din straturi concentrice, uneori calcifiate numite simpexioni sau corpi amilacei, care constituie aÅŸa – numitul „nisip prostatic”. Sunt formaÅ£i din proteine (cristale de sparmina) si numărul lor creste odată cu înaintarea in vârsta. Prostata este o glanda hormonodependenta fiind puternic influenÅ£ata de hormonii sexuali. Prezenta la naÅŸtere, ea se dezvolta „exploziv” la pubertate. In decursul vârstei adulte, lobii laterali sunt stimulaÅ£i de producÅ£ia de testosteron, pe când lobul mijlociu si glandele periuretrale stau sub influenta estrogenilor. Odată cu înaintarea in vârsta, in condiÅ£ii obiÅŸnuite, scade producerea de testosteron si prostata se atrofiază. Aceasta atrofie senila interesează întreg organul, atât componenta glandulara cat si cea musulo-conjunctiva. Daca odată cu diminuarea secreÅ£iei de testosteron se instalează o creÅŸtere a nivelului estrogenilor, se va produce „hipertrofia de prostata”. Aceasta intereseaza in special glandele periuretrale si lobul mijlociu. In schimb o creÅŸtere a concentraÅ£iei de testosteron produce cancerul de prostata, care cuprinde mai ales lobul posterior. De aici se desprinde aplicaÅ£ia practica a hormono-influentarii tumorilor prostatei: adenomul se trateaza cu testosteron, iar cancerul cu estrogeni si castrare VascularizaÅ£ia si inervaÅ£ia prostatei Arterele provin din vezicalele inferioare si rectalele mijlocii. Din acestea se desprind ramuri capsulare si trabeculare, ambele emit arteriole care se capilarizeaza in jurul glandelor. Venele provenite din aceasta reÅ£ea capilara urmează un traiect para-lel, insa invers arterelor. Ele se deschid in largul plex venos prostatic, care înconjoară glanda si se varsă înapoi in vena ruÅŸinoasa interna. Limfaticele se formează din plexuri perialveolare, ajung la un plex periprostatic si de aici la nodurile iliace externe, interne si sacrale. Nervii provin din plexul nervos prostatic, situat pe fetele posterioara si laterala ale glandei. Plexul nervos prostatic provine din plexul hipo-gastric inferior (plex mixt: simpatic si parasimpatic). Nervii merg de-a lungul vaselor si se termina prin fibre senzitive, secretorii si motoare. C. GLANDA BULBOURETRALA Glandele bulbouretrale sunt cunoscute si sub numele de glandele Cowper. Ele sunt in număr de doua : dreapta si stânga. Volumul lor este variabil putând ajunge uneori pana la diametrul de 1 cm. Au culoare albicioasa-albuie si o consistenta elastica. Glandele bulbouretrale sunt situate in unghiul dintre bulbul penisului si segmentul membranos al uretrei si sunt conÅ£inute in diafragma urogenitala. Raporturile glandelor bulbouretrale sunt următoarele : in jos, cu fascia inferioara a diafragmei urogenitale si cu bulbul penian; in sus cu fasciasuperioara a diafragmei urogenitale; înainte si medial cu segmentul membranos al uretrei. Glandele bulbouretrale sunt înglobate intre fibrele muÅŸchiului transvers profund al perineului, care la comprima in timpul ejaculării, determinând expulzia conÅ£inutului. Ductul exterior al glandei are lungimea de 3-4 cm. El se îndreaptă oblic înainte si înăuntru; străbate fascia inferioara a diafragmei urogenitale, apoi bulbul penian si se deschide in porÅ£iunea incipienta a uretrei spongioase. Structura. Glandele bulbouretrale sunt de tip acinos. Ele secreta un lichid clar, vâscos, asemănător cu cel prostatic, care ajunge in uretra in timpul ejaculării, unde se adaugă lichidului spermatic. Vase si nervi. Arterele sunt ramuri ale arterei ruÅŸinoase interne. Venele străbat muÅŸchiul transvers profund, se strâng in plexul venos prostatic. Limfa ajunge la nodurile iliace interne. Nervii sunt ramuri din nervul ruÅŸinos. Bulbouretrita (Cowperita) este o inflamaÅ£ie de obicei gonococica. InfecÅ£ia se propaga din uretra. Capitolul II. ADENOMUL DE PROSTATA 2.1. DEFINITIE Adenomul de prostata, cunoscut si sub numele de adenom periure-tral sau hipertrofic de prostata, este definit clasic ca o tumora benigna, dezvoltata din glandele periuretrale situate submucos, supramontanal, prespermatic si intrasfincterian (înăuntrul sfincterului neted). Din aceasta definiÅ£ie rezulta ca originea glandulara a tumorii nu este contestata, dar este acceptata in alt sens decât s-ar deduce din termenul de adenom de prostata. Aceasta idee a apărut după ce s-a observat ca după enuclearea adenomului pe cale transvezicala, prostata propriu-zisa persista, împreuna cu canalele ejaculatorii. Studii mai recente arata ca glandei prostatice i se pot recunoaÅŸte doua porÅ£iuni : craniata si caudala. Limita dintre acestea ar fi un plan care trece prin orificiile canalelor ejaculatorii. Prostata craniala provine din partea terminala a canalelor Wolff si Muller, cea caudala din sinusul urogenital. Având embriologic origini diferite, răspund diferenÅ£iat la stimuli hormonali si au patologie proprie. Prostata craniala răspunde prin hipertrofia la stimuli estrogeni si din aceasta porÅ£iune se va dezvolta adenomul de prostata. Prostata caudala este sub dependenta hormonala androgenica, se atrofiază sub estrogenoterapie si pe seama acesteia se dezvolta cancerul de prostata. In porÅ£iunea craniala predomina elementele fibromusculare, iar in cea caudala cele epiteliale. Prostata caudala, formata din doi lobi posterolaterali uniÅ£i printr-o comisura posterioara, iar anterior prin lobul intermediar, va forma o pâlnie cu axul in jos si indarat, in care este cuprinsa prostata craniala. Aceasta are forma de prisma, cu baza in sus si înconjura uretra supramontanala. Este formata din trei grupe glandulare, unele situate intrasfincterian, altele extrasfincteriene (formând lobul prespermatic) si a treia categorie situata in jurul canalelor ejaculatorii (lobul intermediar). ††††††㈠㈮‮䅐佔䕇䥎൅ Nu se cunoaÅŸte in mod precis cauza hipertrofiei porÅ£iunii craniale a prostatei. Au fost invocaÅ£i mai mulÅ£i factori : congestia venoasa pelvina; ateroscleroza; inflamaÅ£iile cronice ale prostatei; excesele sau absenta sexuala. In cazul aterosclerozei s-a crezut ca arterele prostatei caudale fiind afectate, procesul va avea ca urmare atrofia acesteia, in vreme ce prostata craniala, bine vascularizata, se va dezvolta mai amplu, ducând la hipertrofie. corelează apariÅ£ia adenomului de perturbările hormonale legate de vârsta. In acest sens se ÅŸtie ca evoluÅ£ia, dezvoltarea si secreÅ£ia prostatei, ca si a veziculelor seminale, sunt sub dependenta hormonala hipofizo-testiculara. Hipofiza (sub dependenta neuro-hipotalamica) secreta gonadotrofinele A si B . Gonadotrofina A, hormon foliculino-stimulant, are sub dependenta tubii seminiferi (celulele Sertoli) si determina hipertrofia prostatei craniale. Gonadotrofina B controlează dezvoltarea si activitatea celulelor Leydig, ce stimulează secreÅ£ia androgenica. InvoluÅ£ia testiculara legata de vârsta rupe echilibrul hormonal, lăsând sa predomine secreÅ£ia estrogenica, ceea ce va duce la hipertrofia prostatei craniale. Cu toate progresele si argumentele aduse in sprijinul patogeniei hormonale a adenomului, tratamentele endocrine încercate nu au dus la nici un rezultat terapeutic valabil 2.2.1.Modificari ale aparatului urinar legate de evoluÅ£ia adenomului Date fiind conexiunile strânse intre prostata craniala si uretra supramontanala, aceasta va fi cel mai mult influenÅ£ata de dezvoltarea adenomului, fiind alungita de la 2-3 cm la mai mult de 5 cm. Devierile laterale sunt legate de volumul inegal al lobilor adenomului; iar închiderea unghiului dintre uretra anterioara si posterioara, de creÅŸterea in inaltime a adenomului. De aici recomandarea de a utiliza pentru cateterizarea uretrei, la aceÅŸti bolnavi, sonde cudate (Thiemann sau Mercier, Couvelaire). Colul vezical nu mai este circular, ci ia aspectul unei fante anteroposterioare, cu o comisura anterioara ogivala. Pe buza posterioara se poate observa implantat lobul median, separat prin mici incizuri de lobii laterali. un mic opercul care sa obstrueze orificiul colului. In alte cazuri una sau ambele parÅ£i laterale ale colului pot sa bombeze mai mult sau mai puÅ£in in vezica. In funcÅ£ie de dezvoltarea adenomului, trigonul poate fi normal sau mai mult reliefat in vezica, modificând raportul dintre col, bara interuretrala si orificiile uretrale. Vezica suferă si ea modificări – mucoasa vezicala poate sa-si păstreze aspectul normal sau sa devină congestiva, când adenomul se complica cu cistita sau litiaza. Musculatura, in fata obstacolului realizat de adenom, se va hipertrofia progresiv. Hipertrofiei ii urmează alungirea si treptat se ajunge la decompensarea fibrelor musculare. In distensiile cronice, ale vezicii urinare cu decompensare, peretele vezical este atrofic, cu fibre alungite, ineficiente. Diverticulii vezicali sunt determinaÅ£i de hernierea mucoasei vezicale prin punctele slabe ale peretelui muscular. Sediul orificiilor uretrale poate fi modificat in funcÅ£ie de mărimea si evoluÅ£ia adenomului, astfel ele pot fi apropiate sau îndepărtate de col. edemul mucoasei trigonale, ca si al orificiilor uretrale. Poate sa devină un obstacol in progresiunea urinei. Hiperpresiunea vezicala in contextul distensiei, poate duce la forÅ£area orificiilor determinând refluxul vezico-uretral. 2.3. FIZIOPATOGENIE Prin importanta si evoluÅ£ia sa, adenomul constituie un obstacol in evacuarea urinii. Lobul median, congestia pelvina, edemul mucoasei si submucoasei, ca si scleroza Å£esutului conjunctiv din jurul colului accentuează si mai mult disectazia. Presiunea din vezica creste de la 20-40 cc apa la 50-100 cc apa. Pentru a învinge rezistenta, fibra musculara se hipertrofiază. Peretele vezical apare ingrosat, iar conturul festonat. Expresia cistoscopica a hipertrofiei musculare este aspectul de „celule si coloane”, iar clinic apar polakiuria, cu micÅ£iuni imperioase si întârzierea declansarii micÅ£iunii. PorÅ£iunea intramurala a ureterelor va fi comprimata, ceea ce duce la staza cu dilataÅ£ie suprajacenta. Cum obstacolul este acelaÅŸi sau se accentuează progresiv, fibra musculara se decompensează si conÅ£inutul vezical nu mai este evacuat in întregime. Apare reziduu vezical, deci retenÅ£ia cronica incompleta, polakiuria devine si diurna si se accentuează progresiv. Staza vezicala poate duce la forÅ£area orificiilor uretrale, determinând refluxul vezico-uretral. Insuficienta renala este consecinÅ£a stazei uretero-pielice, iar infecÅ£ia ii agravează evoluÅ£ia. 2.4. MANIFESTARI CLINICE Clinic, adenomul de prostata, evoluează in trei faze : faza de prostatism; faza de retenÅ£ie cronica fara distensie; faza de retenÅ£ie cronica incompleta cu distensie. faza de prostatism – se caracterizează prin manifestări premonitorii. In mod obiÅŸnuit suferinÅ£a clinica este legata de evoluÅ£ia unui adenom ce apare in jurul vârstei de 60 ani si mult mai rar, înainte de aceasta, cunoscându-se totuÅŸi cazuri operate in jurul vârstei de 40 ani. Polakiuria nocturna, in a doua jumătate a nopÅ£ii, disuria, diminuarea forÅ£ei jetului urinar, marchează debutul afecÅ£iunii. După predominanta si intensitatea unora din manifestările simptomatologice, se pot recunoaÅŸte trei forme clinice ; polakiuria moderata nocturna (1-2 micÅ£iuni) ce apare in a doua jumătate a nopÅ£ii, insotita de diminuarea forÅ£ei de proiecÅ£ie a jetului. Durata micÅ£iunii este mai prelungita. DimineaÅ£a, după trezire, apar doua micÅ£iuni apropiate, apoi, in cursul zilei, tulburările mictionale dispar. Acest aspect corespunde de obicei unui adenom mai ferm, de consistenta unei mingi de tenis; evoluÅ£ia clinica se caracterizează prin perioade de exacerbări ale polakiuriei nocturne (4-5 micÅ£iuni) de durata variabila, legate mai ales de excese alimentare, de ingestia de băuturi alcoolice, de păstrarea îndelungata a poziÅ£iei sezand, la suprimarea cărora totul intra in normal sau aproape normal. De cele mai multe ori la aceÅŸti bolnavi se gaseste un adenom de volum mare, edematos, moale; suferinÅ£a clinica este dominata de disurie. Controlul rectal arata, de cele mai multe ori, un adenom mic si deseori explorările evidentiaza un lob median. In faza de prostatism, pe lângă simptomele enunÅ£ate se mai pot observa : senzaÅ£ia de corp străin in rect, erecÅ£ii si poluÅ£ii nocturne. faza de retenÅ£ie cronica, incompleta, fara distensie, sau stadiul II – se caracterizează prin apariÅ£ia reziduului vezical care nu va depasi capacitatea normala a vezicii urinare. Clinic, pe lângă manifestările din prima faza, apare polakiuria diurna, iar ureea sanguina va începe sa crească ajungând la 1g/1.000. Din momentul apariÅ£iei stazei urinare, deci si a reziduului vezical, funcÅ£ia renala va fi afectata. In afara de manifestările urinare se pot observa : inapetenÅ£a, anemie, cefalee, ameÅ£eli acuze legate de gradul de insuficienta renala. Vezica urinara nu se palpează suprapubian, dar poate fi perceputa prin tact rectal bimanual. Cantitatea de urina restanta după micÅ£iune poate fi evaluata prin sondaj vezical sau poate fi pusa in evidenta prin cistografie urografica postmictionala. In faza de retenÅ£ie incompleta cu distensie – reziduul vezical depaseste 300 ml, putând ajunge capacitatea anatomica maxima a rezervorului. Pe lângă manifestările urinare, apar si cele de ordin general. Manifestări urinare – polakiuria si disuria se accentuează atât ziua cat si noaptea. Bolnavul poate deveni un fals incontinent datorita creÅŸterii reziduului vezical. Falsa incontinenta este datorata micÅ£iunii prin prea plin. Aceasta este mai întâi nocturna, apoi diurna. Nu apare la toÅ£i bolnavii din acest stadiu. La examenul regiunii hipogastrice se palpează globul vezical. Urina, daca nu este infectata, are aspect palid, datorita pierderii puterii de concentrare a rinichiului. Aceasta este explicaÅ£ia si a unui grad mai mult sau mai puÅ£in accentuat de poliurie. Manifestări de ordin general – sunt legate de gradul de insuficienta renala. Se pot observa paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare. Nu rareori se observa apatie, somnolenta (forma nervoasa) sau inapetenÅ£a, greata, limba uscata. Ureea sanguina poate fi cuprinsa intre 1-3/1.000 sau mai mult. In cursul evoluÅ£iei unui adenom de prostata sunt frecvent întâlnite manifestările cardio-vasculare. Ele pot fi sistematizate in ; cardiopatii ischemice, cu tulburări de ritm si de conducere, hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca. In afara de faptul ca orice cardiopatie mareste riscul chirurgical, sau este agravata de evoluÅ£ia adenomului, exista cazuri care se ameliorează după adenomectomie. 2.5. DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul pozitiv se bazează pe : Manifestările clinice – identificate la consultul urologic: senzaÅ£ia de greutate perineala sau rectala după poziÅ£ia sezanda prelungita; dureri sacrate sau sacroiliace, dureri la nivelul glandului; scurgeri uretrale după defecaÅ£ie; hemospermii; hematurii, mai ales cu caracter iniÅ£ial; polakiurie in a doua jumătate a nopÅ£ii si care evoluează in crize; incontinenta de urina; manifestări de insuficienta renala cronica; retenÅ£ie acuta de urina; TuÅŸeul rectal, întotdeauna bimanual, arata : formaÅ£iune tumorala, bine delimitata, fara sant median, de consistenta elastica, cu suprafaÅ£a neteda, nedureroasa, ce proemina pe peretele anterior al rectului; peretele rectal nu adera la formaÅ£iune; hÙ hÙ hÙ hÙ hÙ hÙ hÙ hÙ hÙ hÙ hÙ hÙ hÙ hÙ hÙ C Ëœ ¬ Ó ò à¡œÂá˜›í¥¨ä°‹ã”€è„ˆâ¨¾äŒá±Šä¼€ÑŠå„€ÑŠå°€è„ˆãˆ€C j  € È â # Q Ÿ Ñ Ó ÃŽ b Ä Æ È Ê ÃŒ ÃŽ 萎﵊葝﵊ऀ 萎﵊萏ٔ葝﵊葞ٔሀot avea dezvoltare inegala; exista situaÅ£ii când la tactul rectal nu se percepe adenomul, cu toate ca suferinÅ£a clinica este caracteristica si apare la „vârsta adenomului”. Uretrocistoscopia si mai ales cistografia urografica pot evidenÅ£ia existenta lobului median. DiferenÅ£ierea de o prostatita acuta este relativ uÅŸoara, date fiind antecedentele infecÅ£ioase, starea febrila, durerea si sensibilitatea glandei la tactul rectal. Mai dificila este problema diferenÅ£ierii unor noduli de adenomita de cei canceroÅŸi. Pentru noduli neoplazici ar pleda duritatea lemnoasa, evoluÅ£ia rapida si vârsta pacienÅ£ilor. Mai greu de afirmat este natura maligna a unor noduli mai profunzi, intralobulari. Incertitudinea si prudenta vor impune întotdeauna puncÅ£ia biopsica. Explorări paraclinice – un examen specific este determinarea PSA-ului (antigen specific prostatei) ale cărui valori creste in adenomul de prostata si in cancerul de prostata. Examene din sânge recomandate in adenomul de prostata : PAP = fosfataza acida specifica prostatei; PSA = antigen specific prostatei; valori normale : 0-3 nanograme intre 3-9 nanograme – cancer de prostata PAP si PSA – cresc in adenomul de prostata. Odată precizat diagnosticul de adenom de prostata, se impun unele explorări in vederea evaluării răsunetului obstacolului subvezical asupra aparatului urinar si a precizării existentei unei complicaÅ£ii. Date fiind vârsta la care evoluează adenomul si mai ales daca se pune problema indicaÅ£iei operatorii va trebui sa avem in vedere evaluarea cat mai exacta a unor afecÅ£iuni concomitenta. Electrocardiograma, testele de coagulare, probele hepatice si radiografia pulmonara vor permite un bilanÅ£ general sumar, pentru a evita unele surprize in evoluÅ£ia postoperatorie. In acelaÅŸi context se înscrie controlul funcÅ£iei renale prin determinarea ureei sanguine, creatininemiei, ionogramei si diurezei, date obligatorii înaintea efectuării urografiei. Urografia standard – fara compresiune, cistografia, cistouretrografia mictionala, vor permite aprecierea modificărilor uretro-pielo-renale legate de existenta adenomului. Modificările aparatului urinar superior sunt in mod normal simetrice, dat fiind obstacolul situat subvezical. Expresia lor poate merge de la simple ectazii ureterale inferioare, cuduri uretrale, ureterohidronefroze pana la mutism renal. Asimetria funcÅ£ionala si anatomica, eventual mutismul renal unilateral, pot fi produse de : un diverticul sau calcul inclavat intr-o celula din apropierea orificiului uretral, tumoare vezicala in sediul periorificial, neoplasm de prostata sau afecÅ£iuni uretero-pielo-renale preexistente sau concomitente cu evoluÅ£ia adenomului. La partea inferioara a cistografiei se poate observa imaginea adenomului evoluând spre cavitatea vezicala si acoperita de opacitatea acesteia. Marginea superioara a adenomului poate fi convexa sau lobii pot fi separaÅ£i de o mica scobitura (sant) marcând limitele lor. Lateral se observa cele doua uretere orizontale sau „in cârlig de undita”. Pe linia mediana sau pediculat pe unul din lobi, se poate observa imaginea lacunara data de lobul median, ceea ce poate pune problema diferenÅ£ierii de imaginea data de o tumora sau calcul vezical. Importanta acestor imagini va fi apreciata in funcÅ£ie de volumul si dezvoltarea adenomului spre vezica. De reÅ£inut ca in cazul unui adenom cu evoluÅ£ie joasa, deformările conturului inferior al vezicii sunt nesemnificative. Conturul vezical festonat este expresia vezicii de lupta. Diverticulii verticali apar ca imagini supraadăugate, dezvoltate mai mult spre partea inferioara a vezicii. Intensitatea scăzuta a opacitatii vezicale poate sa fie datorita diluării contrastului intr-o vezica in retenÅ£ie. Controlul radiologic al reziduului, scintigrafic sau prin echografie, este deosebit de util, dar nu se pot face afirmaÅ£ii asupra importantei acestuia. Imaginile cu peretele vezical subÅ£ire, semnifica o vezica in retenÅ£ie cu distensie cronica. Uretrocistografia retrograda, este justificata in contextul unor disurii la care examenul clinic si urografic nu au dus la identificarea unor cauze obiective. Uretrografia de profil – arata alungirea uretrei supramontanale, închiderea unghiului anterior si deformarea ei in „lama de sabie”, iar imaginea din fata evidentiaza eventualele devieri laterale prin dezvoltarea inegala a lobilor laterali. Orice explorare radiologica va fi precedata de o radiografie reno-abdominala fara substanÅ£a de contrast. explorarea permeabilitatii uretrale prin cateterism trebuie făcuta cu cea mai mare prudenta, datorita riscului unor leziuni traumatice si infecÅ£ioase. Uretroscopia – arata de asemenea alungirea uretrei posterioare, tendinÅ£a ca pereÅ£ii laterali sa bombeze spre lumenul uretral, precum si deformarea in foseta a peretelui posterior supramontanal. Cistoscopia – are indicaÅ£ii restrânse : hematurie de etiologie si origine incerta, piurie inexplicabila, simptomatologie de adenom fara ca examenul local sa explice suferinÅ£a clinica. Se pot evidenÅ£ia : prezenta de calculi, tumori vezicale, leziuni ce pot scăpa la examenul radiologic. Colul vezical nu mai apare circular si concav, ci este delimitat de o buza posterioara, convexa si de doua laterale ( tot convexe, spre lumenul uretral) ce se unesc anterior, iar in jos se întâlnesc cu extremitatile laterale ale celei inferioare dând aspectul „au rideau de fenetre”. Orificiile uretrale se vad odată cu buza posterioara a colului vezical (semn precoce de adenom de prostata). 2.6. COMPLICATII. EVOLUTIE EvoluÅ£ia unui adenom de prostata poate fi grevata de numeroase complicaÅ£ii : retenÅ£ia acuta de urina, hematuria, infecÅ£ia, calculoza, degenerarea maligna, insuficienta renala, diverticuloza vezicala. RetenÅ£ia de urina Poate surveni in oricare din fazele evolutive ale adenomului de prostata. Considerata de unii ca un incident, retenÅ£ia acuta poate fi urmata de serioase consecinÅ£e ca eclatarea vezicala si uremia acuta. Poate sa apară in mod brusc sau sa fie precedata de accentuarea disuriei. Excesele alimentare, a băuturilor alcoolice, umezeala, intemperiile, sunt factori care pot duce la retenÅ£ia acuta de urina. Bolnavul devine agitat, acuza dureri hipogastrice, tenesme vezicale si rectale. SenzaÅ£ia de micÅ£iune imperioasa accentuează si mai mult starea de neliniÅŸte a bolnavului. Uneori se pot elimina câteva picături de urina. Vezica ramane plina. Odată retenÅ£ia acuta apăruta, va impune unul din gesturile terapeutice in funcÅ£ie de existenta complicaÅ£iilor si a coexistentelor morbide : deblocarea farmacodinamica, puncÅ£ie suprapubiana, cistotomie suprapubiana. Alegerea fiecărui procedeu se va face in funcÅ£ie de locul unde este surprins bolnavul, de dotarea si de condiÅ£iile existente. Cum cel mai frecvent utilizat este cateterismul uretro-vezical va trebui sa avem in vedere posibilitatile evolutive ale unei retenÅ£ii acute de urina, după rezolvarea accidentului de retenÅ£ie : reluarea micÅ£iunilor, bolnavul reintrând in faza evolutiva in care era înainte de episodul acut; sa treacă eventual faza de prostatism in una din fazele cu retenÅ£ie cronica incompleta de urina; accidentele de retenÅ£ie acuta sa se repete tot mai frecvent; sa devină un bolnav cu retenÅ£ie cronica completa. RetenÅ£iile cronice incomplete de urina sunt considerate modalitati si faze evolutive ale adenomului. Hematuria In general, adenomul de prostata nu sângerează prea des, ceea ce impune prudenta in interpretarea originii acesteia. Hematuria de origine prostatica este de obicei iniÅ£iala, indolora, redusa cantitativ, dar poate fi si abundenta, cu caracter total. Ea provine din rupturile vasculare ale mucoasei care acoperă adenomul, sau poate sa apară după un cateterism evacuator. Hematuria cu caracter total trebuie considerata ca o complicaÅ£ie si necesita explorări cat mai complete (cistoscopie, urografie etc.) pentru a se preciza originea si natura ei. Prin abundenta sau retenÅ£ie acuta cu cheaguri, hematuria poate sa impună adenomectomia de urgenta. In cursul intervenÅ£iei se poate remarca importanta congestiei si ectaziei vasculare a mucoasei vezicale ce acoperă adenomul. InfecÅ£ia Se poate grefa in oricare segment al aparatului urogenital. InfecÅ£ia adenomului - adenomita – este un accident serios in cursul evoluÅ£iei adenomului. Poate îmbrăca aspectul unei infectii acute sau cronice. In cazul evoluÅ£iei acute, apar febra, frisoane, leucocitoza, bolnavul acuza dureri si senzaÅ£ie de greutate perineala cu iradiere spre gland, disuria se accentuează ducând rapid la retenÅ£ie de urina. La tuÅŸeul rectal se remarca sensibilitatea adenomului, care poate prezenta in unul din lobi ( mult mai rar in ambii lobi) o zona mai bombata, de consistenta mai ferma sau fluctuenta. EvoluÅ£ia formelor colectate poate fi spre închistare sau spre deschiderea in rect sau uretra. Uneori, in cursul adenomectomiei, se pot găsi abcese închistate in jurul sau in masa adenomului. EvoluÅ£ia spre cronicizare poate sa fie urmarea unui proces acut, insuficient tratat sau sa aibă o evoluÅ£ie torpida de la început. Adenomul devine dur si scleros, făcând dificila deosebirea dintre adenom si cancerul de prostata. Prostata in totalitate devine fixa si ferma. PuncÅ£ia biopsica este cea care precizează diagnosticul. In formele acute se impune antibioterapia masiva si eventual cistotomia, urmând ca adenomectomia sa se facă in al doilea timp . Cistita Cistita nu mai are frecventa de altădată, pe de o parte datorita precizării indicaÅ£iilor de tratament, iar pe de alta parte, datorita posibilitatilor actuale de combatere a infecÅ£iilor. Se cunosc trei forme clinice : forma uÅŸoara, intensa si grava. Germenii mai frecvent intalniti sunt : stafilococul, flora gram-negativa (Escherichia coli, Proteus) sau asocierile microbiene. Tratamentul infecÅ£iei trebuie sa fie precoce si intens. Adenomectomia se impune înainte de apariÅ£ia recidivelor. Formele grave pot impune, concomitent cu tratamentul medical si cistotomia temporara. Epididimita Epididimitele sunt mai frecvente. InfecÅ£ia se propaga pe cale canaliculara. Apare deseori la cei la care s-a practicat cateterism uretral dar poate apărea si spontan. EvoluÅ£ia spre abces nu este exclusa. Se impune tratament energic cu antibiotice pe cale generala sau locala. Drenajul colecÅ£iei, epididimectomia sau castraÅ£ia pot deveni necesare in anumite împrejurări. Pielonefrita Pielonefritele pot evolua acut, subacut si cronic. Tabloul clinic este al unei infecÅ£ii urinare care devine grava când afecÅ£iunea este bilaterala. In etiologia lor se notează : staza legata de obstacolul la nivelul joncÅ£iunii uretero-vezicale sau refluxul urinei infectate din vezica. Drenajul urinei vezicale este obligatoriu la cei cu retenÅ£ie cronica. Tratamentul cu antibiotice sau chimioterapice este cu atât mai eficace cu cat este instituit mai precoce. Diverticulii vezicali Sunt produÅŸi de hernierea mucoasei vezicale in cursul distensiei cronice. Pot fi unici sau multipli, de volum variat. Sediul lor se afla mai frecvent in jurul orificiilor uretrale, pe fetele laterale si mult mai rar in partea superioara a vezicii. MicÅ£iunea in doi timpi este manifestarea caracteristica, dar este dificil de pus in evidenta la aceÅŸti bolnavi. Diagnosticul de certitudine îl pun cistoscopia si mai ales cistografia retrograda din fata si profil. Tratamentul depinde de dimensiunea lor; pentru diverticulii mici, adenomectomia este suficienta; diverticulii mijlocii si mari putându-se opera in aceeaÅŸi sedinta cu adenomul. Litiaza vezicala Este mai puÅ£in frecventa ca in trecut. Staza si infecÅ£ia, stau la originea calculilor vezicali. MicÅ£iunile sunt dureroase si frecvente. Durerea iradiază mai frecvent in gland. MicÅ£iunea poate fi întrerupta când calculul obstruează colul si se poate relua la schimbarea poziÅ£iei. Diagnosticul se pune cu ajutorul cistoscopiei si al examenelor radiologice. Tratamentul consta in rezolvarea calculilor in aceeaÅŸi sedinta cu adenomul. IntervenÅ£ia in doi timpi nu-si mai are indicaÅ£ia decât in condiÅ£iile unor piurii severe sau la vârstnici cu tare organice. Insuficienta renala Este cea mai grava dintre complicaÅ£ii. Este fie consecinÅ£a distensiei cronice a aparatului urinar superior, prin retenÅ£ie cronica de urina, fie a compresiunii lente a ureterului terminal datorita evoluÅ£iei adenomului. InfecÅ£ia supraadăugata, agravând leziunile parenchimatoase, duce la insuficienta renala ireversibila. Importanta acestei insuficiente renale poate contraindica adenomectomia. Degenerarea maligna In condiÅ£iile actuale se considera ca adenomul de prostata nu degenerează si ca acesta este mai degrabă invadat secundar de către cancerul dezvoltat iniÅ£ial in prostata caudala. DiscuÅ£iile contradictorii asupra acestei teme pot fi sintetizate in trei aspecte (Proca, 1977) : procesul neoplazic se dezvolta ca Å£esut prostatic hipertrofiat; concomitenta celor doua afecÅ£iuni; degenerarea adenomului este excepÅ£ionala. Nodulii duri, percepuÅ£i pe suprafaÅ£a adenomului trebuie priviÅ£i cu multa circumspecÅ£ie. Dozajul fosfatazelor acide, anomaliile urografice si mai ales examenele histologice vor preciza natura lor. Prezenta acestor noduli constituie o indicaÅ£ie majora a adenomectomiei. La fel vor fi interpretate accentuarea disuriei, apariÅ£ia durerilor perineale si a hematuriei cu intensitate redusa la un pacient cu adenom. Prezenta sau depistarea de structuri histologice maligne pe piesele de adenomectomie ridica probleme terapeutice ulterioare. După Baccon-Gibod (1971) atitudinea trebuie sa tina seama de importanta invaziei : in cazul invaziei importante, bolnavii vor fi supuÅŸi estrogeno-terapiei, după criteriile tratamentului cancerului de prostata; in eventualitatea unor cancere de dimensiuni mici (cancere oculte), bolnavii vor fi dispensarizaÅ£i si numai in caz de evoluÅ£ie spre cancer evident se va trece la tratamentul hormonal adecvat. EvoluÅ£ia adenomului In cursul evoluÅ£iei unui adenom de prostata trebuie sa remarcam ca : nu exista paralelism intre volumul adenomului si tulburările clinice; din stadiul de tulburări premonitorii tabloul clinic nu evoluează in mod obligatoriu spre celelalte stadii; existenta unui reziduu constant de peste 100ml trebuie sa sugereze evoluÅ£ia a la longue spre insuficienta renala; retenÅ£ia acuta de urina poate sa apară in oricare din stadiile evolutive ale maladiei; complicaÅ£iile septice sunt mai grave la cei cu retenÅ£ie cronica. 2.7. TRATAMENTUL 2.7.1. Tratamentul medical Tratamentele medicale nu fac decât sa amelioreze unele tulburări funcÅ£ionale, in contextul unor puseuri congestive pelviene care exacerbează polakiuria si disuria fara sa influenÅ£eze evoluÅ£ia adenomului. Printre cele mai cunoscute sunt băile calde pelvine, urmate de microclisme cu Antipirina (1g Antipirina la 70g apa calda), supozitoare (după formula : Ihtiol 0,25 g, Papaverina 0,04 g excipient pentru un supozitor), aplicate seara, înainte de culcare. Se mai utilizează preparate ce conÅ£in extracte orhitice si prostatice desalbuminate (Prostamen, Prostagut), sau extracte din produse vegetale (Pygemin africanum) sub diverse denumiri (Tadenan, Harzol, Bazotou). In acelaÅŸi context se înscriu evitarea poziÅ£iei sezande prelungite, a frigului, a umezelii, a picanteriilor, a băuturilor alcoolice si a apelor minerale. Toate aceste procedee isi găsesc justificarea la bolnavii din faza de prostatism sau la cei cu reziduu sub 50 ml, cu urini clare si fara dilataÅ£ii ale aparatului urinar superior verificate urografic. 2.7.2. Tratamentele hormonale Tratamentele hormonale încercate nu si-au justificat utilizarea . Androgenoterapia determina hipertrofia prostatei si poate sa biciuiască unele cancere oculte, de aceea aplicarea lor este interzisa. Folosirea estrogenilor, chiar in doze mici, nu-si gaseste justificarea datorita tulburărilor secundare induse (sexuale, cardiace sau hepatice). Progestativele de sinteza (Depostal) nu au indreptatit speranÅ£ele. 2.7.3. Tratamentul chirurgical Cu toate ca cele mai bune rezultate se obÅ£in la pacienÅ£i rezistenÅ£i, cu urini clare si uretra permeabila, indicaÅ£iile operatorii sunt de cele mai multe ori puse in contextul unor complicaÅ£ii. Cea mai acceptata sistematizare a acestor indicaÅ£ii este următoarea (Mihon, 1971) : indicaÅ£ii de necesitate; indicaÅ£ii de protejare a aparatului urinar superior indicaÅ£ii relative. indicaÅ£ii de necesitate : retenÅ£iile acute de urina se repeta tot mai frecvent; retenÅ£iile cronice complete; hematuriile de origine prostatica ce antrenează retenÅ£ii de urina si se stăpânesc greu; adenomite; reziduu limpede peste 100 ml; reziduu vezical infectat (indiferent de volum); adenom cu noduli duri ce ridica suspiciunea degenerării maligne sau a coexistentei unui adenom cu cancerul de prostata. indicaÅ£iile de protejare a aparatului urinar superior : distensia cronica a vezicii urinare; vezica „forÅ£ata” cu celule multiple sau diverticuli vezicali asociaÅ£i unei disurii marcate; litiaza vezicala asociata; alterarea progresiva a probelor funcÅ£ionale renale; dilataÅ£ii ale aparatului urinar superior verificate urografic. indicaÅ£ii relative : importanta tulburărilor funcÅ£ionale sau exacerbarea acestora la abaterea de la regimul recomandat; persistenta suferinÅ£ei clinice cu tot tratamentul medical respectat de către pacient; polakiuria si micÅ£iunile imperioase ce împiedica o viata sociala normala; dorinÅ£a bolnavului. Se intelege ca indicaÅ£iile operatorii vor impune un bilanÅ£ general al stării de sănătate a bolnavului cu accentul pe aparatul cardiovascular, respirator, ficat, sistem nervos. IntervenÅ£ia chirurgicala in doi timpi, cu toate ca nu mai are frecventa de altădată, poate fi păstrata cu indicaÅ£ii restrânse cum ar fi vârsta înaintata, marii infectaÅ£i sau la cei cu distensie urinara. Cistotomiei definitive i se prefera astăzi sondele autostatice de tip Foley ce trebuie bine intretinute si schimbate periodic. Adenomectomia, intervenÅ£ie benigna s-a impus ca singura soluÅ£ie terapeutica eficace. Anestezia La stabilirea indicaÅ£iilor anesteziei, va trebui sa se aibă in vedere vasta, starea aparatului respirator si cardiovascular, precum si statusul nutriÅ£ional al bolnavilor. Indiferent de felul anesteziei (rahidiana, peridurala sau intubaÅ£ie orotraheala), va trebui ca bolnavul sa fie bine oxigenat in timpul intervenÅ£iei si sa se evite instabilitatile hemodinamice, greu suportate de către vârstnici. Caile de abord chirurgical Caile de abord sunt numeroase : transvezicala, retropubiana, perineala, transuretrala. PreferinÅ£ele pentru una sau alta din ele sunt legate de obisnuinta operatorului, tehnica aplicata si starea bolnavului. Calea transvezicala suprapubiana – prin incizia verticala sau transversala la tegument, este cea mai intrebuintata. După importanta inciziei vezicii, se descriu doua categorii de adenomectomii : - adenomectomia cu incizie vezicala minima; - adenomectomie cu vezica larg deschisa, in care operaÅ£ia si hemostaza se efectuează sub control vezical. Fiecare din aceste modalitati au numeroase variante, adaptate fiecărui caz in parte. Indiferent de importanta inciziei, unele recomandări trebuie respectate (Couvelaire, 1968) : enucleerea sa se efectueze intr-un bun plan de clinaj si sa fie completa; sa se evite traumatizarea orificiilor uretrale; secÅ£iunea uretrei sa se facă astfel încât sa fie respectat, pe cat posibil, veru montanum si, in orice caz, cat mai mult din uretra posterioara; loja prostatica restanta sa nu prezinte fragmente sau mici lambouri de capsula, sursa de infecÅ£ii sau calcifieri; hemostaza sa fie cat mai eficace. In procedeul Freyer incizia vezicii este minima. Pentru enucleerea adenomului se introduce indexul mâinii stângi in rect pentru a ridica prostata. Hemostaza se obÃ