Referat Influenta Aportului Sangvin Si A Fortei De Incarcare Asupra Procesului De Formare A Oaselor Si A Articulatiilor

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Influenta Aportului Sangvin Si A Fortei De Incarcare Asupra Procesului De Formare A Oaselor Si A Articulatiilor si de asemenea puteti face Download Referat influenta aportului sangvin si a fortei de incarcare asupra procesului de formare a oaselor si a articulatiilor

Citeste fragmente din Referat Influenta Aportului Sangvin Si A Fortei De Incarcare Asupra Procesului De Formare A Oaselor Si A Articulatiilor

4. Influenţa aportului sangvin şi a forţei de încărcare asupra procesului de formare a oaselor şi a articulaţiilor Munca noastră clinică şi experimentală a demonstrat influenţa aportului sangvin şi a forţei de încărcare asupra procesului de formare a oaselor şi a articulaţiilor. În mod specific, atât forma, cât şi masa osoasă sunt dependente de interacţiunea dintre încărcarea mecanică şi aportul sangvin. O creştere simultană a încărcării şi a aportului sangvin determină creşterea masei osoase. În situaţii în care aportul sangvin este adecvat, dar încărcarea este minimă, masa osoasă se reduce (osteoporoză de neutilizare). În mod identic, scăderea aportului sangvin cu păstrarea unei încărcări normale conduce la reducerea masei osoase. De exemplu, să luăm în considerare fibula. Acest os este mai subţire decât tibia, deşi este înconjurat de o masă voluminoasă de ţesuturi moi. Astfel, fibula beneficiază de un aport sangvin bun, deşi suportă o încărcare mai redusă decât tibia. Dacă, totuşi, fibula este transferată, în cazul unui defect tibial, diametrul său va creşte progresiv, până la cel al tibiei, de vreme ce încărcarea pe fragmentul transferat este egală cu cea a osului înlocuit. Astfel de modificări ale formei fibulei sunt ilustrate de evoluţia unei paciente de 16 ani cu un defect tibial diafizar subtotal (fig. 4.1). Prezenta o subţiere severă a porţiunii tibiale proximale şi o îngroşare a fibulei intacte, ca rezultat al supraîncărcării mecanice. În acest caz, strategia noastră terapeutică a fost aplicată fără o intervenţie chirurgicală. Prin tracţiune graduală, capul fibulei a fost tras inferior, sub capătul distal al fragmentului tibial superior. Purtarea unor greutăţi a stimulat fuzionarea oaselor şi a determinat fibula să crească în grosime, până ce a egalat tibia contralaterală. La un alt pacient cu defect tibial şi subţiere fibulară concomitentă (fig. 4.2), am eliminat defectul tibial prin osteosinteză bilocală tracţiune-compresie. Restaurarea integrităţii tibiale a diminuat încărcarea pe fibulă, iar aceasta a scăzut în dimensiuni. În acelaşi timp, tibia s-a îngroşat, ca rezultat al restabilirii încărcării aplicate. O pacientă de 21 de ani prezenta un defect tibial subtotal şi dislocare a ambelor capete ale fibulei, însoţite de o scurtare de 18 cm a membrului ca o consecinţă a unei osteomielite hematogene (fig. 4.3). Refacerea lungimii membrului şi a rezistenţei la încărcare a fost obţinută prin alungirea treimii medii a fibulei şi a fragmentului tibial distal. Apoi s-a realizat o osteotomie a fibulei la nivelul capătului inferior al fragmentului tibial proximal. Fragmentul fibular mijlociu a fost translatat medial în mod gradat, iar capul fibulei a fost împins inferior, către poziţia sa anatomică. Consolidarea dintre fragmentul fibular mijlociu şi epifiza tibială a fost urmată de îngroşarea jumătăţii proximale a fibulei şi de alungirea fragmentului tibial distal, sub acţiunea unei încărcări în ax longitudinal. Aplicarea variantelor acestui principiu ne-a oferit ocazia de a controla procesele de formare şi de reparare a ţesutului osos, într-un număr mare de deformări şi de afecţiuni ale sistemului locomotor. Înţelegerea principiului influenţei aportului sangvin şi a încărcării face posibilă modificarea formei şi elimină într-o manieră nechirurgicală deformările oaselor lungi, ale picioarelor şi ale coloanei vertebrale. În mod similar, coxarthrosis deformans poate fi tratată nechirurgical. Modificările non-chirurgicale ale formei osoase sunt obţinute prin utilizarea aparatului nostru pentru a crea o încărcare asimetrică asupra oaselor lungi sau asupra coloanei vertebrale, în direcţii longitudinale sau transversale. Spre exemplu, cifoscolioza experimentală a coloanei poate fi creată fără intervenţie directă asupra osului, prin crearea unei semi-ischemii la nivelul unei vertebre lombare adiacente. De asemenea, este posibilă modificarea formei unui os lung prin crearea unei încărcări de flexie în direcţie transversală, prin utilizarea unei baionete şi a unor cabluri arcuite (fig. 4.4). Când survine o astfel de modificare, există o reconstrucţie osoasă cu travee osoase orientate de-a lungul vectorului curb de stres. Pe faţa concavă a osului modificat, traveele capătă treptat o orientare transversală e axul longitudinal al osului, ca rezultat al forţelor de compresie. Astfel de modificări osoase sunt întâlnite în practica medicală, sub influenţa încărcărilor de îndoire. După cum am arătat mai sus, fibula se hipertrofiază, în cazul unui defect tibial (fig. 4.5). Partea medială a fibulei susţine o încărcare compresivă mare, în timp ce partea laterală a osului răspunde la vectorii de stres, ca o consecinţă a orientării în afara axului a fibulei, cu respectarea axului longitudinal al membrului. Ca un rezultat al acestei distribuţii inegale a încărcării, fibula este transformată într-o structură curbă. Influenţa aportului sangvin şi a încărcării pe os este de asemenea ilustrată de modificările de formă ale tibiei, când articulaţia şoldului este anchilozată în adducţie (fig. 4.6). În această situaţie, partea laterală a tibiei suferă o încărcare excesivă, în timp ce partea medială nu are încărcare. În prezenţa unui aport sangvin normal, tibia se curbează la nivelul condililor femurali, deveniţi modificaţi. O gravă deformare valg agenunchiului poate produce o modificare similară. Asimetria facială în torticolis-ul congenital este cauzată de încărcarea asimetrică asupra oaselor feţei. O altă ilustrare a aplicaţiilor clinice ale acestui principiu este dată de corectarea unei deformări tibiale angulare, concomitent cu o osteosinteză închisă cu compresie monolocală a unei pseudartroze a aceluiaşi os (fig. 4.7). Tibia proximală s-a modificat treptat, fără osteotomie. Informaţiile despre influenţa aportului sangvin şi a încărcării asupra procesului de formare a oaselor şi a articulaţiilor ne permite să construim aparate cu configuraţii funcţionale, care permit refacerea treptată a oaselor deformate, la copii şi la adulţi. Adeseori, efectul poate fi obţinut fără intervenţie chirurgicală sau în paralel cu o intervenţie minimă. În piciorul strâmb congenital, de exemplu, aplicarea de greutăţi duce la încărcarea părţii laterale a piciorului, în special pe osul cuboid. Partea medială a piciorului rămâne fără încărcare. În prezenţa unui aport sangvin normal, osteogeneza este deficitară pe partea medială a piciorului, în comparaţie cu partea laterală (care este stimulată de greutăţi). Ca rezultat, apare deformarea structurilor osoase ale piciorului. Un pacient de 7 ani cu picior strâmb congenital pe partea dreaptă prezenta concomitent şi o scurtare severă a membrului (fig. 4.8). Deficitul de creştere afectase nu numai piciorul, ci şi tibia, care era cu 4 cm mai scurtă. Deformarea a fost corectată şi piciorul a fost alungit cu 3 cm non-chirurgical, iar tibia a fost alungită cu 4 cm. Corectarea deformării a durat 100 de zile; după aceea, aparatul a fost modificat într-o configuraţie destinată tracţiunii longitudinale a piciorului, aceeaşi tracţiune fiind aplicată şi tibiei. Un mod similar de modificare osoasă a fost aplicat la corectarea unei deformări a piciorului unui pacient de 6 ani (fig. 4.9) Relaţia dintre cuboid şi cuneiform s-a normalizat, după corectarea non-chirurgicală cu aparatul nostru. În cele din urmă, un pacient de 5 ani cu picior strâmb congenital a fost corectat non-chirurgical, cu aparatul nostru (fig. 4.10). Radiografiile comparative anterioare şi ulterioare tratamentului au demonstrat normalizarea dimensiunilor oaselor tarsiene, cu elongarea concomitentă a primelor metatarsiene, ca rezultat al modificării non-chirurgicale. Acelaşi principiu se aplică şi deformărilor mai severe. O pacientă de 14 ani cu picior strâmb congenital bilateral a fost tratată cu succes în aceeaşi manieră (fig. 4.11). Studiile experimentale efectuate pe coloană vertebrală de câine au confirmat principiul (fig. 4.12). Încărcarea asimetrică asupra vertebrelor în direcţie transversală a generat apariţia unor forţe de compresie excesive pe faţa concavă a deformării şi a unor forţe de tracţiune pe partea concavă. În cele din urmă, câinele a dezvoltat o cifoscolioză din cauza încărcării asimetrice. Noi am aplicat principiul nostru şi în tratarea coxartrozei deformante. Se ştie că unul dintre motivele pentru care capul femural se deformează în coxartroză este alterarea aportului sangvin, de diverse etiologii. De exemplu, în necroza avasculară progresivă, deformarea apare datorită unui dezechilibru între încărcare şi aportul sangvin. Noi am dezvoltat o metodă de reconstrucţie articulară a femurului proximal, care permite preluarea încărcării pe articulaţia şoldului, prin crearea unui suport osos în regiunea subacetabulară a pelvisului (fig. 4.13). Principiul este ilustrat clinic de cazul unui pacient de 30 de ani, cu un istoric de 13 ani de osteonecroză a şoldului stâng şi osteoartroză deformantă (fig. 4.14). Când a venit la institutul nostru, pacientul mergea în cârje. În decurs de un an de la osteotomia de suport pelvic, pacientul a fost capabil să meargă fără suport extern, fără să şchiopăteze şi fără să acuze dureri. În mod similar, am tratat o pacientă pentru osteonecroză severă şi defect de cap femural (fig. 4.15). Spaţiul articular era îngustat şi neregulat. În unele regiuni, spaţiul articular nu mai era vizibil deloc. Pacienta mergea în cârje şi acuza dureri mari. La un an după încheierea tratamentului, forma sferică a capului femural fusese refăcută, iar articulaţia era lărgită şi congruentă. Pacienta nu mai suferea dureri la mers şi nu se mai ajuta de sprijin extern. Am utilizat un model de coloană vertebrală de câine pentru a studia influenţa aportului sangvin diminuat asupra osteogenezei. În acest caz, încărcarea naturală a fost păstrată. Aportul sangvin a fost diminuat prin creearea unei semi-ischemii la nivelul vertebrelor lombare, prin blocarea arterelor vertebrale de pe o parte (fig. 4.17). În primele câteva zile după intervenţie, necroza focală a măduvei osoase ne-a indicat localizarea arcadelor vertebrale ischemice. Măduva osoasă de partea ischemică era edemaţiată şi conţinea osteoblaşti, în timp ce, de partea neafectată, măduva îşi păstrase structura şi conţinutul normale. La 17 zile după intervenţie, corticala vertebrelor era sensibil subţiată în zonele afectate, fapt demonstrat printr-o resorbţie osteoclastică pronunţată. În a 139-a zi a experimentului, revascularizarea zonelor ischemice s-a însoţit osteogeneză şi de îngroşarea corticalei. Aportul sangvin şi încărcarea exercită o influenţă şi asupra cartilajelor de creştere. Atât presiunea excesivă cât şi presiuni mult prea diminuate pot întârzia creşterea în lungime a oaselor. Există o încărcare optimă care, aplicată pe cartilajele de creştere, asigură o rată maximă de creştere. Cercetările noastre clinice şi experimentale au confirmat că viteza de creştere osoasă depinde, într-o mare măsură, de presiunea exercitată în mod specific asupra cartilajelor de creştere.  5. Osteogeneză şi hematopoieză În datele prezentate în capitolele anterioare, am demonstrat că osteogeneza din timpul vindecării fracturilor depinde de gradul de prezervare a elementelor osteogene ale măduvei osoase şi de integritatea arterelor şi a ramurilor lor. Luând în considerare potenţialul osteo-formator al măduvei osoase, am considerat că merită să cercetăm relaţia dintre potenţialul osteo-formator al măduvei osoase şi activitatea sa hematopoietică. Osteogeneza activă este înlocuită de hematopoieză activă, în decursul normalizării funcţiei medulare osoase din timpul fazei de remodelare a neoformării osoase. În timpul celei de-a 2-a săptămâni de tracţiune aplicată asupra unei zone de corticotomie, celulele hematopoietice medulare au fost prezente în cavităţile regenerate, în mai multe linii celulare, inclusiv eritroblaşti în diverse stadii de dezvoltare (fig. 5.1) şi monoblaşti (fig. 5.2). Au mai fost prezente mielocite (fig. 5.3). Hematopoieza în osul regenerat continuă în stadiul de fixare şi în stadiul de remodelare regenerativă (fig. 5.4). Această relaţie strânsă între elementele celulare hematopoietice şi osteogenetice medulare sugerează o origine genetică comună a acestor populaţii celulare. Pentru a verifica această posibilitate, am realizat următorul experiment, pe două grupuri de iepuri. Mai întâi, am creat un defect de 5 mm în fibulele animalelor din ambele grupuri. În primul grup, defectul fibular a fost creat la 1 oră după evacuarea unei cantităţi de sânge egală cu 1% din masa corporală. În cel de-al doilea grup, defectul fibular a fost creat fără o flebotomie preoperatorie. Apoi au fost studiate procesele osteogenetice în ambele grupuri (fig. 5.5). În grupul experimental, defectul fibular a fost reparat mai rapid decât în grupul de control (fig. 5.6, 5.7). Mai exact, în grupul cu flebotomie preoperatorie, defectul fibular a fost reparat în a 21-a zi postoperator, iar în grupul de control, nu înainte de a 35-a zi. Testele radioimunologice au confirmat faptul că stimularea osteogenezei prin pierdere sangvină prealabilă a fost caracterizată de creşterea concentraţiei de AMPc, comparativ cu grupul de control (fig. 5.8). Cu cât concentraţia de AMPc a fost mai mare, cu atât mai rapidă a fost refacerea osoasă. Creşterea concentraţiei de AMPc a fost însoţită de activarea elementelor medulare osteogenetice şi hematopoietice. Studiile histologice ale elementelor medulare în timpul primelor 2 săptămâni ale experimentului a confirmat faptul că, în grupul experimental, creşterea celulelor stromale medulare a fost mai rapidă decât în grupul de control (fig. 5.9). În plus, aeastă creştere a numărului celulelor stromale a implicat atât linia celulară osteogenetică cât şi cea hematopoietică. Culturile celulare din celule obţinute în timpul studiului au demonstrat că activitatea de formare a coloniilor celulare a fost de 2,5 ori mai mare la grupul experimental, decât la grupul de control (fig. 5.10). Coloniile celulare din grupul experimental au fost mai compacte decât cele din grupul de control (fig. 5.11). Am remarcat un număr substanţial mai mare de celule din seria eritroidă, în grupul experimental (fig. 5.12). Aceste studii confirmă relaţia strânsă dintre osteogeneză şi hematopoieză, în timpul regenerării osoase.  6. Alungirea segmentară a membrului superior şi a membrului inferior Încă de la sfârşitul secolului trecut au fost propuse numeroase tehnici de alungire a membrelor, dar nici una dintre acestea nu a putut rezolva cu succes problemele complexe asociate cu alungirea segmentară a membrelor. Optimizarea condiţiilor biologice şi mecanice necesare pentru a asigura un rezultat bun necesită respectarea următoarelor condiţii: (1) traumă chirurgicală minimă, atât asupra ţesuturilor moi cât şi asupra osului; (2) prezervarea ţesuturilor osteoformatoare şi a irigaţiei acestora; (3) fixarea rigidă a fagmentelor osteotomizate; (4) rată şi ritm adecvate de tracţiune; (5) păstrarea funcţiei locomotorii a membrului, în timpul procesului de alungire. Dispozitivele de fixare externă cu cabluri transfixiante sau cu tije inserate în vecinătatea situs-ului de osteotomie pot genera traumatisme ale tegumentului şi ale ţesuturilor moi. Acestea au drept rezultat durere, vasospasm reflex şi osteogeneză întârziată. În plus, inserarea de tije cu diametru mare într-un os poate distruge măduva osoasă şi artera aferentă. Cercetările din ultimele 4 decenii de la Centrul Unional Kurgan pentru Traumatologie Restaurativă şi Ortopedie au confirmat importanţa factorilor menţionaţi mai sus. De asemenea, au fost descoperite câteva principii biologice care formează baza tehnicilor noastre pentru alungirea oaselor membrelor. Ţesuturile vii supuse unei tracţiuni continue devin metabolic active atât d.p.d.v. al biosintezei cât şi din cel al proliferării celulare, conform legii tensiunii de stres. Aplicarea corectă a acestui principiu, împreună cu tehnici chirurgicale ce limitează traumele tisulare şi osoase, ne-au permis dezvoltarea tehnicilor de alungire a tuturor segmentelor membrelor superioare şi inferioare, cu corectarea concomitentă a deformărilor preexistente, într-o procedură ce durează un timp limitat. Acest lucru ne permite creşterea taliei nanicilor şi a altor persoane ce doresc să devină mai înalte. Am realizat dispozitive de alungire automate, care alungesc membrele conform unui program prestabilit. În general, fiecare segment al unui membru este alungit la două nivele, folosind fie tehnica epifiziolizei cu tracţiune, fie metoda corticotomie/osteoclazie (fig. 6.1). Corticotomia se realizează prin secţionarea corticalei pe 2/3 în jurul osului (fig. 6.2); apoi, osteotomia este completată de osteoclazie, prin contra-rotaţia inelelor fixate pe fragmentele osoase, de oricare parte a zonei de corticotomie. Osteoclazia cu contra-rotaţie între inelele superior şi mijlociu trebuie urmată de stabilizarea celor două inele adiacente, cu tije de fixare; apoi, o corticotomie/osteoclazie se va face între inelele mijlociu şi inferior, într-o manieră identică. Alungirea membrelor la adulţi poate fi realizată non-chirurgical, după osteoclazia de flexie închisă sau după osteoclazia de torsiune (fig. 6.4), cu păstrarea arterei aferente şi a circulaţiei medulare (fig. 6.4). Alungirea simultană a două, trei sau mai multe segmente ale membrelor reduce substanţial durata tratamentului, cu un factor cuprins între 4 şi 8. Acelaşi principiu tensiunii de stres aplicat în ortopedie permite îngroşarea şi alungirea simultană a unui os (fig. 6.5). Un bont tibial după o amputaţie poate fi alungit şi chiar modificat, dacă se doreşte acest lucru, permiţând pacientului să renunţe la utilizarea protezei şi a încălţămintei ortopedice. Legea care guvernează relaţia dintre aportul sangvin şi forţa de încărcare ne permite să controlăm atât procesul reparator cât şi pe cel de formare, în timpul alungirii membrului şi a corectării deformărilor. Am dezvoltat tehnici chirurgicale în scopul de a modifica forţa de încărcare pe o articulaţie, concomitent cu alungirea unui membru, pentru a stimula procesele reparatorii şi de remodelare în ţesuturile intra-articulare. Aceste tehnici permit tratarea coxartrozei la pacienţi de orice vârstă, de la copii la bătrâni. 6.1 Tehnici non-chirurgicale de alungire a oaselor lungi 6.1.1 Copii: epifizioliza cu tracţiune Epifizioliza cu tracţiune poate fi realizată la un nivel (monolocal) sau la două nivele (bilocal) (fig. 6.6, 6.7). Tracţiunea monolocală este utilizată pentru alungiri mici, în timp ce tracţiunea bilocală este utilizată pentru alungiri mari. Încă din 1957, noi am utilizat epifizioliza cu tracţiune prin creşterea treptată a forţelor de tracţiune (cu un dispozitiv), după intervenţia chirurgicală. Separarea epifizară efectivă avea loc la 3-7 zile postoperator şi era însoţită de dureri severe. Acest lucru s-a dovedit a fi un impediment major. Din 1970, epifizioliza cu tracţiune s-a realizat pe masa de operaţii, pin creşterea rapidă a forţei de tracţiune prin epifiză, utilizând dispozitivul nostru. Pentru a preveni separarea rapidă a epifizei de metafiză, cu traumatizarea măduvei osoase, am început să utilizăm un cablu de limitare trecut prin epifiză, curbat către diafiză şi fixat de inelul de fixare (fig. 6.7). Înainte de separarea efectivă a epifizei, cablurile de limitare sunt slăbite treptat. După separare, cablul de limitare este fixat transversal de inelul de fixare de la nivelul său. Principiul epifiziolizei cu tracţiune monolocală este ilustrat de cazul unui pacient de 12 ani cu o scurtare de 5 cm a radiusului, după traumatizarea cartilajului de creştere distal (fig. 6.8). Alungirea radiusului s-a realizat prin tracţiune asupra cartilajului de creştere distal. Tracţiunea a fost aplicată la o rată de 1 mm pe zi, în patru etape echivalente. Un alt caz ce demonstrează acelaşi principiu este acela al unui băiat de 9 ani cu o scurtare de 6 cm a femurului drept, după o osteomielită hematogenă (fig. 6.9). Femurul a fost alungit cu 8 cm în decurs de 90 de zile, urmată de fixare neutră timp de 60 de zile. În mod similar, am aplicat principiul epifiziolizei cu tracţiune pentru a trata o fată de 11 ani cu o scurtare congenitală de 9 cm a membrului inferior stâng, asociată cu genu valgum şi cu simptome de compartiment anterior (fig. 6.10). În timpul tracţiunii, a survenit o subluxaţie tibială. Încercarea iniţială de a reduce subluxaţia, utilizând tije între femur şi tibie, nu a dat rezultat. A fost aplicat apoi un mecanism mobil pentru a reduce subluxaţia, cu o balama între femur şi tibie. Articulaţia genunchiului a fost ţinută în poziţie redusă timp de 3 luni, dar mişcările în articulaţie au fost încurajate. Alungirea femurală a durat 94 de zile, urmată de 60 de zile de fixare neutră. Tehnica epifiziolizei cu tracţiune pate fi aplicată pentru a corecta o deformare şi pentru a obţine o alungire în zona juxtaepifizară a osului. De exemplu, o fată de 12 ani cu o scurtare tibială de 3 cm şi o deformare varus (fig. 6.12). Deformarea a fost corectată prin epifizioliză cu tracţiune, după care a urmat tracţiunea longitudinală pentru egalizarea membrelor. Deformările de rotaţie în zona unui cartilaj de creştere pot fi eliminate prin rotaţia treptată, orară sau anti-orară, a inelelor de fixare, unul faţă de celălalt. Contra-rotaţia se obţine prin mutarea tijelor de legătură c unul sau două orificii, în direcţia dorită, o dată pe săptămână. O fată de 6 ani cu o scurtare de 3 cm a tibiei, asociată cu varus şi deformări de rotaţie a fost tratată cu epifizioliză cu tracţiune şi cu corectarea deformărilor de rotaţie prin rotirea în sens orar a inelului distal faţă de cel proximal, cu o rată de două orificii pe săptămână (fig. 6.13). Corectarea defectului de rotaţie a început după alungire şi corectarea varus-ului. Acelaşi principiu poate fi aplicat la corectarea unor deformări mai severe. De exemplu, o fată de 7 ani cu scurtare tibială şi varus şi cu o deformare de rotaţie, iar deformările erau situate în două locuri diferite ale osului (fig. 6.14). Componenta varus a fost corectată prin epifizioliză cu tracţiune angulară, în timp ce rotaţia internă a fost corectată cu un dispozitiv special ce permite rotirea treptată a inelului distal faţă de cel proximal. Tracţiunea epifizară şi corectarea deformării au precedat corectarea defectului de rotaţie. Pentru a scurta prioada de tratament, este posibilă utilizarea epifiziolizei bilocale simultan la cele două capete ale unui segment al unui membru (fig. 6.15). Un pacient de 14 ani cu o scurtare congenitală de 12 cm a membrului inferior drept, prezenta o scurtare femurală de 5 cm şi o scurtare tibială de 7 cm (fig. 6.16). Tibia a fost alungită prin tracţiune epifizară prin ambele cartilaje de creştere, iar fibula a fost alungită prin epifizioliză cu tracţiune proximală. Tracţiunea a durat 45 de zile, urmată de o fixare neutră de 50 de zile. Alungirea femurală s-a realizat ulterior, prin corticotomie. Alungirea femurală a durat 115 zile, urmată de fixare neutră de 59 de zile. Epifizioliza cu tracţiune poate fi aplicată nu numai în scopul alungirii oaselor intacte, ci şi pentru tratarea pseudartrozelor şi a defectelor scheletale - chiar dacă sunt însoţite de osteomielită cronică. Este posibilă nu doar restabilirea lungimii normale, ci şi eliminarea infecţiei prin tehnici percutane. Metodele de epifizioliză cu tracţiune pot fi utilizate pentru corectarea unui defect de poziţie al unei articulaţii anchilozate sau sudate, la copiii ale căror cartilaje de creştere sunt încă active. Acest fapt este ilustrat de cazul unui băiat de 14 ani cu anchiloză 90% a articulaţiei genunchiului, cu cartilaje de creştere active şi cu o scurtare de 3 cm (fig. 6.17). Dispozitivul utilizat includea balamale conectate la structura principală. Fixatorul era utilizat simultan pentru a corecta deformarea şi pentru a obţine alungirea membrului. 6.1.2 Adulţi: metafizioliza şi osteoclazia Pentru alungirea membrelor la adulţi, am utilizat două tehnici: metafizioliza şi osteoclazia închisă. Metafizioliza, pe care noi o mai numim şi osteoclazia cronică, reprezintă aplicarea unei tensiuni de stres pe o parte a metafizei unui os, având ca efect o distrugere osoasă parţială. Tensiunile generate de dispozitiv produc o restructurare treptată a metafizei osoase. Ca exemplu, metoda a fost utilizată pentru tratarea unui pacient de 19 ani cu o scurtare de 9 cm, produsă de boala Ollie (fig. 6.18). Atât metafizioliza de restructurare cât şi alungirea au fost realizate cu acelaşi dispozitiv. Osteoclazia acută reprezintă o fractură creată fie prin metode manuale (ca parte a procedurii de corticotomie/osteoclazie), fie prin tehnici de osteoclazie închisă, în care osul este fracturat cu ajutorul dispozitivului din fig. 6.19.  6.2 Alungirea oaselor lungi prin corticotomie/osteoclazie parţială 6.2.1 Alungirea humerusului Un exemplu tipic de alungire a humerusului prin corticotomie este oferit de cazul unui pacient de 15 ani cu o scurtare humerală de 12 cm, asociată cu o deformare varus (fig. 6.20). Reţineţi faptul că mobilitatea articulaţiei cotului a fost păstrată pe întreaga durată a procesului de alungire. 6.2.2 Alungirea femurului Cazul unui pacient de 27 de ani cu o deformare varus a colului femural şi o scurtare de 6 cm, asociată cu subluxaţia capului femural şi cu dureri în articulaţia coxo-femurală ilustrează tehnica reconstrucţiei femurale proximale, prin care femurul este translatat către marginea inferioară a cavităţii acetabulare, cu prevenirea migrării superioare ulterioare a capului femural (fig. 6.21). În acest fel, se obţine diminuarea încărcării pe suprafaţa articulară proximală femurală. Simultan, femurul a fost alungit în treimea sa distală. Acelaşi principiu este ilustrat de cazul unei paciente de 26 de ani. La vârsta de 13 ani a suferit o osteomielită hematogenă acută, tratată chirurgical prin drenarea abceselor, sechestrectomie şi rezecţia aripii iliace superioare, a capului şi a colului femural drept. Drept urmare, prezenta un defect de cap şi de col femural şi o scurtare a membrului de 7 cm (fig. 6.22). S-a realizat o osteotomie femurală în balama imediat inferior de trohanterul mare, urmată de angularea fragmentului proximal spre lateral şi translatarea medială a fragmentului distal, pentru a crea un suport pubian, în zona imediat subacetabulară. Fragmentele au fost fixate în această poziţie prin două suporturi arcuite. Apoi s-a efectuat o corticotomie în vederea alungirii şi a corectării deformării, în treimea inferioară a femurului. Fragmentul distal a fost stabilizat cu cabluri încrucişate peste articulaţia genunchiului şi fixate pe un inel care, la rândul lui, era legat la arcul inferior cu tije de tracţiune. Tracţiunea a fost aplicată cu o rată de câte 0,25 mm de patru ori pe zi, timp de 72 de zile, urmată de o perioadă de fixare pasivă de 106 zile. Rezultatele clinice au fost satisfăcătoare. La pacientele cu articulaţia coxo-femurală anchilozată în adducţie excesivă, spaţiul perineal poate fi lărgit şi scurtarea membrului corectată simultan, ca în cazul unei paciente de 28 de ani cu anchiloză coxo-femurală stângă şi scurtare de 7 cm (fig. 6.23). 6.2.3 Alungirea artrodezelor Cazul unei paciente de 31 de ani cu un defect de 16 cm al femurului proximal ilustrează acest principiu (fig. 6.24). Pacienta a suferit 8 intervenţii chirurgicale, începând cu vârsta de 15 ani, inclusiv intervenţii pentru luxaţie congenitală, urmate de artroplastii, atrodeză şi implantul unei endoproteze. După ce a venit în institutul nostru, alungirea femurului s-a realizat concomitent cu artrodeza compresivă între capătul proximal al femurului şi pelvis, în regiunea acetabulară. Pentru a lărgi spatiul perineal, femurul proximal a fost fixat în abducţie. Apoi s-a efectuat o osteotomie de alungire reconstructivă, la 8 cm de capătul proximal al femurului. Fragmentul distal a fost angulat medial. În acest fel, s-au obţinut 16 cm de alungire femurală, stabilizare şi lărgire perineală. O metodă alternativă de alungire a membrelor la adult poate fi adoptată în cazul în care o articulaţie a unui membru cu scurtare trebuie artrodezată. În această situaţie, după îndepărtarea cartilajelor de pe suprafeţele articulare, se aplică o presiune pe articulaţie timp de 7 zile, urmată de tracţiune. Ţesut osos nou se formează în spaţiul creat de tracţiune. De exemplu, luaţi în considerare tratamentul aplicat unei paciente de 21 de ani cu poliomielită, care a dezvoltat o contractură de flexie a genunchiului şi o scurtare de 7 cm, cu un membru inferior care nu îi putea susţine greutatea (fig. 6.25). Pe durata unei singure etape terapeutice, s-au obţinut artrodeza şi alungirea membrului, folosind tehnica descrisă mai sus. 6.3 Alungirea membrelor în acondroplazie Am menţionat mai sus faptul că alungirea poate fi obţinută prin corticotomie/osteoclazie la două nivele ale unuia sau mai multor segmente, simultan. Obiectivul intervenţiei chirurgicale - realizate printr-o incizie de 4-5 mm - este acela de a conserva măduva osoasă, artera aferentă şi ramurile sale, precum şi elementele osteogenetice din ţesuturile moi periosoase. Tehnica chirurgicală este combinată cu fixarea externă a fragmentelor osoase, pentru a asigura condiţiile necesare unei osteogeneze rapide. Datorită intervenţiei chirurgicale minime, este posibilă mobilizarea precoce a pacientului, în vederea conservării mobilităţii articulare. Ca un exemplu, noi am tratat un copil de 7 ani, care avea o talie de numai 97 cm (fig. 6.28). În prima etapă, ambele tibii au fost alungite prin corticotomie la două nivele. Tracţiunea a fost aplicată timp de 89 de zile, cu o rată de 1 mm pe zi, în patru etape egale. Fixarea pasivă ulterioară a durat 8 zile pentru tibia dreaptă şi 90 de zile pentru cea stângă. Fiecare tibie a fost alungită cu 18 cm. Un alt pacient, în vârstă de 24 de ani, avea o talie de numai 113 cm (fig. 6.29). În acest caz, tibiile au fost alungite cu 17 cm, femurele cu 7 cm, iar humerusurile cu 7 cm. Fiecare alungire s-a realizat în etape separate, la intervale de 6-7 luni. ă a ambelor femure. Cu toate acestea, uneori, utilizăm o tehnică de alungire încrucişată (fig. 6.30): tibia de pe o parte este alungită simultan cu femurul contralateral. De obicei, tibia este alungită la două nivele, iar femurul, la unul singur. Într-o a doua etapă, celelalte două segmente sunt alungite, egalizând nivelele genunchilor. 6.4 Alungirea tibială cu corectarea simultană a unei deformări adiacente complexe În mod frecvent, scurtările tibiale se asociază cu deformări complexe ale piciorului şi ale gleznei. Acest lucru este ilustrat de cazul unei paciente de 39 de ani cu o scurtare tibială de 5 cm, asociată cu absenţa oaselor mijlocii şi posterioare ale piciorului drept (fig. 6.32). Prima etapă a constat din alungirea tibială şi formarea piciorului, prin rotirea gradată a unei porţiuni desprinse din partea posterioară a tibiei distale. (Fragmentul tibial a creat ţesut osos de regenerare între el şi patul său iniţial.) Într-o a doua etapă, piciorul a fost alungit şi corectat printr-o osteotomie în V şi aplicarea dispozitivului.  7. Corectarea deformărilor oaselor tubulare lungi, cu alungire simultană a membrului Deformările oaselor tubulare lungi sunt adeseori asociate cu scurtarea membrului. Metodele tradiţionale de corectare a deformărilor severe sunt profund traumatizante şi departe de a fi perfecte, datorită faptului că aceste metode nu includ întinderea treptată a ţesuturilor moi scurtate, de pe partea concavă a deformării. Din acest motiv, la corectarea unor asemenea deformări, chirurgul trebuie să rezece un segment de os în formă de pană, pentru a evita tracţiunea excesivă asupra ţesuturilor moi, a vaselor sangvine şi a nervilor. În prezenţa unei scurtări iniţiale a unui membru, o astfel de rezecţie poate conduce la o inegalitate accentuată între cele două membre. Noi considerăm că rezecţia în pană în scopul corectării unei deformări este o abordare iraţională. În schimb, noi am pus la punct o strategie terapeutică în care deformarea este corectată prin modificarea angulării şi a malrotaţiei osului după corticotomie/osteoclazie, combinată cu o alungire lentă a ţesuturilor moi de partea concavă a osului deformat. În acest mod, atât deformarea, cât şi scurtarea iniţială a membrului pot fi corectate, fie simultan, fie secvenţial, ulterior unei proceduri chirurgicale simple. În plus, intervenţia chirurgicală este de obicei efectuată percutanat, diminuând trauma asupra osului şi asupra ţesuturilor moi. Particularităţile mecanice ale dispozitivului nostru face posibilă corectarea deformărilor la mai mult decât un singur nivel - sau la mai mult decât un singur segment - simultan. Deformări de până la 15° pot fi corectate manual, ulterior osteotomiei, prin translatarea corespunzătoare a fragmentelor osoase, după aplicarea dispozitivului în configuraţie adaptată planului de deformare. În cazurile cu deformări severe ale oaselor lungi, am utilizat tije de tracţiune prevăzute cu balamale şi cu alte articulaţii care să permită angularea reciprocă graduală sau rotaţia inelelor (împreună cu fragmentele osoase de care sunt fixate) în orice direcţie, după corticotomie. În cazul unei deformări de rotaţie, folosim articulaţii care permit rotirea inelelor în direcţii opuse unul faţă de celălalt (fig. 7.1). În cazul deformărilor angulare într-un singur plan, se utilizează o articulaţie cu balama uni-plan (fig. 7.2, 7.3). În cazul deformărilor în mai multe planuri, sunt utilizate articulaţii cu balamale dublu-plan (fig. 7.4). Pentru anumite tipuri de deformări, articulaţiile ataşate inelelor de fixare pot fi folosite în diferite combinaţii, dar axul articulaţiei cu balama trebuie să fie coaxial cu apexul deformării. Pentru a ilustra utilizarea corectă a articulaţiilor cu balama, următoarele principii biomecanice trebuie avute în vedere: Când axa de rotaţie a balamalei trece prin apexul deformării, se formează o porţiune de os în formă de pană, dacă linia de contact dintre fragmentele osoase trece prin centrul unghiului de deformare. Rata de alungire a membrului pe partea concavă a deformării depinde de diametrul fragmentelor osoase şi de unghiul deformării. Acest unghi poate fi calculat matematic. Se formează o porţiune de ţesut osos de formă triunghiulară, în pană (fig. 7.5). Când deformarea angulară este combinată cu o scurtare, axa de rotaţie pentru corecţie se găseşte pe proiecţia liniei centrale a deformării, la o anumită distanţă de apexul deformării. În timpul corectării deformării, segmentul de membru se alungeşte de ambele părţi, zona concavă alungindu-se mai mult decât cea convexă. Această situaţie poartă numele de pană de tracţiune (fig. 7.6). În cazul în care axa de rotaţie a corecţiei deformării trece printr-un punct situat de-a lungul liniei de centru a deformării, la o anume distanţă de apexul deformării, dar în interiorul liniei de contur osos, eliminarea deformării angulare poate fi obţinută prin ajustarea fragmentelor osoase atât pe partea convexă cât şi pe cea concavă a deformării (fig. 7.7). Un astfel de efect se poate întâlni doar în cazuri extreme de osteoporoză. În cazul în care sunt plasate sub un unghi şi prezintă, concomitent, şi o deplasare relativă unul faţă de celălalt, corectarea simultană a deformării şi a deplasării se va produce când centrul de rotaţie a fragmentelor se găseşte pe o axă situată pe o linie ce intersectează marginea osului, pe faţa convexă a deformării (fig. 7.8). Dacă angularea şi deplasarea sunt asociate cu scurtare, corectarea se va face în cazul în care punctul de rotaţie este mutat mai departe de punctul de intersecţie a feţelor convexe ale fragmentelor osoase (fig. 7.9). Experienţa noastră clinică îndelungată a arătat că corectarea deformărilor angulare cu un fixator circular extern în tensiune trebuie aplicată treptat, cu o tracdţiune aplicată asupra osului pe partea concavă a deformării, cu o rată de 0,8-1,2 mm pe zi, în patru etape egale. 7.1 Corectarea deformărilor membrului superior cu alungire simultană 7.1.1 Deformările humerusului O deformare angulară într-un singur plan a humerusului proximal poate fi corectată cu un dispozitiv în care balamalele sunt montate de-a lungul aceleiaşi axe (fig. 7.10). Un exemplu este cazul unei fete de 10 ani cu o deformare varus-antecurvatum pronunţată a membrului superior stâng, asociată cu o scurtare de 13 cm (fig. 7.11). Configuraţia demonstrează metoda de corectare a deformării, la un singur nivel. Este posibilă corectarea deformărilor proximale şi distale şi alungirea humerusului la două nivele, simultan (fig. 7.12). Principiul corticotomiei la două nivele şi alungirea este ilustrat d cazul unui băiat de 11 ani cu o deformare severă a humerusului şi o scurtare de 10 cm (fig. 7.13). 7.1.2 Deformările antebraţului Cazurile severe de mână strâmbă cu radius absent pot fi tratate cu tehnicile noastre. Principiul abordării chirurgicale este prezentat în fig. 7.16. De vreme ce carpul se articulează cu epifiza distală a ulnei, tehnica chirurgicală include o osteotomie curbă a ulnei distale în plan transversal, convex proximal. Osteotomia este urmată de rotaţia suprafeţei laterale a fragmentului distal pentru a intra în contact cu capătul distal al segmentului proximal. De vreme ce lungimea fragmentului ulnar distal este mai mare decât lăţimea sa, rotaţia fragmentului (cu tot cu mână) nu produce tensiuni excesive pe faţa radială a antebraţului. În acest fel, mâna poate fi redusă într-o singură procedură, fără tensionarea structurilor moi de pe faţa radială a antebraţului sau, dacă este necesar, de-a lungul axei longitudinale a osului. Această tehnică este ilustrată de cazul unui pacient de 15 ani cu mână strâmbă congenitală asociată cu deformarea ulnei şi scurtare de 14 cm a antebraţului (fig. 7.17). Mâna strâmbă a fost corectată prin tehnica descrisă mai sus, iar antebraţul a fost alungit 6 cm prin corticotomie în treimea medie a ulnei. Intraoperator, mâna strâmbă a fost corectată cu 30°, apoi corectarea a fost completată prin utilizarea dispozitivului. O a doua etapă a procedurii a inclus alungirea antebraţului, prin corticotomie ulnară proximală. Adducţia reziduală a mâinii a fost crectată prin compactotomie distală. Aceeaşi strategie poate fi aplicată în cazul mâinii strâmbe ulnare, ilustrat de tratarea unui băiat de 15 ani cu o scurtare de 7 cm a antebraţului, cauzată de o creştere inegală a oaselor antebraţului şi de un radius curbat (fig. 7.18). În acest caz, corectarea deformării antebraţului şi alungirea ambelor oase afost obţinută după o osteotomie radială la unirea treimii medii cu treimea distală şi o corticotomie ulnară la nivelul treimii proximale. Corticotomiile s-au efectuat simultan. 7.2 Corectarea deformărilor membrului inferior cu alungire simultană 7.2.1 Deformările femurului Strategia terapeutică în deformările varus ale capătului proximal al femurului este ilustrată în fig. 7.2. Tehnica este ilustrată de terapia aplicată unui pacient de 19 ani cu coxa vara şi o scurtare severă a colului femural (fig. 7.21). Prezenta semn Trendelenburg pozitiv. Tratamentul a constat din osteotomie valgus a capătului proximal al femurului şi alungire simultană. La sfârşitul tratamentului, lungimea femurului fusese restabilită, iar semnul Trendelenburg eliminat. Dispozitivul poate fi folosit şi la corectarea deformărilor varus ale treimii mijlocii a femurului. Fig. 7.22 demonstrează metoda de corecţie. Axa balamalei este localizată în apexul deformării. Am utilizat această metodă pentru a trata o pacientă de 37 de ani cu o scurtare de 5 cm, după o sudare defectuoasă în varus a unei fracturi (fig. 7.23). Deformarea a fost corectată, iar membrul a fost alungit printr-o compactotomie la apexul deformării, utilizând dispozitivul cu balamale la apexul deformării. Următorul caz implică o deformare angulară la joncţiunea treimii medii cu treimea distală a femurului şi cu alungire simultană, la un băiat de 14 ani (fig. 7.24). Corectarea deformării angulare a fost realizată cu articulaţii mobile, conectare la o tijă şi la inelele de fixare. Inelele de fixare erau ataşate de femur cu câte un singur cablu fiecare. Deformarea a fost corectată după compactotomie parţială a apexului deformării. Dispozitivul poate fi utilizat pentru corectarea deformărilor femurale distale (fig. 7.25). Axa balamalei este localizată pe faţa medială a femurului distal. Balamaua laterală funcţionează ca un mecanism de împingere. Principiul este ilustrat de cazul unei fete de 7 ani cu valgus recurvatum femural, corectat prin epifizioliză cu tracţiune închisă aupra cartilajului de creştere distal (fig. 7.26). 7.2.2 Defecte condiliene femurale Scurtarea şi deformarea apar în cazul unui defect condilian femural. Strategiile de corectare sunt ilustrate în fig. 7.27. Dispozitivul se întinde peste articulaţia genunchiului, deoarece fragmentul distal este foarte mic. De asemenea, un cablu oblic este inserat dinspre lateral în capătul distal al fragmentului proximal, pentru a împiedica diafiza femurală să alunece lateral, în timpul corectării deformării. O ilustrare clinică este cazul unui băiat de 12 ani cu o deformare valgus a genunchiului stâng, asociată cu o scurtare de 6 cm (fig. 7.28). Osteomielita hematogenă îi distrusese cartilajul de creştere proximal. După aplicarea dispozitivului, fragmentul femural distal a fost rotit treptat în jurul axei balamalei, până la corectare. Radiografiile de urmările au demonstrat formarea unui condil femural lateral rotunjit. 7.2.3 Deformările gambei Deformările angulare ale tibiei proximale pot fi corectate prin aplicarea unui dispozitiv ca în fig. 7.29. Corticotomia se efectuează sub tuberculul tibial. Un caz tipic este cel al unui băiat de 14 ani cu o deformare varus a tibiei proximale, produsă de boala Blount. Prezenta o scurtare de 5 cm pe partea medială şi de 2 cm pe partea laterală. S-a efectuat o compactotomie a tibiei superioare, simultan cu tracţiunea asupra tibiei, utilizând dispozitivul ilustrat. În cazul unor deformări severe, dispozitivul poate fi asamblat cu o balama conectată la un mâner, pentru a mări avantajul mecanic al dispozitivului (fig. 7.31). Principiul este demonstrat de abordarea terapeutică a unei paciende de 15 ani cu o deformare varus severă şi cu o scurtare de 2,5 cm pe faţa medială, asociată cu o încurbare moderată (fig. 7.32). În cazul deformărilor severe, un avantaj mecanic suplimentar poate fi obţinut prin adăugarea unei articulaţii cu balama care permite rotirea treptată aunui inel de fixare faţă de celălalt, corectând astfel angularea fragmentelor osoase (fig. 7.33). O dată ce angularea a fost corectată, balamalele pot fi înlocuite cu tije obişnuite. 7.3 Deformările oaselor lungi în două sau mai multe segmente ale membrelor 7.3.1 Două segmente Corectarea deformărilor oaselor lungi în mai mult de un segment se poate realiza fie succesiv, fie concomitent, ţinând cont de vârsta pacientului, de starea sănătăţii, de starea psihologică şi de alţi factori. Principiul este ilustrat de cazul unei paciente de 13 ani (fig. 7.34) a cărei deformare a fost corectată utilizând dispozitivul asamblat ca în figură. 7.3.2 Patru segmente Există multe cazuri în care toate cele patru segmente ale membrelor inferioare sunt afectate de deformări. De exemplu, o pacientă de 16 ani a suferit corectarea simultană a ambelor femure şi a deformării gambei stângi prin compactotomie femurală la un nivel şi a gambei la două nivele (fig. 7.35). Opt luni mai târziu, deformarea membrului opus a fost corectată într-o manieră asemănătoare, cu alungire simultană. Este posibilă corectarea simultană a tuturor celor patru segmente, ca în cazul unei paciente de 23 de ani cu deformări severe (fig. 7.36).  8. Tratamentul fracturilor Consideraţii teoretice, studii experimentale şi aplicaţii clinice ale dispozitivului Istoria osteosintezei sugerează că, timp de mulţi ani, metodele utilizate la tratarea fracturilor nu au oferit mediul mecanic şi biologic optim pentru sudarea osoasă. Cercetările noastre au demonstrat că tehnicile uzuale de osteosinteză nu utilizează în întregime capacitatea osului şi a ţesuturilor moi de a îmbunătăţi rezultatul şi de a scurta durata tratamentului. Metoda noastră de osteosinteză transosoasă, combinată cu aplicarea fixatorului nostru extern, îndeplineşte condiţiile necesare unui rezultat optim. Fracturile diferă prin localizare, gradul de lezare osoasă şi tisulară, dimensiunile şi aspectul fragmentelor osoase, intervalul dintre traumatism şi aplicarea tratamentului şi alţi factori. O asemenea diversitate cere un dispozitiv uşor adaptabil la caracteristicile oricărui caz particular, permiţând individualizarea tratamentului. Sunt disponibile mai multe fixatoare externe, dar nici unul dintre ele nu îndeplineşte toate condiţiile necesare vindecării optime a unei fracturi. Dispozitivul nostru de osteosintezăă transosoasă se distinge prin structura sa rigidă, dar dinamică. O caracteristică importantă este faptul că, dintr-un număr redus de piese, poate fi asamblat un număr mare de grupuri funcţionale, suporţi şi unităţi de tracţiune. În plus, fragmentele osoase pot fi deplasate în orice direcţie, rigiditatea fixării poate fi modificată şi se poate trata percutan, practic, orice fractură de os lung. Stabilitatea aparatului nostru permite utilizarea şi încărcarea precoce a membrului afectat - fapt ce stimulează aportul sangvin osos şi osteogeneza reparatorie şi scurtează perioada de consolidare şi de remodelare. Metoda noastră de osteosinteză transosoasă este, esenţialmente, non-traumatică; astfel, condiţiile biologice necesare vindecării fracturii - artere aferente, periost, endoost şi măduvă osoasă - sunt conservate. Operaţiile cu tije intramedulare sau cu fixatoare pentru osteosinteza transosoasă care utilizează agrafe cu diametru mare inhibă osteogeneza, afectând circulaţia osoasă. În plus, numeroase astfel de dispozitive nici nu oferă fixarea stabilă necesară consolidării. 8.1 Studii experimentale de stabilitate a fixării Principiile menţionate mai sus au fost demonstrate de studiile noastre experimentale şi de vasta noastră experienţă clinică. 8.1.1 Metode Un grup de câini a fost împărţit în trei subgrupuri, pentru a evalua semnificaţia fxării stabile a fragmentelor osoase după osteotomie. La toate animalele s-a efectuat o osteotomie tibială, cu un ferăstrău Gigli. În primul subgrup, fixarea stabilă a fragmentelor osoase s-a realizat prin introducerea a două perechi de cabluri încrucişate în fiecare fragment osos. Apoi, aceste cabluri a fost ataşate în tensiune la inelele dispozitivului, conectate între ele prin tije (fig. 8.1). În al doilea subgrup, fixarea s-a realizat cu câte o pereche de cabluri în fiecare fragment osos, fixate în tensiune la inelele conectate între ele prin tije. În al treilea subgrup, o pereche de cabluri încrucişate au fost inserate în fiecare fragment osos, dar aceste cabluri nu au fost tensionate înaintea ataşării la inele. În cadrul acestui grup a existat o mobilitate considerabilă între cele două fragmente osoase. 8.1.2 Rezultate Când fixarea oaselor a fost stabilă (grupul 1), în a 5-a zi a experimentului s-a remarcat apariţia ţesutului de legătură cu activitate osteogenică în regiunea centrală a canalului medular, unind cele două fragmente