Referat Metadona Tradus

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Metadona Tradus si de asemenea puteti face Download Referat Metadona tradus

Citeste fragmente din Referat Metadona Tradus

Decese metadonã; analizã toxicologicã C.M. Milroy, A.R.W. Forrest Oct., 1999 Rezumat Scop: Efectuarea unei analize toxicologice a deceselor ce implicã metadona si determinarea concentratiei letale de metadonã în astfel de decese. Metodã: Decese în care metadona a fost mentionatã si identificatã precum cauzã a mortii. Decesele au fost divizate astfel: decese asociate numai cu metadona si decese în care cauza mortii a fost asocierea metadonei cu alte medicamente. Rezultatele toxicologice în aceste decese au fost analizate si comparate cu date publicate anterior. Rezultate: Au fost analizate 112 cazuri. În 55 cazuri metadona a fost identificatã ca fiind singura cauzã a mortii. Dintre victime, 50 au fost adulti cu interval de vârstã 17-51 ani (medie 23), 5 victime au fost sub 14 ani. Concentratia medie a metadonei în decesele la adulti a fost 584 (g/l (medie 425; interval 84-2700). În 56 de cazuri, în intervalul de vârstã 15-49 ani (medie 28) decesul s-a datorat combinatiei metadonei cu alte medicamente. La aceste decese concentratia medie a metadonei a fost 576 (g/l (medie 294; interval 49-2440). În 26 de cazuri au fost efectuate recoltãri din multiple zone. Aceasta aratã cã poate fi o discrepantã de 100% între concentratiile de metadonã si alte medicamente, în probele colectate din diferite zone ale aceluiasi corp. Concluzii: Existã o legãturã între concentratia terapeuticã a metadonei si concentratiile letale de metadonã. Introducere Metadona este medicamentul standard folosit ca tratament de întretinere în dependenta la opiacee încã din timpul muncii de pionerat a lui Vincent Dole si Marie Nyswander din 1960. Metadona este folositã deoarece studiile au arãtat cã reduce consumul ilicit de opiacee si criminalitatea asociatã. Programele de întretinere cu metadonã reduc deasemenea riscul infectãrii cu virusul HIV si problemele de îngrijire medicalã si sociale ce derivã din aceastã patologie. Aceste programe permit numerosilor pacienti sã mentinã o activitate socialã normalã. În UK, desi tratamentul dependentei de opiacee s-a bazat în principal pe heroinã (diamorphine), cocainã si metadonã injectabilã, metadona oralã a devenit medicamentul standard, desi sunt folosite si alte medicamente ca dihidrocodeina, buprenorfina, lofexidina, naltrexona, heroina, metadona injectabilã. În UK dependentii de opiacee sunt estimati la circa 150.000, adicã 1:380 din populatie. În Europa rata de dependentã este 1:400, cu o estimare a dependentilor la circa 1.000.000. În U.S.A. rata de dependentã este de 1:250. Metadona este diphenylpropylamine sinteticã si este similarã ca structurã cu acetylmethadol si propoxyphene. Desi este chimic diferitã de morfinã, are actiuni clinice si efecte analgezice similare. Este bine absorbitã din tractul intestinal , iar la 30 minute de la ingestia unei doze terapeutice cantitãti mãsurabile sunt prezente în plasmã. Concentratiile plasmatice maxime dupã o dozã terapeuticã apar la 2-4 ore. Timpul de înjumãtãtire este între 10-18 ore, pânã la 25 ore sau chiar mai mult. Efectele clinice pot dura pânã la 72 ore la unii subiecti dupã o singurã dozã oralã. Datoritã timpului lung de înjumãtãtire metadona poate fi prescrisã în dozã unicã zilnicã. Metadona nu produce euforia instantanee a heroinei. Metadona este disponibilã în UK sub diferite forme: forma injectabilã 10 mg/ml, fiole ce contin 1 ml (10 mg), 2 ml (20 mg), 3,5 ml (35 mg) si 5 ml (50 mg); tabletã 5 mg; lichid oral 1 mg/ml; concentrat oral 10 mg/l si 20mg/l. În dependenta de opiacee doza de start este 10-20 mg/zi, la pacientii experimentati 40-100 mg/zi, maxim 180 mg/zi. Concentratiile plasmatice de 150-200 (g/l sunt suficiente sã controleze sevrajul, iar concentratiile în tratamentul de întretinere trebuie sã fie peste 400 (g/l. Studiile lui Segal si Catherman: concentratiile fatale postmortem au fost 220-3040 (g/l (medie 1371), 200-4500 (g/l (medie 800), 320-2980 (g/l (medie 1100) pentru decesele dupã administrare intravenoasã si 100-2600 (g/l (medie 393) dupã administrare oralã. S-au gãsit concentratii între 200-400 (g/l la 8 pacienti în tratament de întretinere. Worm si colaboratorii au examinat o serie de decese prin metadonã, divizând decesele în cele asociate cu consumul de alcool 50 mg/100 ml si cele neasociate cu acesta. La 59 decese neasociate cu consumul de alcool concentratia metadonei a variat între 60-3090 (g/l (median 280, medie 430). La 8 decese asociate cu consumul de alcool, intervalul a fost 90-650 (g/l (median 150, medie 250). Deasemenea au comparat 11 decese la pacientii în tratament de întretinere si 11 decese la pacienti fãrã tratament de întretinere. Concentratia sanguinã a metadonei pentru cei aflati în tratament a fost 30-1240 (g/l (median 430, medie 470), iar la cei fãrã tratament 30-990 (g/l (median 220, medie 270). Au studiat si concentratiile de metadonã la dependentii supravietuitori. La 62 pacienti fãrã consum de alcool concomitent concentratiile de metadonã au fost 30-560 (g/l (median 110; medie 140). La 35 pacienti cu consum concomitent de alcool concentratiile au fost 30-900 (g/l (median 90; medie 150). Studiile lui Loimer si Schmid pe 104 dependenti în viatã au demonstrat concentratii plasmatice ale metadonei între 20-1308 (g/l (medie 451,4; SD 306,6) dupã o dozã oralã medie (SD) de 83,3 mg. Aceste studii indicã o suprapunere între concentratiile terapeutice si unele raportate în decesele prin metadonã. Materiale si metodã Au fost studiate decesele suspecte, decesele la care s-a fãcut solicitarea de studiu din partea serviciilor legale sau altor agentii, decesele la care s-a mentionat drept cauzã a mortii metadona între 1991-1999. În toate cazurile cu exceptia a 2 au fost efectuate analize toxicologice de cãtre Sectiunea de Toxicologie a Departamentului de Chimie Clinicã a Spitalului Royal Hallamshire, Sheffield. În cazul fiecãrui deces a fost efectuatã o examinare completã post mortem toxicologicã si histologicã. Au fost trimise pentru analizã toxicologicã sãnge venos periferic, urinã, continut stomacal. În douã cazuri a fost disponibil doar lichid pleural. În 26 de cazuri au fost prelevate probe din zone multiple. Rezultate Au fost identificate în total 111 cazuri. Din aceste decese, 5 au fost sub 14 ani. Tabelul redã rezultatele toxicologice la copii decedati. Aceste rezultate au fost excluse din analiza rezultatelor la adulti. Dintre decesele adultilor a fost doveditã intentia de suicid în douã cazuri. La 3 cazuri decesul a survenit la persoane aflate în custodie legalã. Alte 2 persoane erau în detentie. Alt caz a obtinut metadona ilegal, dar poseda si metadonã prescrisã. O persoanã a fost arestatã pentru consum de alcool, dar era de fapt intoxicatã cu metadonã si benzodiazepine. La 55 cazuri metadona a fost singurul medicament mentiona t drept cauzã a mortii. 5 au fost copii descrisi mai sus. La cele 50 de victime adulte (46 bãrbati, 4 femei) intervalul de vârstã a fost 17-51 ani (medie 25,2; medianã 23). Concentratia de metadonã în aceste cazuri a fost 84-2700 (g/l (medie 584; medianã 435). La 20 din cele 50 cazuri a fost prezentã morfina în concentratii plasmatice mici; doar în 5 cazuri concentratia a fost 25 (g/l, cea mai mare a fost 99 (g/l. Alte medicamente principale prezente în asociere au fost: diazepam (23), temazepam (10), alcool (9), cyclizine (7), alte opiacee (6), cocainã (1). În cazurile în care benzodiazepinele au fost prezente, doar 4 au fost în concentratii peste 500 (g/l, cea mai mare fiind 923 (g/l. În plus, benzodiazepinele au fost detectate în urinã, dar nu si în sânge în 7 cazuri. În 20 cazuri au fost detectati în urinã canabinoizi. În 5 cazuri au fost detectate amfetamine. În 56 de cazuri decesele au fost determinate de asocierea metadonei cu alte medicamente. Dintre victime, 43 au fost bãrbati si 13 femei, interval de vârstã 15-49 ani (medie 29,3; median 28). În 54 de cazuri metadona a fost principala cauzã a decesului. În alte 2 cazuri metadona a fost mentionatã cauzã secundarã. Din cele 54 de cazuri, în 2 s-au fãcut determinãri din lichidul pleural. În cele 52 de cazuri rãmase concentratia sanguinã a metadonei a fost 49-2440 (g/l (medie 576; median 294; intervak interquartil ? 142-877). Metadona a fost asociatã cu alt medicament în 29 cazuri: heroina în 12 cazuri (medie 355 (g/l), alcool în 6 cazuri (medie 179 mg/100 ml), temazepam în 6 cazuri (medie 1351 (g/l), cyclizine 2 cazuri, clorpromazina 1 caz, dextromoramide 1 caz, dothiepin 1 caz. În celelalte cazuri rãmase a fost o mixturã de 3 sau mai multe medicamente, principalele substante asociate fiind temazepam în 17 cazuri (medie 1351 (g/l), heroina în 9 cazuri (medie 542 (g/l), cyclizine în 7 cazuri (medie 1820 (g/l), diazepam în 5 cazuri (medie 738 (g/l), dihydrocodeine în 3 cazuri, morfinã în 2 cazuri. În plus, în 21 de cazuri au fost detectati în urinã canabinoizi, iar în 8 cazuri codeinã. Amfetamine au fost detectate în 6 cazuri, în 2 cazuri fiind incluse drept cauzã a mortii. Cocaina si metaboliti au fost detectate în 4 cazuri. Folosirea antidepresivelor a fost decelatã în 12 dintre cele 111 cazuri. Ecstasy a fost detectatã în 1 caz. Figura aratã intervalul de concentratii ale metadonei în care decesele au survenit datoritã numai metadonei si cazurile în care decesele au survenit datoritã combinatiei metadonei cu alte medicamente. Continutul gastric a fost examinat pentru metadonã în 94 cazuri. În 2 cazuri nu s-a detectat nimic. În 60 de cazuri concentratiile de metadonã au fost sub 10 mg/l. În 26 de cazuri concentratia a fost între 10-49 mg/l, în 3 cazuri a fost între 50-99 mg/l, în 3 cazuri a fost peste 100 mg/l. Bronhopneumonia a fost identificatã în 25 decese asociate cu metadona singularã si doar în 11 decese asociate cu metadonã în combinatie cu alte medicamente. În 26 de cazuri a fost efectuatã analiza probelor recoltate din mai multe zone. Discutii Programele de întretinere cu metadonã sunt stabilite în multe tãri ca tratament de electie pentru dependenta la opiacee. Metadona este însã acum bine recunoscutã ca un toxic important atât la dependentii de opiacee cât si la alte persoane ce o folosesc ca amuzament. Încã de la începutul programelor cu metadonã si a prescrierii în crestere a metadonei au fost raportate decese datorate metadonei. În primele studii au fost identificate probleme ale prescrierii neadecvate si distribuirii necontrolate. Studiile mai recente au evidentiat problema consumatorilor neavertizati, decese ale celor ce intrã în programele de metadonã si ale celor ce folosesc metadona ca amuzament. Douã studii, mai vechi al lui Sheffield si recent al lui Manchester au arãtat cã 50% dintre decesele prin intoxicatia cu metadonã apar la cei ce o folosesc pentru amuzament. Toxicologii si patologii au fost criticati pentru supradiagnosticarea intoxicatiei cu metadonã drept cauzã a mortii în baza faptului cã acele concentratii recomandate pentru tratamentul de întretinere sunt mai mari decât acelea la care s-a produs moartea prin intoxicatie cu metadonã. Criticismul necesitã explicatii. Cum s-a descris în analiza noastrã, multe dintre decese au fost înregistrate ca decese prin metadonã, la concentratii în sângele total postmortem sub 400 (g/l. Valoarea medianã la decesele datorate numai metadonei a fost 435 (g/l. La decesele în intoxicatiile polimedicamentoase valoarea medianã a metadonei a fost mai micã. Aceste date sunt bazate pe analiza sângelui total. Raportul între plasmã si sânge total în probele antemortem este 1 la 1,3. Aplicând acest factor de conversie la sângele postmortem se va constata cã o concentratie a metadonei în sângele total de 435 (g/l echivaleazã cu o concentratie plasmaticã de 335 (g/l. Aceastã concentratie plasmaticã este mai micã decât este recomandat în monitorizarea plasmaticã a metadonei în programele de substitutie cu metadonã. Aceasta derivã în parte din compararea studiilor postmortem cu cele la pacienti vii. Grupul de la Manchester a determinat concentratii mult mai mari în studiile lor, dar nu este clar din ce zonã a corpului au fost recoltate. Desi concentratiile postmortem ale metadonei sunt frecvent sub concentratiile plasmatice tintite în practica medicalã, pacientii decedati nu sunt toti din categoria dependentilor de opiacee. Majoritatea deceselor a fost la cei nedependenti. La aceste persoane existã o mare probabilitate de netolerantã la opiacee, inclusiv metadonã, iar cantitãtile pe care le ingerã diferã. Când li se administreazã metadonã, acestia par cã au o senzitivitate particularã la acest drog. Datele din Danemarca de asemenea puncteazã vulnerabilitatea pacientilor neconsumatori de opiacee. Decesele la pacientii care nu au fost în tratament de întretinere au fost caracterizate de concentratii mai mici decât cele de la pacientii aflati în tratament de întretinere. Altã problemã este cea a pierderii tolerantei. Acest lucru a fost constatat la prizonierii recent eliberati din închisoare, la care toleranta la opiacee a fost pierdutã prin abstinentã fortatã totalã sau partialã. La acele victime care au folosit combinatii medicamentoase, metadona nu a fost singura care a determinat decesul, dar folosirea altor medicamente, în particular depresantele respiratorii, au avut un efect aditiv si cresc riscul de deces. În cazurile de intoxicatii polimedicamentoase este dificil de apreciat în ce proportie un medicament individual a determinat decesul. În unele cazuri o concentratie micã de benzodiazepine va fi ignoratã, dar alti cercetãtori includ toate medicamentele în cauzele de deces deoarece pot avea un efect aditiv. În unele cazuri sunt combinatii de depresanti respiratori si stimulanti; stimulantul nu contribuie la deces. Poate fi avansat un argument alternativ si acela cã în cazul intoxicatiilor polimedicamentoase interactiunile si efectele diferitelor medicamente sunt inprevizibile, astfel cã toate medicamentele ce pot fi mãsurate semnificativ trebuie incluse în cauzele de deces. La aceastã problemã rãspunsul nu este simplu. Într-un studiu din Edinburgh, au fost raportate 38 de decese numai datoritã metadonei si 26 de decese datoritã metadonei în combinatie cu alte medicamente. Intoxicatiile polimedicamentoase au fost o caracteristicã a unei serii de decese în care a fost implicatã metadona, din Strathclyde. Datele referitoare la decesele infantile sunt limitate. Cele 5 cazuri din studiul nostru au avut concentratii ale metadonei între 200-489 (g/l. Smialek si colaboratorii au raportat 2 decese la un bãietel de un an si o fetitã de 3 ani, ambii având o concentratie de metadonã de 110 (g/l. Aceste dovezi aratã cã relativ mici cantitãti de metadonã pot ucide un copil. În cazurile cu concentratii sanguine ale metadonei foarte mici sau absente, metadona totusi poate juca un rol. Metadona poate provoca o perioadã prelungitã de pierdere a constientei care poate duce la pneumonie de aspiratie, care este deseori raportatã în decesele prin metadonã. În studiul nostru, 32% dintre decese au prezentat si bronhopneumonie. La decesele datorate numai metadonei, 45% din cazuri au prezentat bronhopneumonie. Aceste date aratã cã decesele datorate numai metadonei se produc mai lent decât cele prin intoxicatii polimedicamentoase, la care numai 20% au prezentat bronhopneumonie. Metadona poate fi metabolizatã în timpul perioadei prelungite de pierdere a constientei, iar din cauza aceasta apare letalitatea la o concentratie micã. Aceste descoperiri pot avea un mesaj important pentru consumatorii de droguri, si acela cã decesele apar relativ lent în multe cazuri si pot fi reversibile cu tratament adecvat. Decesele prin folosirea metadonei injectabile sunt mai rapide decât la ingestia oralã a metadonei. Interpretarea datelor postmortem evidentiazã inportanta redistributiei si dependentei zonale a medicamentelor. Levine si colaboratorii au studiat dependenta zonalã. Au examinat sânge din cord în 15 cazuri, si o probã alternativã în fiecare caz. În 9 cazuri a fost examinat sânge din subclavie. Raportul dintre sângele din subclavie si cel din cord a fost 0,3-2,03. O variatie similarã a fost descoperitã în lichidul pericardic (0,47-1,87) si vena cavã inferioarã si sânge femural (0,81-4,13). Prouty si Anderson au raportat o variatie mai micã în 5 cazuri. Pentru identificarea cauzei mortii patologul trebuie sã interpreteze toate datele disponibile, inclusiv datele toxicologice si microscopice, sã recunoascã fenomenul de redistributie postmortem si de dependentã zonalã. Toxicologia postmortem poate sã fie caracterizatã mai mult calitativã decât cantitativã. Protocolul nostru este de recoltare a probelor din sânge periferic, urinã, continut gastric. În concluzie examinarea toxicologicã postmortem pare sã confirme suprapunerea concentratiilor terapeutice si letale. Mentionãm cã decesele prin intoxicatie cu metadonã am demonstrat cã nu sunt supraestimate. PAGE 0 PAGE 1 쥁