Referat Diagnosticarea Displaziei Acetabulare La Copil

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Diagnosticarea Displaziei Acetabulare La Copil si de asemenea puteti face Download Referat Diagnosticarea displaziei acetabulare la copil

Citeste fragmente din Referat Diagnosticarea Displaziei Acetabulare La Copil

Diagnosticarea displaziei acetabulare la copil, utilizând marginea lateralã a sprâncenei acetabulului Disponibilitatea metodelor imagistice de diagnostic, cum ar fi ultrasonografia, rezonanþa magneticã nuclearã (RMN) ºi tomografia computerizatã tridimensionalã (3D-TC), a permis medicilor sã diagnosticheze ºi sã trateze mai eficient displazia acetabularã. Fiecare modalitate are avantajele ºi dezavantajele ei. Ultrasonografia este utilã în diagnosticarea ºi în tratamentul displaziei de ºold (DS), la copii cu vârstã sub 3 luni. RMN este extrem de utilã în studierea structurilor cartilaginoase ale ºoldului, iar 3D-TC oferã o relaþionare 3D fidelã între structurile anatomice, în deformãrile complexe ale ºoldului. Cu toate acestea, costurile ridicate ale studiilor RMN ºi 3D-TC, împreunã cu expunerea crescutã la iradiere în 3D-TC, limiteazã utilizarea lor în urmãrirea evoluþiei pe termen lung, urmãrire absolut necesarã în tratarea copilului cu displazie acetabularã. De aceea, radiografia simplã îºi pãstreazã rolul important în tratarea acestor pacienþi. În tratarea DS, indexul acetabular (IA) ºi unghiul centru-margine (CM) au fost utilizate în mod tradiþional ca factori de diagnostic pentru displazia de ºold. La copil se vãd, de obicei, atât limita anterioarã cât ºi cea posterioarã ale marginii acetabulului, care se suprapun. Vârful lateral sclerotic este punctul care ar trebui ales pentru mãsurarea IA ºi a unghiului CM. Cu toate acestea, uneori este dificil, pe o radiografie simplã, sã se distingã exact marginea lateralã a acetabulului, pentru a mãsura cu exactitate IA ºi unghiul CM, din cauza umbrelor osoase slab delimitate, mai ales în displazia acetabularã. În aceste condiþii, mãsurarea IA ºi a unghiului CM poate genera valori eronate. Noi am studiat marginea lateralã a acetabulului în cazuri de displazie la copil pe radiografii simple, RMN, 3D-TC ºi artrografii. Pe radiografiile simple, am remarcat faptul cã forma sprâncenei variazã în funcþie de vârsta pacientului ºi de poziþia adoptatã la realizarea radiografiei. La un copil normal, umbrele radiografice duble se suprapun peste sprânceanã, iar sprânceana se vede ca o linie unicã, densã. Sprânceana normalã are, de obicei, o structurã regulatã ºi o orientare orizontalã. În ºoldul displazic, sprânceana are o formã neregulatã, scurtã ºi întreruptã, cu orientare ascendentã. Marginea lateralã a sprâncenei este incomplet delimitatã ºi nu depãºeºte marginea lateralã osoasã a plafonului acetabular (fig. 1 C, D). Scopul acestui studiu este acela de a clarifica relaþia anatomicã dintre sprânceana acetabularã ºi umbrele osoase suprapuse pe radiografia simplã, ºi de a evalua poziþia marginii laterale a acetabulului, pentru a determina cu o cât mai mare precizie punctul de referinþã. În plus, am stabilit diferenþele din mãsurarea IA ºi a unghiului CM, folosind douã puncte de referinþã pentru mãsurare: marginea osoasã extrem-lateralã a acetabulului ºi capãtul lateral al sprâncenei.  Material ºi metode Am revãzut radiografiile simple ale unui grup de 53 de pacienþi care au fost trataþi pentru DS. Criteriul de includere în studiu a fost DS unilateral, tratat prin reducere închisã, ca sã putem compara IA ºi unghiul CM cu ºoldul contralateral neafectat. În acest studiu, ne-am concentrat pe analizarea mãsurãrilor efectuate în ºoldul displazic. IA ºi unghiul CM au fost mãsutare pe radiografii, folosind douã metode: metoda A, utilizând marginea osoasã extrem-lateralã a acetabulului, ºi metoda B, utilizând capãtul lateral al sprâncenei (fig. 2 A, B). IA a fost mãsurat la vârste ale pacienþilor de 1, 2, 4, 6 ºi 8 ani, iar unghiul CM a fost mãsurat la vârste ale pacienþilor de 4, 6, 8, 10 ºi 12 ani. În plus faþã de studiile radiografice, 4 pacienþi au intrat în studii RMN, iar 16 pacienþi, în studii 3D-TC, pentru a obþine o înþelegere anatomicã superioarã a sprâncenei ºi a umbrelor osoase suprapuse pe radiografia simplã. Deºi studiile RMN ºi cele 3D-TC nu au fost realizate aceloraºi pacienþi, datele obþinute din fiecare dintre studii au fost considerate suficiente pentru furnizarea de informaþii utile în ce priveºte morfologia ºoldului, în special a sprâncenei ºi a marginii laterale a acetabulului. ªase pacienþi au beneficiat de studii artrografice, realizate înainte de stabilirea necesitãþii intervenþiei chirurgicale sau înainte de tratamentul chirurgical. În studiile artrografice, localizarea marginii laterale a acetabulului a fost confirmatã prin introducerea unui ac spinal, prin abord lateral, în articulaþia coxo-femuralã, în timpul artrografiei. Sprânceana a fost de asemenea evaluatã intraoperator, în timpul osteotomiei pelviene. Testele Wilcoxon au fost utilizate pentru a analiza datele cu o ratã p < 0,05, consideratã a fi statistic semnificativã. Tabel 1. Mãsurarea IA (medie ± deviaþie standard) la ºoldul displazic, folosind douã metode de calculare Vârstã IA (°) Diferenþã (ani/numãr) Metoda A Metoda B Grade Semnificaþie (p) 1 / 53 31,9±4,6 39,0±6,7 7,1±4,3 < 0,001 2 / 50 28,0±4,3 33,4±6,3 5,4±4,5 < 0,001 4 / 53 25,0±4,3 30,1±6,2 5,1±4,6 < 0,001 6 / 48 24,2±4,2 27,3±6,7 3,1±3,3 < 0,001 8 / 45 23,2±4,7 26,1±7,7 2,9±2,7 < 0,001  Tabel 2. Mãsurarea unghiului CM (medie ± deviaþie standard) la ºoldul displazic, folosind douã metode de calculare Vârstã Unghi CM (°) Diferenþã (ani/numãr) Metoda A Metoda B Grade Semnificaþie (p) 4 / 53 13,8±7,3 8,0±6,7 5,8±7,4 < 0,001 6 / 48 16,4±7,2 12,3±6,7 4,1±4,4 < 0,001 8 / 45 18,2±5,7 14,2±5,4 4,0±1,8 < 0,001 10 / 53 19,8±4,3 17,3±5,1 3,5±2,2 < 0,001 12 / 50 20,5±4,5 18,2±4,1 2,3±1,4 < 0,001 Rezultate Mãsurarea IA ºi a unghiului CM pe radiografia simplã, utilizând douã metode de calculare Tabelul 1 sintetizeazã diferenþele la mãsurarea IA, folosind metodele A ºi B. La vârsta de 1 an, valoarea medie a IA a fost de 31,9° folosind metoda A ºi de 39,0° folosind metoda B, cu o diferenþã statistic semnificativã de 7,1° (p < 0,05). Valorile absolute ale IA ºi diferenþa dintre valorile mãsurate folosind cele douã metode de mãsurare au scãzut gradat, pe mãsurã ce copiii au înaintat în vârstã, datoritã osificãrii cartilajului acetabular; cu toate acestea, la vârsta de 8 ani, diferenþa de 2,9° dintre rezultatele celor douã metode este încã statistic semnificativã (p < 0,05). Tabelul 2 sintetizeazã diferenþele la mãsurarea unghiului CM, folosind metodele A ºi B. La vârsta de 1 an, valoarea medie a unghiului CM a fost de 13,8° folosind metoda A ºi de 8° folosind metoda B, o diferenþã statistic semnificativã de 5,8° (p < 0,05). Valorile absolute ale unghiului CM au scãzut treptat, iar diferenþa dintre valorile mãsurate ale unghiului CM folosind cele douã metode de mãsurare au scãzut treptat, pe mãsurã ce copiii au înaintat în vârstã; cu toate acestea, la vârsta de 12 ani, diferenþa de 2,3° dintre rezultatele celor douã metode este încã statistic semnificativã (p < 0,05). Studiul RMN În 8 cazuri, RMN a evidenþiat relaþia dintre acetabulul cartilaginos ºi acetabulul osos. Cea mai valoroasã informaþie în studiul RMN a fost faptul cã marginea cartilaginoasã lateralã a acetabulului a fost atenuatã ºi nu pare sã aibã potenþial de dezvoltare. Forma de margine acetabularã încã neosificatã oglindeºte îndeaproape forma marginii acetabulare osoase. În plus, studiile RMN au furnizat dovezi cã o sprânceanã scurtã ºi neregulatã, cu o orientare oblicã pe radiografia simplã, indicã un defect osos acetabular (fig. 3). Secþiunile transversale ºi sagitale ale treimii mijlocii a articulaþiei displazice au demonstrat un defect acetabular mijlociu ºi superior, foarte dificil de identificat pe radiografia simplã. Forma plafonului acetabular pe secþiunile transversale ale treimii mijlocii a articulaþiei displazice a coincis cu forma sprâncenei, aºa cum a putut fi vãzutã pe radiografiile simple. Studiile 3D-TC Studiile 3D-TC ne-au permis sã identificãm diferitele tipuri de deficienþe acetabulare (deficienþã minimã, deficienþã antero-superioarã, deficienþã mijlociu-superioarã) în DS. Deficienþa mijlociu-superioarã poate fi distinsã numai pe 3D-TC lateralã, deoarece pe radiografia antero-posterioarã a apãrut un aspect similar în toate cazurile de ºold displazic. Imaginile acetabulare 3D-TC laterale, rotate la 90°, cu capul femural tractat inferior, au furnizat o imagine 3D exactã a morfologiei acetabulului. De exemplu, în DS netratatã, marginea osoasã a pãrþii mijlocii interioare a acetabulului pe imaginea 3D-TC lateralã (fig. 4 C) a corespuns cu forma sprâncenei pe radiografia simplã (fig. 4 A). Umbra osoasã antero-lateralã a acetabulului pe imaginea 3D-TC (fig. 4 C) a corespuns cu umbra osoasã suprapusã peste sprânceanã, pe radiografia simplã (fig. 4 A). Din cauza faptului cã aceastã porþiune a acetabulului se gãseºte în vecinãtatea spinei iliace antero-inferioare, mãsurarea IA ºi a unghiului CM, folosind aceastã umbrã osoasã pe radiografia simplã, nu poate reflecta deficienþa acetabularã mijlociu-superioarã. Studiile artrografice Valorile absolute ale acestui studiu artrografic trebuie confirmate prin alte metode fiabile de diagnostic, pentru a putea calcula coordonatele 3-D ale punctului de referinþã de pe marginea acetabulului. În timpul artrografiei de ºold, un ac spinal a fost introdus în porþiunile anterioarã ºi mijlocie ale acetabulului, prin abord lateral (fig. 5 ºi 6). Vârful acului introdus în porþiunea anterioarã a acetabulului a fost plasat la marginea extrem-lateralã a umbrei osoase a acetabulului, care corespunde porþiunii antero-laterale a acetabulului (fig. 5 B). Vârful acului introdus în porþiunea mijlocie a acetabulului a fost plasat la marginea lateralã a sprâncenei, care corespunde porþiunii mijlociu-superioare a acetabulului (fig. 5 C ºi 6 C). Aceste rezultate a confirmat faptul cã marginea lateralã a sprâncenei reflectã porþiunea mijlocie a acetabulului, pe radiografia simplã. Studiu intraoperator În timpul osteotomiei Salter la douã cazuri de ºold displazic, indicatorul plasat în porþiunea mijlociu-superioarã a acetabulului a indicat marginea lateralã a sprâncenei (fig. 7).  Discuþii Sprânceana acetabularã este o zonã curbã de os dens, pe suprafaþa de sarcinã a acetabulului. Aceastã umbrã radiograficã reprezintã indirect distribuþia forþelor în articulaþia ºoldului. Într-o articulaþie normalã, sprânceana este omogenã ºi are formã semilunarã, cu o orientare orizontalã sau descendentã. Totuºi, în ºoldul displazic, orientarea sprâncenei este ascendentã, sugerând o distribuþie inegalã a forþelor în cadrul articulaþiei ºoldului. Forma sprâncenei în displazia de ºold la copil este dificil de stabilit cu exactitate, deoarece mari porþiuni din acetabul sunt cartilaginoase. Din acest motiv, au fost folosite numeroase metode pentru a mãsura gradul de displazie acetabularã la copil, inclusiv IA, unghiul CM, gradul de neacoperire a capului femural, ratele Smith c/b ºi h/b, unghiul ACM ºi distanþa M-Z, precum ºi DDCC (discrepanþa de distanþã cap-centru). Dintre acestea, doi parametri larg utilizaþi ºi care utilizeazã marginea acetabularã ca punct de referinþã sunt IA ºi unghiul CM. IA este mãsurat între linia orizontalã Hilgenreiner ºi o linie ce se întinde de la marginea supero-lateralã a cartilajului triradiat pânã la marginea extrem-lateralã osificatã a acetabulului. Totuºi, aceastã metodã este aplicabilã la mãsurarea dezvoltãrii articulaþiei ºoldului la copii sub vârsta de 8 ani, deoarece linia Hilgenreiner este dificil de identificat, dupã osificarea cartilajului triradiat. Mãsurarea unghiului CM este o metodã utilã numai pentru copii cu vârsta de peste 5 ani, deoarece centrul capului femural este dificil de identificat la copiii mai mici, din cauza localizãrii excentrice a nucleului de osificare. În plus, mãsurarea tradiþionalã a unei structuri 3-D pe o radiografie simplã standard 2-D nu pare sã reflecte în mod adecvat variabilitatea ºi complexitatea deformãrii ºi nici nu ne permite sã mãsurãm exact deformarea, într-o manierã reproductibilã. La mãsurarea IA, erorile pot apãrea datoritã poziþionãrii incorecte a copilului pentru radiografie. Erori de ±3° pot apãrea datoritã flexiei/extensiei sau a rotaþiei pelvine. O datã cu creºterea lordozei lombare, care corespunde cu extensia pelvisului, valoarea IA creºte, iar o datã cu diminuarea lordozei lombare sau a flexiei pelvisului, valoarea IA scade. De asemenea, dacã pelvisul este rotat în ax longitudinal, IA scade de partea rotaþiei ºi creºte de partea opusã. În plus, în timpul mãsurãrii IA ºi a unghiului CM, este dificil de identificat cu exactitate marginea osoasã lateralã a acetabulului, din cauza umbrelor osoase neregulate ºi neclare pe radiografia unui ºold displazic. De asemenea, în ºoldul displazic, capãtul lateral al sprâncenei este slab delimitat. O altã umbrã osoasã variabilã, care se întinde dincolo de marginea sprâncenei, se suprapune adeseori peste umbra sprâncenei. În aceste condiþii, IA ºi unghiul CM nu pot fi mãsurate în mod adecvat. În acest studiu, am încercat sã clarificãm relaþia anatomicã dintre sprânceanã ºi umbrele osoase suprapuse, pe radiografia simplã. Am descoperit cã imaginea radiograficã a marginii osoase laterale a acetabulului se întinde dincolo de marginea lateralã a sprâncenei, pe radiografia simplã, ºi cã aceastã umbrã corespunde marginii antero-laterale a acetabulului. Marginea lateralã a sprâncenei, localizatã medial de aceastã umbrã, corespunde marginii laterale a porþiunii mijlociu-superioare a acetabulului. La copii, existã un centru de osificare în porþiunea lateralã a acetabulului, asociat cu creºterea acetabularã. Acest nucleu începe osificarea la vârsta de 9 ani ºi fuzioneazã cu osul iliac la vârsta de 15 ani. În timpul perioadei de creºtere, o forþã de compresiune continuã pe nucleul de osificare va avea drept rezultat o tulburare de creºtere a marginii laterale a acetabulului. Aceste rezultate devin evidente în displazia acetabularã mijlociu-superioarã, în care forþa aplicatã împiedicã dezvoltarea acetabularã normalã. Deºi scopul principal al acestui studiu nu a fost acela de a evidenþia erorile în mãsurarea IA ºi a unghiului CM, am descoperit cã existã o diferenþã semnificativã între valorile mãsurate pe radiografiile simple la copiii mici, în funcþie de utilizarea marginii osoase laterale a acetabulului sau a marginii laterale a sprâncenei acetabulare ca punct de referinþã. În concluzie, la diagnosticarea unui copil cu displazie acetabularã pe radiografia simplã, mai ales la utilizarea marginii laterale a acetabulului ca punct de referinþã pentru mãsurãtori (IA ºi unghiul CM), medicii trebuie sã ia în considerare umbra osoasã extrem-lateralã, care se întinde dincolo de marginea lateralã a sprâncenei ºi care reprezintã porþiunea antero-lateralã a acetabulului. Mãsurãtorile în care se utilizeazã ca punct de referinþã marginea lateralã a sprâncenei oglindesc status-ul porþiunii mijlociu-superioare a acetabulului. Pentru a reduce rata de eroare, sugerãm ca, la mãsurarea IA ºi a unghiului CM, medicii sã specifice în clar în fiºele medicale care dintre cele douã puncte de referinþã a fost utilizat. PAGE 6 Ü¥hà