Referat Pediatrie - Curs 5

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Pediatrie - Curs 5 si de asemenea puteti face Download Referat Pediatrie - Curs 5

Citeste fragmente din Referat Pediatrie - Curs 5

Curs 5 Pediatrie Astmul bronşic -introducere: -cea mai frecventă boală cronică la copil (aprox.5%) -prevalenţă în creştere->stil modern de viaţă (contact mai precoce cu alergeni şi iritanţi->fumatul, alergeni materni antenatali,alergeni postnatal) -minus de diagnostic -boală controlabilă->calitate normală a vieţii -nu se vindecă -definiţie: histologic->inflamaţia cronică a căilor respiratorii->predomină şi în perioada de acalmie;necesită tratament doar în perioada de acutizare fiziopatologic hiperreactivitate bronşică->tendinţa pacientului de a dezvolta obstrucţie bronşică la diferiţi stimuli care la subiectul normal nu produc îngustarea lumenului bronşic episoade bronhoobstructive cu limitarea fluxului de aer spre şi dinspre plămâni->remit spontan sau terapeutic episoade recurente de wheezing,tuse corelarea astmului bronşic cu atopia -anatomopatologic: -constricţia musculaturii bronşice,cu caracter acut,declanşată de diverşi stimuli,remitere la medicaţie β2-mimetică -îngroşarea pereţilor bronşici prin edem şi infiltrat celular,ce pot fi influenţate terapeutic doar de anti-inflamatoare -secreţii vâscoase sub forma unor dopuri de mucus în lumen -remodelarea căilor respiratorii inferioare după un anumit timp de evoluţie (la nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice)->vindecare aberantă ce se manifestă prin hipertrofia mucoasei bronşice,depozite de colagen în mucoasă şi submucoasă->responsabilă pt.obstrucţia bronşică fixă (nu poate fi influenţată terapeutic) -tratamentul trebuie instituit înaintea remodelării căilor respiratorii inferioare -factori de risc: factori de risc care conduc la dezvoltarea astmului factori predispozanţi->factori genetici -atopia -predispoziţia genetică pt.atopie sau pt.hiperreactivitate bronşică factori cauzali->alergeni -praful de casă (acarieni,fibre,spori) -alergeni de origine animală -gândaci de bucătărie -polenuri -medicamente->aspirina şi alte AINS factori adiţionali -infecţia respiratorie virusală -fumatul în timpul sarcinii -poluanţi factori de risc pt.exacerbarea astmului bronşic -infecţia respiratorie (VRS,rinovirusuri) -alergeni,sinuzita,rinita,polipoza nazală („spine iritative”) -aerul poluant->fum -efortul fizic şi hiperventilaţia -refluxul gastro-esofagian -faza de sensibilizare: -predispoziţie->boală -contact cu alergen->sinteză de IgE specifice pt.alergenul respectiv (IgE se fixează la suprafaţa mastocitului sau bazofilului -la un nou contact cu alergenul respectiv,reacţia atg.-atc.specific are loc la suprafaţa mastocitului,unde IgE s-au fixat iniţial->degranularea mastocitului cu eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei -formarea de noi mediatori chimici ce rezultă din metabolismul acidului arahidonic -sub acţiunea mediatorilor chimici->constricţia musculaturii bronşice (câteva ore)->ulterior edem (mucoasă,submucoasă bronşică),infiltrat celular responsabil de obstrucţia bronşică tardivă (zile)->se pozitivează hiperreactivitatea traheobronşică deja existentă -clinic: -triada clasică->wheezing,dispnee expiratorie,tuse -alte forme de manifestare: -tuse persistentă sau recurentă -tuse nocturnă -tuse la efort -dispnee la efort -dg.pozitiv: clinic -episoade bronhoobstructive cu caracter recurent,ce se remit spontan sau terapeutic -atopie anamnestic->boli alergice (astm bronşic,rinită alergică,eczemă) la rude de gradul I -atopie la copilul bolnav->dermatită atopică,eczemă atopică -examen fizic->wheezing,expir mult prelungit,raluri bronşice,hipersonoritate probe funcţionale pulmonare -VEMS < 80%->funcţie de talie,sex -indice Tiffeneau (VEMS/CVF ) < 85% -PEF (flux expirator de vârf) -variaţii circadiene > 20%->hiperreactivitate bronşică -ameliorare la β2-mimetice > 20%->hiperreactivitate bronşică (obstrucţie bronşică imperceptibilă clinic) -creştere după efort < 20%->hiperreactivitate bronşică proba terapeutică -tratament asemănător cu un pacient astmatic -dacă evoluţia este favorabilă după 6-8 săptămâni->dg.pozitiv de astm bronşic -dg.diferenţial->alte boli în care există obstrucţie respiratorie: -laringite obstructive->dispnee inspiratorie,stridor,nu există wheezing -aspiraţie de corpi străini->anamneză,sdr.de penetraţie (dispnee,cianoză),evoluţie scurtă,examen radiologic (atelectazie,emfizem lobar) -bronşiolită -reflux gastro-esofagian->factor trigger pt.exacerbarea astmului bronşic -fibroza chistică->secreţii foarte vâscoase ale glandelor exocrine -malformaţii->inel vascular,laringo-traheo-bronhomalacia -forme de boală în funcţie de severitate: astm intermitent -simptome (tuse,wheezing) < 1/săptămână -acalmie bronşică,funcţie pulmonară normală -simptomatologie nocturnă < 2/lună -variaţiile PEF normale ( < 20%) astm persistent,formă uşoară -simptome > 1/săptămână,dar nu zilnic -simptomatologie nocturnă > 2/lună -exacerbările pot interfera cu activitatea zilnică -variaţiile circadiene ale PEF = 20-30% -necesită tratament profilactic cronic astm persistent,formă moderată (medie) -simptome zilnice -simptome nocturne > 1/săptămână -variaţiile circadiene ale PEF > 30% -exacerbarea interferă cu activitatea zilnică şi somnul -necesită tratament cronic astm persistent,formă severă -simptomatologie continuă -exacerbări frecvente şi prelungite cu limitarea activităţii -simptomatologie nocturnă frecventă -variaţii circadiene ale PEF > 30% -necesită corticoizi pe cale generală -iminenţa de stop respirator: alterarea senzoriului blocarea toracelui în inspir diminuarea sau abolirea murmurului vezicular cu dispariţia wheezing-ului cianoză,hipersudoraţie->semne de hipercapnie bradicardie -identificarea unor factori declanşatori: anamneza->infecţii,alergeni (testări cutanate la copii > 2 ani),aer rece,efort fizic,factori iritanţi testări cutanate -tratament: evitarea unor factori declanşatori -reducerea expunerii la acarieni -renunţarea la covoare persane -înlocuirea pernelor cu puf,saltelelor din lână cu perne din burete -lenjeria de pat şi perdelele spălate săptămânal cu apă caldă -mobilier din lemn -↓ umidităţii din încăpere -evitarea expunerii la alergene animale -copii cu sensibilitate la polen->evitarea plimbărilor în grădini înflorite,păduri -evitarea aerului poluat->interzicerea fumatului în camera copilului -evitarea unor medicamente->aspirină,AINS,propranolol -vaccinarea antigripală anuală -desensibilizare specifică->indicată dacă tratamentul antiastmatic medicamentos nu s-a dovedit benefic sau este imposibilă evitarea contactului cu alergenul medicaţie antiastmatică terapia acutizărilor -β2-mimetice cu durată scurtă de acţiune->salbutamol,albuterol (Ventolin) -anticolinergice->bromură de ipratropium (Atrovent) -corticoizi sistemici tratamentul cronic (profilactic) -cromone->efect antidegranulant -Cromolin (cromoglicat disodic),Nedocromil (Tilade) -corticoizi pe cale inhalatorie->beclometazonă (Beclotide),fluticazonă (Flixotide), Budesonid -preparate de teofilină retard -β2-agonişti cu durată ↑ de acţiune->salmeterol (Serevent) -„modificatori” ai LT->interferează sau blochează producerea de receptori -Montelukast (Singulair)->blochează receptorii LTD4 tratament medicamentos de lungă durată cale de administrare inhalatorie->aparat de aerosoli,”spacer”,”morişcă”,aerosol presurizat, nebulizator cu aer comprimat -inspiraţie lentă şi amplă cu declanşarea sistemului pulverizator în momentul începerii inspirului -inspiraţie lentă->flux laminar de aer,bună penetrabilitate a particulelor -după inspiraţie->pauză între inspir şi expir->contact prelungit între medicament şi căile respiratorii inferioare->depunerea medicamentului prin impact inerţial -camere de nebulizare = spacer (între gura copilului şi aerosol) -unele au valvă unidirecţională orală->teofilină,montelukast medicaţie în funcţie de forma de astm bronşic astm bronşic intermitent -nu este necesar tratament cronic -tratament „de depanare” cu β2-mimetice şi steroizi -prealabil efortului fizic->β2-mimetice sau cromone astm bronşic persistent,formă uşoară -necesită tratament zilnic cromoglicat triaj la 4-8 săptămâni ineficient eficient steroizi inhalator (200-400μg/zi) continuarea terapiei cu cromoglicat ineficient -β2-mimetice cu durată crescută de acţiune -teofilină retard astm bronşic persistent,formă medie -corticoizi inhalator->600-1200 μg/zi -persistă simptomatologia nocturnă->β2-mimetice cu acţiune ↑ (Salmeterol) astm bronşic persistent,formă severă -asociere între: -corticoizi inhalator->600-1200 μg/zi -corticoizi oral->cea mai mică doză ce controlează simptomatologia (doză unică,alternativ) -teofilină retard sau β2-mimetice cu durată ↑ de acţiune -acest tratament se aplică aprox.3 luni -după 3 luni: -evoluţie favorabilă->treaptă inferioară de severitate (cu terapia corespunzătoare) -evoluţie nefavorabilă->treaptă superioară de severitate terapia în acutizare->β2-mimetice cu durată scurtă de acţiune (Salbutamol) -se administrează 3 doze la interval de 20 minute -la 1 h după ultima administrare->evaluarea eficienţei respiraţiei: evoluţie bună (absenţa sau ameliorarea simptomelor)->continuare cu β2-mimetice cu durată scurtă (inhalator),la 3-4 ore,încă 1-2 zile simptomatologia persistă->β2-mimetice cu durată scurtă + corticoizi oral (prednison 1.5 mg/kg în 3 prize) sau bromură de ipratropium agravarea simptomatologiei -cortizon i.v. -teofilină->perfuzie -rehidratare -oxigenoterapie -spitalizare conducerea terapiei -în caz de evoluţie nefavorabilă se trece într-o treaptă superioară de terapie -înainte de a trece într-o treaptă superioară se testează: -dacă tehnica de administrare este corectă -dacă există complianţă la tratament -dacă au fost excluşi factorii trigger 쥁