Referat Pediatrie - Curs 12

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Pediatrie - Curs 12 si de asemenea puteti face Download Referat Pediatrie - Curs 12

Citeste fragmente din Referat Pediatrie - Curs 12

Curs 12 Pediatrie Hepatitele cronice -sunt afecţiuni inflamatorii hepatice caracterizate prin: -simptomatologie clinică de afectare hepatică->icter,astenie,anorexie,hepatosplenomegalie -anomaliile testelor ce explorează funcţia ficatului -necroză hepatocitară + inflamaţie cu diferite grade de severitate -criteriul timp->persistenţă peste 6 luni -etiologie: virusuri -v.cu hepatotropism obligatoriu->HBV,HCV,HDV -v.facultativ hepatotrope->EBV,CMV,herpes simplex,echov.,v.varicelei,v.rubeolei bacterii->Treponaema pallidum,leptospiroză,salmonella,coxiella toxice -izoniazide,CCl4,contraceptive orale -salicilaţi,hidralazina -halotan,Fe,Amanita phalloides paraziţi->Schystosoma,Entamoeba histolitica cauze metabolice ereditare -deficit de α1-antitripsină,boala Wilson -galactozemia congenitală,intoleranţa ereditară la fructoză hepatita autoimună alte cauze -ileita terminală -colita ulceroasă -obstrucţii biliare prelungite->mucoviscidoză,chist de coledoc -între v.hepatitelor există diferenţe în ceea ce priveşte: -modul de transmitere -riscul letal -potenţialul evolutiv->hepatită cronică,ciroză,hepatom -clasificarea hepatitelor virale: hepatita virală B -transmitere parenterală -HBV->v.cu ADN;învelişul = atg HBs -hepatita este în 2/3 din cazuri asimptomatică iar în 85% din cazuri infecţie acută autolimitantă -rata de cronicizare = 10-15% -markerii serologici sunt legaţi de: înveliş atg HBs->marker constant al infecţiei cu HBV (hepatită B acută,cronică sau purtător) -în formele autolimitante dispare din ser în 1-3 luni atc antiHBs->apar în ser precoce (IgM);prezenţa lor indică: -vindecarea infecţiei -prezenţa imunizării omologe durabile (boală,vaccin) capsidă atg HBc->nu este detectabil în ser,doar în hepatocitul infectat atc antiHBc->apar precoce odată cu atg HBs -marker de infecţie cu HBV (anterioară sau actuală) -persistă în ser mai mulţi ani->dg.retrospectiv al infecţiei atgHBe->apare în ser odată cu atg HBs -marker de replicare activă->contagiozitate ↑ a serului -detectabil doar în serurile HBs (+) -prezenţa în ser după 6-8 săptămâni->evoluţie spre cronicizare atc antiHBe->apar în ser după dispariţia atg.HBe (seroconversie) -marchează încetarea contagiozităţii şi evoluţie favorabilă enzime->ADN-polimerază genom->ADN viral->semnificaţie de replicare virală activă hepatita virală D -transmitere parenterală -determinată de HDV (virus cu ARN defectiv)->infecţie doar în prezenţa HBV care se comportă ca „virus helper” -coinfecţie->infecţie recentă;suprainfecţie->ulterior infecţiei cu HBV -prognosticul este mai sever atât în ceea ce priveşte letalitatea cât şi cronicizarea (75%) -dg.serologic: -determinarea markerilor HBV -atg.HBs -atc.IgM anti HBc -determinarea markerilor HDV -atg.HD->apare şi dispare precoce -atc. anti HD->apar lent;persistă îndelungat->suprainfecţie -atc. anti HD de tip IgM->apar precoce -dacă persistă->replicare virală şi evoluţie spre cronicizare hepatita virală C -transmisă parenteral -HCV este un virus ARN -rata de cronicizare este de 50%->evoluţie lentă şi ondulantă spre ciroză şi limfom -dg.serologic: -atc.anti HCV -apar târziu (15-20 săptămâni de la debut) -asocierea cu titrul înalt al transaminzaelor serice sugerează infecţia acută -asocierea cu valori mici şi înalte ale transaminazelor->infecţie cronică -ARN virusal -apare precoce;atestă hepatita acută -persistenţa timp îndelungat marchează cronicizarea hepatita virală E->nu cronicizează -patogenia leziunilor cronice: teoria infecţioasă->hepatita cronică virală este consecinţa persistenţei virusului în organism şi a acţiunii patogene a acestuia teoria toxică->explică hepatitele cronice toxice teoria imunologică->transformarea structurilor normale ale hepatocitului în structuri antigenice sub acţiune virusală -clasificarea hepatitelor cronice: hepatită cronică persistentă -infiltrat mononuclear limitat strict în spaţiul port -limitanta dintre celulele hepatice şi zona portală este intactă -lipseşte piecemeal necrosis hepatită cronică lobulară -infiltrat mononuclear -necroză focală intralobulară (necroză „pătată”) -lipsesc piecemeal necrosis şi benzile de necroză hepatită cronică activă moderată -eroziuni uşoare ale limitantei externe -piecemeal necrosis -lipsesc rozetarea şi punţile fibroase severă -septe fibroase ce intră între coloanele hepatocitare,cu izolarea unor grupe de celule hepatice în formă de rozetă -punţi fibroase porto-portale şi porto-centrale -pt.evaluarea leziunilor hepatice se poate folosi scorul Knoddel ce se bazează pe activitatea histologică şi stadializare -criterii de diagnostic: clinice -modificarea stării generale->subfebrilităţi,astenie,fatigabilitate,somnolenţă postprandială -modificarea echilibrului nutriţional->↓ în greutate -semne digestive: -anorexie,greţuri,vărsături,balonări postprandiale -dureri abdominale->în hipocondrul drept sau difuze,accentuate de efort/postprandial -subicter sau icter persistent sau recidivant -urini hipercrome şi scaune decolorate -hepatomegalie +/- splenomegalie -ascită tranzitorie,edeme biochimice teste de inflamaţie mezenchimală -↑ γ-globuline -alterarea testelor de floculare -activarea mezenchimului hepatic->↑ Ig serice (IgM în hepatita acută,IgG în hepatita cronică,IgA în ciroza biliară) teste de citoliză -ALAT (TGP);ASAT (TGO) -la copil V.N. = 5-40 U/l;valorile ↑ în hepatitele cronice teste de explorare a funcţiei excreto-biliare -bilirubinemia totală ↑ pe seama bilirubinei conjugate -↑ FA->V.N. = 50-100 UI/l la nou-născut;60-200 UI/l după 1 an şi < 240 UI/l la pubertate -γ-glutamiltransferază (γ-GT)->localizată în membrana hepatocitară şi în microzomi -V.N.= 0-45 UI/l -colesterol seric->valori ↑ în colestaza intrahepatică -lipide serice,fosfolipide,LDL ↑ sdr.hepatopriv->teste ce explorează capacitatea de sinteză proteică: -↓ albuminei serice -↓ sintezei factorilor de coagulare (fibrinogen,factorii II,VII,IX,X,XI)->sdr.hemoragipar -timp Quick->V.N. = 12-15 secunde -indice de protrombină->V.N. = 85-100% -↓ colesterolului esterificat -↓ pseudocolinesterazei -↓ ceruloplasminei serice -↓ lipoproteinelor serice histologice -păstrarea în general a arhitecturii hepatice -inflamaţie în spaţiile porte -piecemeal necrosis -punţi fibroase porto-portale,porto-centrale -fibroză cu debut în spaţiile porte şi extindere perilobular şi/sau intralobular -fenomenul de rozetare teste serologice -prima etapă->markeri esenţiali:atg.HBs,atc.antiHVC -a doua etapă: -atg.HBs (+): -markerii hepatitei virale D->atg.HD,atc.anti HDV -markerii de replicare ai HBV->atg.HBe,ADN viral -atc.anti HCV (+)->test analitic RIBA (imunoblot)->specificitatea atc. -atg.HBs (-),atc.anti HCV (-)->ADN viral B -forme anatomo-clinice: HC persistentă -clinic: -pacient asimptomatic -pacient oligosimptomatic->astenie,fatigabilitate,inapetenţă -intoleranţă la grăsimi,hepatalgii -+/- hepatomegalie -paraclinic: -↑ moderate ale transaminazelor (de 2-5 ori V.N.) -Ig serice puţin ↑ -atg.HBs,atc.anti HBc -PBH obligatorie dacă alterările persistă peste 6 luni -evoluţie şi prognostic->bun -atg.HBs (+),Hbe (+)->formă activă moderată -tratament: -măsuri generale: -regim de activitate->repaus fizic,igienă psihică -dietă adecvată -nu cortizon + imunosupresoare -posibil tratament antiviral HC lobulară->rară;apare esp.la ♂ HC activă -etiologie->usu.virală -clinic: -antecedente de infecţie virală acută sau manopere potenţial infectante -sdr.asteno-adinamic şi sdr.dispeptic -hepatomegalie cu consistenţă ↑,splenomegalie -angioame spider multiple (> 10) -eritem palmar -icter/subicter (+/- prurit,subfebrilităţi) -manifestări hemoragice->epistaxis,gingivoragii -edeme,rar ascită -absenţa encefalopatiei -paraclinic: -transaminaze serice ↑ (5-30 * V.N.) -↑ bilirubina serică,↑ FA -hipoalbuminemie -↑ timpul de protrombină -↑ γ-globulinele serice,↑ IgM,↑ IgG -atg.HBs (+),atg.HBe (+) -PBH -diagnostic diferenţial: -alte forme clinico-anatomice->PBH -colagenoze->manifestări extrahepatice -b.Wilson -ciroza postnecrotică,CBP Hepatita autoimună -este o boală hepatică cronică progresivă caracterizată prin existenţa celulelor lupice şi a ANA -genetic->asociere cu HLA-B8 şi HLA-DR3;afectează esp.♀ (8 : 1) -clinic: -debut insidios->astenie,icter (în 1/3 din cazuri asemănător cu hepatitele acute virale) -amenoree,sdr.hemoragipar -steluţe vasculare,striuri abdominale livide,acnee,hirsutism -iniţial hepatomegalie,ulterior ficat mic;frecvent splenomegalie -tardiv->ascită,edeme,encefalopatie -paraclinic: -transaminaze ↑ (50 * V.N.) -↑ bilirubina serică;↑ FA -hiper-γ-globulinemie -autoatc.->ANA,SMA,LKM-I (atc.antisistem microsomial ficat-rinichi) -clasificare: tip I->apare la adult;ANA (+),SMA (+) sau ambele tip II->apare esp.la copii;LKM-I (+);progresie mai rapidă spre ciroză tip III->SLA (+) (atg.hepatic solubil) -evoluţie->atacuri ondulante -condiţii asociate: -tiroidită Hashimoto,anemie hemolitică autoimună -vasculită,purpură -splenomegalie,adenomegalie,glomerulonefrită -pleurezie,infiltrat pulmonar fugace -manifestări endocrine->b.Cushing,acnee,hirsutism,hipersplenism -tratament->prednisolon +/- azatioprină Tratamentul hepatitelor cronice regim de activitate -repaus fizic şi psihic->ameliorează circulaţia hepatică şi ↓ încărcarea funcţională hepatică -depinde de forma clinică şi momentul evolutiv dieta->depinde de: -stadiul evolutiv -complicaţii->gastrite,insuficienţă pancreatică exocrină,colite,diskinezii biliare -unele terapii asociate->cortizon tratament patogenetic->corticoterapie: -nu aduce beneficii în hepatita virală B cronică în cure lungi -cura scurtă poate reprezenta primul pas al terapiei,urmată de IFN -prednison 60 mg/zi 2 săptămâni,40 mg/zi ↑ săptămâni,20 mg/zi 2 săptămâni apoi IFN tratament etiologic->interferon -criterii de răspuns complet în hepatita virală B: -climic->ameliorarea sau dispariţia simptomelor -biochimic->normalizarea transaminazelor serice -virusulogic: -dispariţia atg.HBe,ADN viral şi a atg.HBs -dispariţia din ficat a atg.HBc şi a ADN viral -apariţia atc.anti HBe -cauzele lipsei de răspuns: -blocaj anticorpic -receptori defectivi ai IFN -inhibarea prezentării atg.pe membranele hepatocitelor -lipsa de răspuns a LT helper -mutanţi virali -doza şi durata tratamentului inadecvate -alternative terapeutice: -doze ↑ -durată prelungită (12 luni) -pretratament cu prednison -contraindicaţii: -hepatopatii cronice non-virusale -ciroză hepatică medie sau avansată -afecţiuni severe coexistente->afecţiuni psihiatrice,cardiace,renale,medulare,imune, boli tiroidiene asociate -hipersensibilitate la IFN în antecedente -doză->6-9 milioane U/m2/săptămână în 3 prize s.c. sau i.m. 6 luni -măsuri adjuvante: -glucoză,fructoză i.v. -aminoacizi->acid aspartic,acid glutamic,ornitină,arginină -baze purinice şi pirimidinice->acid orotic,adenină -retratament cu IFN -asociere cu alte substanţe virale -protectoare şi stabilizatoare ale membranei hepatocitare->silimarină,tropofor -antifibrozante->colchicină 쥁