Referat Pediatrie - Curs 21

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Pediatrie - Curs 21 si de asemenea puteti face Download Referat Pediatrie - Curs 21

Citeste fragmente din Referat Pediatrie - Curs 21

Curs 21 Pediatrie Infecţiile de tract urinar (ITU) -importanţă: -morbiditate ↑ -cauză de febră -risc de recurenţă -consecinţe pe termen lung: -HTA -IRC -complicaţii corelate cu naşterea -imperative: -diagnosticare şi tratament precoce înainte de leziuni parenchimatoase renale -identificarea unor categorii de risc->uropatii obstructive,RVU cu dilatarea căilor urinare -epidemiologie: -nu se cunoaşte prevalenţa reală: -minus de diagnostic->forme asimptomatice (eventual doar cu febră) -exces de diagnostic->recoltare incorectă -în primele 3 luni : ♂/♀ = 3/1 -după 3 luni : ♀/♂ = 3-4/1 -etiopatogenie: -urina = mediu de cultură -mecanisme de apărare->menţin urina sterilă: fluxul continuu de urină->secreţia şi drenajul urinii prin intermediul unor căi urinare libere,cu ajutorul peristalticii golirea completă a vezicii->reziduu < 5 ml IgA secretorii mucusul secretat de epiteliul urinar->captează bacteriile imunitatea generală flora saprofită periuretrală->previne ataşarea bacteriilor uropatogene: -la ambele sexe < 5 ani->E-coli,enterococi,lactobacili -fetiţe > 5 ani->E-coli -căi de invazie: cale ascendentă -contaminare cu floră intestinală -prezentă la ambele sexe -circumcizia la băieţi ↓ incidenţa de 10 ori cale hematogenă -nou-născut + sugar->bacteriemie -după 1 an->floră foarte agresivă : S.aureu,P.aeruginosa,Seratia,bacil Koch -factori predispozanţi: vârsta de sugar->reziduu urinar > 5-10 ml uretra scurtă la fetiţe->disfuncţia segmentului mediu duce la reflux uretro-vezical obstrucţia fluxului urinar golirea incompletă a vezicii -condiţii favorizante->RVU,duplicaţie ureterală,ureterocel,disfuncţie micţională -argumente pt.disfuncţia micţională: -bacteriemie asimptomatică la fetiţe->reziduu la 50% -ITU cu reziduu->risc de recurenţă de 75% corp străin->cateter,cistoscopie,calcul debit urinar ↓->aport redus,pierdere extrarenală constipaţie->golirea incompletă a vezicii frecvenţa ↑ a receptorilor bacterieni->glicolipide specifice ↓ mecanismelor locale de apărare -↓ producţiei de IgA secretorii -calitate necorespunzătoare a mucusului secretat de celulele epiteliale perturbarea eubiozei periuretrale->antibioterapie condiţii favorizante generale->DZ,depleţia K,hipervitaminoza D -etiologie: -frecvent floră intestinală ITU pe aparat urinar indemn -80% E-coli -bacil proteus->30% la ♂ ITU pe fond de uropatie malformativă,calculoză -E-coli,proteus -germeni mai puţin virulenţi->piocianic,Klebsiella,S.aureu sau epidermidis,Enterococ, Streptococ grup B,D;H.influenzae -infecţie polimicrobiană ITU cu recurenţe în prima lună->bacterii rezistente la antibioterapie -factori de virulenţă: -capacitatea de aderenţă->fimbrii;ex.fimbria P la E-coli pielonefritigen -endotoxine->febră,inflamaţie -atg.K->rezistenţă la fagocitoza bacteriană -clinic: după vârstă nou-născut->tablou nespecific -alterarea stării generale,instabilitate termică -staţionare în greutate -manifestări dispeptice,meteorism -icter prin hemoliză,retenţie -uneori septicemie,alteori asimptomatică sugar -idem + urini tulburi,hematurie,polakiurie,disurie preşcolar/şcolar -dureri abdominale,lombare (în unghiul costo-vertebral) -polakiurie,disurie,nevoie imperioasă -enurezis secundar ITU asimptomatică -la fetiţe de vârstă şcolară->5% -tulpini cu virulenţă ↓ -lipseşte piuria -poate produce cicatrici -asociază frecvent disfuncţie micţională->cauză sau efect -clasificarea ITU după localizare: cistită->absenţa febrei,disurie,polakiurie,apăsare suprapubiană pielonefrită->febră,frison,dureri lombare localizare nespecificabilă->10-20% -clasificarea ITU după evoluţie: ITU acută ITU recurentă -factori de recurenţă->sex ♀,uropatie obstructivă,RVU -noul episod are altă floră -riscul unor noi cicatrici ITU cronică->diagnosticată doar prin puncţie biopsie renală -morfopatologie: PN acută -macro->zone de inflamaţie triunghiulare ce alternează cu zone normale -micro->infiltrat cu PMN în interstiţiu,uneori microabcese PN subacută PN cronică -macro->rinichi mic,cu suprafaţă neregulată -micro->infiltrat rotundo-nuclear,glomeruli ↓ în volum şi înconjuraţi de ţesut fibros -evaluare: evidenţierea unor factori de risc la sexul ♀ -băi prelungite,esp.cu spumă -constipaţie -oxiuraza -golirea rară şi incompletă a vezicii -activitatea sexuală la sexul ♂->fimoza = risc de balanită la ambele sexe -RVU la fraţi -anomalii urologice -cateterism vezical -vezică neurogenă anamneza->habitus micţional examenul fizic -TA -unghiul costo-vertebral -dureri abdominale sau suprapubiene -tonusul sfincterului rectal -constipaţie -jet urinar -inspecţia organelor genitale->fimoză,vaginită,iritaţie a meatului,aderenţa labiilor -morfogramă -examen neurologic -diagnostic: confirmare determinarea bacteriuriei -surse de eroare: -recoltare,transport,conservare inadecvate -antibioterapie anterioară sau concomitent cu recoltarea -tehnici de recoltare: mijlocul jetului -urina de dimineaţă->contact prelungit cu bacteriile -toaletă,îndepărtarea labiilor,decolare gland -risc de contaminare->20-30% -sunt necesare 2 uroculturi (+) colector plastic steril -menţinut în poziţie verticală -detaşat imediat după micţiune -risc de contaminare->50% -manevra trebuie repetată dacă nu apare urina în 20-30 minute -necesită confirmare prin puncţie vezicală suprapubiană cateterism -copil > 1 an,necooperant -dacă se impune de urgenţă antibioterapia -transport,însămânţare: -maxim 20-30 minute -urină păstrată la frigider maxim 3 ore -prelucrare,interpretare: metode orientative -examen direct : > 10 bacterii/mm3 -frotiu + coloraţie Gram : > 1-2 bacterii/câmp -test nitriţi: -nitraţi->nitrat-reductază->nitriţi -rezultate fals (-)->durată scurtă a contactului,bacterii neproducătoare de reductază -rezultate fals (+)->băieţi mici,floră producătoare de nitriţi la nivelul prepuţiului,urină păstrată -valori predictive->99% la fetiţe,30-50% la sugar,copilul mic uroculturi cantitative -mijlocul jetului-> peste 100.000 germeni/ml = predicţie de 70-80% -conduită: -ITU asimptomatică->repetarea uroculturii -ITU simptomatică->confirmare prin: -puncţie suprapubiană->orice titru -cateterism->orice titru > 10.000/ml -uroculturi fals (-): -antibioterapie -obstrucţie uretrală -anaerobi leucociturie -semnificaţie: -sediment : > 5 leucocite/câmp -Addis : > 1000 leucocite/minut -urina nativă : > 10 leucocite/mm3 -ITU fără leucociturie: -50% din ITU la sugar -ITU asimptomatică -ITU recidivantă -leucociturie în absenţa ITU: -SDA -vaginită,balanită,iritaţie meatală -calculoză -apendicită -nefrită interstiţială hematurie->esp.la pacienţii cu cistită hemoragică evidenţierea unor factori favorizanţi istorie despre micţiuni,tranzit digestiv -nicturie,frecvenţă,urgenţă,poziţie ghemuită -incontinenţă,jet slab sau întrerupt -constipaţie,pierdere de materii fecale tehnici imagistice->nu la fetiţele cu un singur episod de ITU sau cu ITU joasă -ultrasonografie->tehnică de triaj->dilatarea căilor urinare,reziduu vezical -Rx pe gol->calculi -UIV->dimensiunile rinichilor,obstacol,cicatrici -cistografie ascendentă->RVU,obstrucţie subvezicală,reziduu precizarea sediului->diagnostic de pielonefrită: -clinic->febră,lombalgii,dureri abdominale -laborator: -cilindri leucocitari->pot fi mascaţi de piurie sau dizolvaţi în mediu alcalin -↓ capacităţii de concentrare -reactanţi de fază acută -excreţie ↑ de β2-microglobulină -imagistică: -↑ în volum a rinichilor -dilatarea căilor urinare -rinichi hiperecogeni -↓ diferenţei corticală-medulară răsunetul asupra parenchimului renal->leziuni/cicatrici -UIV->contur neregulat al rinichilor,↓ dimensiunilor -scintigrafie cu Tc->arii fotopenice (de hipofixare) -leziunile acute dispar în câteva luni -cicatricile persistă -tratament: -obiective->eradicarea infecţiei,prevenirea reinfecţiei regim igieno-dietetic -aport ↑ de lichide -igiena regiunii perineale->baie zilnic,evitarea băilor fierbinţi -micţiuni frecvente->la 3 ore în perioada de veghe -micţiune dublă seara -combaterea constipaţiei tratament antiinfecţios -urgenţă esp.în pielonefrită -alegere în funcţie de sensibilitatea regională şi de tratamentul antiinfecţios anterior primit -sterilizare în 24 ore -persistenţa uroculturii (+)->rezistenţă bacteriană,anomalii severe ale tractului urinar -medicamente->ampicilină,cefalosporine,cotrimoxazol,nitrofurantoin,quin olone->rezistenţă la 5-30% -aminoglicozide->cele mai performante->rezistenţă în proporţie de 1% -cale de administrare->parenterală (septicemie,vărsături,pielonefrită) sau orală -clasificarea formelor de boală: boală cu potenţial de gravitate->pielonefrită acută,ITU pe fond obstructiv sau de RVU,ITU la nou-născuţi boală „benignă”->cistita -terapia de atac: ITU cu potenţial de gravitate -varianta I->aminoglicozide,ampicilină sau cefalosporine (monoterapie) -varianta II->ampicilină + aminoglicozide -cale de administrare->parenteral sau oral -urocultura la 48 h (-)->terapia continuă;(+)->antibiogramă -durată->10-14 zile ITU benignă -ampicilină sau cotrimoxazol -cale de administrare->oral -durata : de la 3-5 zile la 10 zile -monitorizarea eficienţei terapiei: -urocultură la 48 h de la iniţierea tratamentului -urocultură la 48 h după întreruperea tratamentului -dacă este (+)->reluarea tratamentului cu atb. -titru specific->peste 10.000 germeni/ml în timpul tratamentului -bacterii rezistente la toate medicamentele->sensibilitate teoretică -evoluţie sub tratament: -negativarea uroculturii în 24 h -dispariţia febrei după 2-3 zile -dispariţia piuriei după 3-4 zile -CRP < 2 mg% după 4-5 zile -VSH < 25 mm/h după 2-3 săptămâni -prevenirea recidivelor: -indicaţii: -RVU -uropatii obstructive -ITU recidivante -pielonefrita acută->până la evaluarea Rx la 1 lună după negativarea uroculturii -medicamente->nu trebuie să selecteze bacterii rezistente în colon -nitrofurantoin 1-2 mg/kg/zi->modifică cel mai puţin flora intestinală -nu este bine tolerat->vărsături -trimetoprim 1-2 mg/kg/zi->toleranţă superioară;acţiune prelungită (48 h) -sulfisoxazol 50 mg/kg/zi -pivmecilina 3-5 mg/kg/zi -administrare->doză unică,seara,după golirea vezicii -durata: -RVU,uropatii obstructive->24-36 luni sau până la rezolvarea chirurgicală -celelalte cazuri->6 luni -recurenţa în timpul profilaxiei: -bacterii sensibile->non-complianţă -bacterii rezistente->Klebsiella,S.epidermidis,Enterobacter,Enterococi -complicaţiile ITU: -cicatrici renale: -apar după 1 an de la ITU -apar în 10-15% din cazuri,esp.în ITU recidivante -pot determina HTA,complicaţii corelate cu naşterea -cicatrici bilaterale->insuficienţă renală terminală->dializă sau transplant 쥁