Referat Cancerul La Colon

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Cancerul La Colon si de asemenea puteti face Download Referat Cancerul la colon

Citeste fragmente din Referat Cancerul La Colon

LUCRARE DE DIPLOMĂ CANCERUL DE COLON Cuprins Noţiuni generale de anatomie descriptivă II. Etiopatogenie – corelaţii radiologice III. Simptomatologie şi tratament Radiodiagnostic V. Clinica cancerului de colon VI. Diagnosticul cancerului de colon VII. Filmul radiografic VIII. Prezentări de caz Capitolul I Noţiuni de anatomie descriptivă şi topografică Intestinul gros se întinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecală, până la nivelul canalului anal, dar această definiţie morfofuncţională trebuie să includă apendicele şi valvula Bauhin.Această concepţie caută să respingă o unitate funcţională integratoare, dar individualitatea morfofuncţională şi patologică a diferitelor porţiuni colice impun studiul anatomic şi patologic pe porţiuni separate. Lungimea intestinului gros variază între 100 – 150 cm, cu o medie de 130 – 1350, creşterea în lungime se poate face pe seama întregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate. Aceste alungiri pot fi congenitale sau câştigate dea lungul vieţii, ducând la dificultăţi în investigaţia radiologică atât în plenitudine cât şi în dublu contrast astfel sigmoidul şi transversul au o lungime în jur de 50 cm, ascendentul 12 – 17 cm iar descendentul 14 – 20 cm.Calibrul intestinului gros prezintă o scădere progresivă începând de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec şi 2,5 cm la sigmoid dar în mod normal sau condiţii patologice, există modificări de calibru prin spasme sau dilatări, creând astfel dificultăţi în investigarea colonului şi mai ales în punerea diagnosticului. 1.1. Cecul Are forma de sac închis în interior, iar superior se continuă cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec şi ascendent se află joncţiunea ileocecală prevăzută cu un sfincter, numită valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se află inserţia apendicelui vermicular. Cecul poate fi invelit în întregime de către peritoneu, situaţie intraperitoneală sau poate fi acoperit numai pe faţa anterioară, situaţiecând cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile părţi ale colonului alături de transvers şi sigmoid. Cecul este situat de obicei în fosa iliacă dreaptă dar poate fi situat şi înalt lombar, prerenal sau jos în micul bazin. Ca aspect exterior el prezintă trei benzi musculare înguste care îşi au punctul de plecare la nivelul inserţiei apendicelui şi însoţesc colonul pe toată întinderea lui. Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern şi extern.Aceste benzi determină formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflături. Din punct de vedere radiologic cecul poate fi împărţit în două: fundul cecal; corpul cecului. 1.2. Configuraţia interioară: În interior la nivelul cecului şi întregului colon se găsesc: pliurile submucoase sau falciforme create de bandeletele longitudinale şi apar ca nişte despărţituri dispuse transversal faţă de axul intestinului şi constituie adevărate diafragme incomplete. logile haustrale care sunt corespunzătoare boselurilor de pe suprafaţa organului. 2.1. Colonul ascendent Este situat între inserţia valvulei ileocecale şi a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal şi prin intermediul fasciei lui Toldt vine în contact cu pătratul lombelor şi polul inferior inferior al rinichiului drept.În afară, interior şi anterior, colonul ascendent vine în contact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe porţiuni ale colonului. Configuraţia exterioară este asemănătoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formează boselurile iar în interior ele determină formarea pliurilor falciforme şi a cavităţilor haustrale. 3.1. Unghiul hepatic al colonului Face trecerea între colonul ascendent şi transvers, este situat în hipocondrul drept şi lasă o amprentă marcată pe faţa interioară a ficatului. Este un segment semifix, iar posterior se învecinează cu rinichiul şi porţiunea a doua a duodenului iar anterior vine în contact cu ficatul care îl acoperă. 4.1. Colonul transvers Este partea cea mai mobilă a colonului, posedă un mezocolon cu marginea anterioară inserată pe colon iar cea posterioară fixă, este inserată de la dreapta spre stânga pe porţiunea inferioară a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul pancreasului şi partea superioară a rinichiului stâng. Acest mezocolon la extremitate dă naştere la două formaţiuni peritoneale şi anume ligamentul frenocolic drept şi ligamentul frenocolic stâng care fixează cele două unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic îl solidarizează de stomac. Configuraţia interioară şi exterioară este asemănătoare cu cea de la cec şi colon ascendent cu singura deosebire că borelurile şi haustrele diminuă ca volum. 5.1. Unghiul splenic al colonului Este predominent ascuţit, este situat aproape în plan anteroposterior fiind aşezat adânc în hipocondrul stâng, se învecinează cu splina deasupra, cu marginea exterioară a rinichiului stâng intern şi înainte cu marea curbură. 6.1. Colonul descendent Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subţire, se întinde de la unghiul splenic până la o limită de demarcaţie convenţională corespunzătoare crestei iliace stângi. Este segmentul cel mai strâmb al colonului şi dispune de o musculatură puternică. 7.1. Colonul sigmoid Alături de cec şi transvers este una dintre cele mai mobile porţiuni a colonului iar prima porţiune are o dispunere fixă ca a descendentului. Prezintă un mezocolon sigmoidal care are o inserţie colică de două ori dând inflecţiuni sigmoidului, asemeni literei S. Se găseşte în fosa iliacă stângă iar porţiunea pelvină vine în raport cu vezica şi rectul. La nivelul sigmoidului există numai bandelete musculare longitudinale şi atunci el prezintă două serii de boseluri diminuate ca volum în raport cu restul segmentului colonului. La nivelul sigmoidului se reduc şi de asemenea numărul şi volumul haustrelor interne. 8.1. Rectul şi canalul anal Rectul se întinde de la locul de terminare a colonului sigmoid până la linia anorectală care este circulară şi desparte zona mucoasă de zona cutanată a rectului. Lungimea rectului este 11 – 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 – 3 cm, în timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele şi apare fuziform dilatat în porţiunea mijlocie şi îngustat la nivelul joncţiunii rectosigmoidiene şi la nivelul porţiunii perirenale. În sens sagital rectul descrie o curbură superioară cu concavitatea anterior şi o curbură inferioară cu concavitatea posterior iar în sens frontal o curbură inferioară cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine în contact cu sacrul şi coccisul, feţele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine în contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la bărbat este separet de vezica urinară tot prin acelaşi fund de sac. Porţiunea perineală vine în raport cu fosa isteorectală şi uretra la bărbat şi vaginul la femei. Rectul nu mai prezintă bandeletele musculare lipsind astfel boselurile şi haustrele. Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectală şi inferior de linia anoperineală. 9.1. Structura intestinului gros Intestinul gros prezintă aceleaşi straturi ca şi intestinul subţire, mucoasa, submucoasa şi musculoasa. 9.2. Mucoasa Este mai groasă, lipită de valvule conivente vilozităţi şi plăci Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este ţesut conjunctiv dens, conţine elemente limfoide şi glande Lieberkuhn. Musculatura mucoasei conţine două straturi de fibre netede, unul interior circular şi al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de două tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale şi de tip malpighian situat sub linia anorectală ce face trecerea între mucoasa cilindrică şi planul cutanat. 9.3. Submucoasa Este formată din ţesut conjunctiv, prezintă plexuri vasculare, capilare, limfatice şi plexuri nervoase. 9.4. Musculoasa Prezintă un strat interior de fibre circulare şi exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate în bandelete circulare sau tenii între care se găsesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile). Canalul anal prezintă o musculatură deosebită şi anume prezintă sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezintă un fascicol profund, gros şi mult mai superficial subcutanat. Mai prezintă şi muşchiul ridicător anal care întăreşte sfincterul extern. 9.5. Vascularizaţia intestinului gros Partea dreaptă a colonului este vascularizată prin ramuri ale arterei ileo-ceco-colice, artera colică dreaptă şi cea mijlocie. Partea stângă este vascularizată prin artera mezenterică superioară care dă ramuri, artera colică superioară stângă şi artera inferioară stângă ce dă ramuri sigmoidiene şi rectale superioare. Sistemul venos al colonului este asigurat de către venele mezenterice superioare şi inferioare, care urmează traiectul arterei mezenterice. 9.6. Sistemul limfatic Îşi are originea în stratul mucos, submucos, zona intravasculară şi reţeaua vasculară. Aceste reţele se adună în ganglionii paracolici iar vasele limfatice rezultate se varsă în ganglionii mezenterici superiori şi inferiori. 9.7. Vascularizaţia rectului Este asigurată de arterele rectale sau hemoroidale superioare mijlocii şi inferioare iar vascularizaţia venoasă a rectului îşi are originea într-un plex venos din stratul submucos care va da naştere venelor rectale sau hemoroidale care se varsă atât în interiorul venei porte cât şi în interiorul venei cave inferioare. Vasele limfatice îşi au originea în plexul mucos şi submucos formând pediculi care urmează traectul venelor. Inrvaţia colonului este predominant vegetativă provenind din simpatic şi parasimpatic. Colonul drept primeşte fibre simpatice din ganglionii colici şi mezenterici superiori şi fibre parasimpatice din nervii vagi. Colonul stâng primeşte fibre simpatice din plexul mezenteric superior şi fibre parasimpatice din nervii splahnici pelvini. În pereţii intestinului gros se găseşte plexul micuteris Auerbach şi plexul submucos Maissner. Inervaţia rectală provine din ramurile colaterale ale plexului ruşinos şi ale plexului sacrococcigian. Capitolul II Noţiuni de fiziologie rectocolică cu semnificaţie deosebită pentru investigaţia radiologică Funcţia intestinului gros este determinată de constituirea bolului fecal, stocarea acestuia şi în fine evacuarea materiilor fecale . În acest scop, colonul drept îndeălineşte rolul de constituire a bolului fecal, prin absorbţie şi reduce a volumului, pe când colonul stâng are rol de stocare şi evacuare. 2.1.Funcţia motorie a intestinului gros 2.1.1. Motricitatea intestinului gros Este funcţia principală care asigură constituirea, stocarea şi formarea bolului fecal. 2.1.2. Mişcările de segmentare Apar la distanţe regulate, ca expresie a contracţiilor muşchiului circular şi sunt staţionare, realizând doar de deplasări ale conţinutului intestinal pe distanţe mici, în ambele direcţii, favorizând reabsorbţia hidrosalină. 2.1.3. Mişcările peristaltice Sunt lente, mai puţin frecvente şi mai atipice, realizând contracţii în valuri şi favorizând transportul conţinutului colic pe distanţe mici. 2.1.4. Mişcările antiperistaltice Sunt rare, predominând la nivelul cecului. 2.1.5. Mişcările în masă Apar de două, patru ori pe zi, după micul dejun sau sub impulsul unor emoţii sau stresuri, sunt specifice colonului şi interesează contracţia a peste 2 cm de colon. 2.2.Tipuri variate de activitate motorie ale colonului 2.2.1. Cecul Prezintă o activitate antiperistaltică în cicluri, imediat ce primeşte conţinutul ileal. În condiţii fiziologice, aceste mişcări nu produc reflex în ileon şi au scopul de a favoriza brasajul reabsorbţiei hidrice şi saline. 2.2.2.Colonul proximal Prezintă mişcări de segmentare, ritmice, asimetrice, staţionare, mişcări de transport care sunt rare. Se inregistrează şi funcţii de stocare, metabolism, bacteriene şi absorbţie. 2.2.3.Colonul distal Prezintă o intensă activitate motorie sub forma mişcărilor de segmentare, nu atât în scopul de reabsorbţie, ci cât mai mult de continenţă. Propulsia se face datorită mişcărilor de transport iniţiate în colonul proximal. 2.2.4.Rectul Prezintă în porţiunea superioară, contracţii care au ca scop să întârzie trecerea conţinutului colic în rect. În general, funcţia colonului sigmoid şi a rectului este de continenţă şi în foarte mică măsură de reabsorbţie. Timpul de tranzit al colonului arată că, în toate segmentele colonului, se produc toate tipurile de activitate motorie menţionate. Factorii de care depinde timpul de tranzit sunt: -ingestia alimentelor, -volumul şi constituţia alimentelor, -activitatea fizică, -factorii psihoemoţionali. 2.3.Funcţiile de digestie şi absorbţie a colonului Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate de absorbţie. Totuşi sub acţiunea enzimelor bacteriene continua degradare a unor reziduuri, glucide neabsorbite în insuficienţe pancreatice, deconjugarea sărurilor iliace neabsorbite în intestinul subţire, etc. Flora microbiană a colonuluiare ţi o proprietate de sinteză: permite absorbţia unor substanţe medicamentoase. 2.3.1.Funcţia secretorie – a colonului se referă la mucus care are multiple roluri: -adunarea particolelor ţi formarea bolului fecal; -protecţia mucoasei faţă de agenţi chimici şi fizici; -lubrefiant pentru deplasarea conţinutului colic. 2.3.2.Funcţia de absorbţie Predominantă în colonul proximal se exercită asupra apei şi a electroliţilor (Na, K, Cl, etc.), datorită acestei proprietăţi , în colonul proximal are loc o intensă activitate de absorbţie hidrică şi salinică cu scopul de a modifica progresiv consistenţa conţinutului colic şi transformării acestuia în materii fecale. Capitolul III 3.1.Metode de investigaţie radiologică şi aspectul radio-morfo-funcţional al colonului în limitele normalului Comparativ cu intestinul subţire, colonul pare mai accesibil investigaţiei radiologice, segmentul terminal al tubului digestiv rămâne grevat de o serie de dificultăţi tehnice şi de formulare a diagnosticului. Complexitatea metodologiei investigative a colonului, ca şi importanţa solicitare a bolnavului impun o informare competentă şi completă din partea clinicianului, referitor la afecţiunea pentru care cere colaborarea radiodiagnosticianului. Lungimea colonului şi complexitatea structurală a diferitelor segmente reclamă o conturare cât mai precisă a sediului suferinţei intestinului gros. Din păcate se mai găsesc indicaţii de control al tranzitului baritat la 24 ore pentru colite cronice, suspiciune de cancer al colonului sau polipoza malignizată, cancer al rectului fără verificare rectoscopică etc. Clinicianul este obligat să verifice foarte bine argumentele clinice înainte de a le solicita. În perioada actuală, asistăm la o explozie metodologică de investigare a intestinului gros şi este anacronic şi condamnabil ca numai pentru anumite suspiciuni să se solicite examenul radiologic la 24 de ore (iradiaţie inutilă, fără obţinerea unor informaţii concrete). 3.2.Aspectul radiologic al intestinului gros, normal în lumina diferitelor metode de investigaţie 3.2.1.Investigaţia radiologică a colonului prin tranzit baritat Explorarea baritată per dos se face prin examinarea, la 6-8 ore ţi la 24 de ore, a opacifierii intestinului gros. Se admite clasic că pasajul baritat, permite cu precădere, aprecieri asupra comportamentului funcţional, durata tranzitului, aspectele radiofuncţionale spastice, hipotonii sau atonii. Datele experimentale din literatura de specialitate, lucrări de fiziologie şi fiziopatogenie a unor autori ca S. F. Philip şi I. Miscwicz, precum şi observaţiile noastre, confirmă constatarea că modificările radiologice de ordin funcţional sunt relativ inconstante, sunt expuse la o serie de factori intercurenţi ca: oboseala, consumul de alcool, excitante, droguri sau se găsesc sub influenţa unei suferinţe digestive. Majoritatea autorilor moderni şi a radiologilor cu experienţă susţin că aprecierile radiologice de ordin morfologic, sunt incorecte, incomplete, neconcludente şi chiar periculoase prin falsa securitate diagnostică, fapt ce a dus la abandonarea acestei metode de investigaţie. 3.2.2Examenul radiologic al colonului prin clismă baritată Clisma baritată sau irigoscopia, reprezintă metoda fundamentală şi de selecţie pentru investigaţia afecţiunilor colonului Modalităţi şi condiţii de realizare a clismei baritate Pregătirea bolnavului pentru clisma baritată reprezintă condiţia esenţială pentru o realizare optimă a investigaţiei irigografice . Curăţirea colonului se face prin mai multe mijloace: administrarea de purgative mai ales la bolnavii ambulatorii, la cei constipaţi sau după examinări baritate per os, substanţa de contrast persistă timp îndelungat la nivelul colonului. Clismele evacuatorii – pot realiza o golire ideală a intestinului gros în vederea irigografiei. În mod normal, irigoscopia este precedată de o radiografie simplă care constată stadiul de pregătire a bolnavului. În cazul unei insuficiente goliri a colonului se mai execută o clismă evacuatorie chiar în serviciul de radiodiagnostic. Cu toate aceste măsuri de pregătire, dacă la introducerea substanţei de contrast se constată încă reziduuri, colice trebuie să se renunţe în mod categoric la investigaţie şi să se reînceapă pregătirea corectă a bolnavului. Se consideră că numărul şi valoarea clismelor evacuatorii depinde de modalitatea lor de executare: înalte, executate cu răbdare, fără introduceri brutale de lichid. Regimul igienodietetic trebuie să fie sărac în celuloză, grăsimi şi hidraţi de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) înainte utilizării alimentelor cu mare potenţial facultativ şi producătoare de reziduuri . Un bun control în vederea pregătirii bolnavului se face numai în condiţii de spitalizare, experienţa demonstrând că la persoanele ambulatorii nu se poate efectua o pregătire corectă a bolnavului. Modul de executare a clismei baritate Printre primele modalităţi de realizare a irigoscopiei amintim inocularea continuă, brutală şi invazivă a clismei baritate , fără control radioscopic, exceptând astfel durerile provocate de distensie bruscă a colonului, riscul perforaţiilor, examinarea acestui colon “umflat cu Ba” nu poate evidenţia decât stenoze accentuate sau imagini lacunare provenite de la leziuni vegetative voluminoase. O a doua modalitate de efectuare a clismei baritate, la fel de retrogradă, cu deosebirea că inocularea clismei baritate se face sub controlul ecranului, rezultatele constatărilor de diagnostic î-şi păstrează şi aici caracterul grosolan şi superficial al descoperirii unor leziuni avansate ale colonului. Aceste două modalităţi de executare au dus la compromiterea metodei de investigare a colonului deoarece erau trecute cu vederea leziuni mici polipoide, manifestări fine ale mucoasei din boala Croh, tuberculoza sau rectocolita hemoragică. Apariţia colonoscopiei a pus în discuţie valoarea clismei baritate, în acest mod radiologii au căutat noi metode de executare a irigoscopiei pentru a stabili echilibrul între radiologie şi endoscopie. O a treia modalitate de efectuare a irigoscopiei este studiul radiologic al colonului în stare de colaps, după evacuarea unei importante cantităţi de bariu. Se realizează sub control radioscopic, repleţiunea totală a colonului pentru verificarea leziunilor mari ale intestinului gros . Se evacuează ¾ din cantitatea de bariu introdusă, colonul îşi reia funcţionalitatera proprie şi prezintă zone de plisaj grosolan. Executarea de rotaţii a bolnavului, imprimarea de oblice pentru desfundarea anselor suprapuse şi aplicarea compresiunii dozate ajută la depistarea celor mai mici accidente ale mucoasei. 3.2.3.Clisma baritată executată morfo-funcţional Este cunoscut faptul că irigoscopia reprezintă o traumă mecanică pentru colon, care atrage după sine tulburarea tonusului şi a peristaltismului intestinal odată cu declanşarea senzaţiei de defecare, provocată de distensia anselor. Pentru a înlătura aceste inconveniente şi în scopul de a permite colonului să-şi revină la un tonus, peristaltism şi autoplastică, s-au folosit două procedee de administrare a clismei baritate: - o intoducere moduată cu multă prudenţă a bariului pe segmente şi aşteptarea apariţiei aspectelor radiologice funcţional motorii. - o evacuare treptată şi parţială a bariului după o umplere masivă cu substanţă de contrast. Odată cu evacuarea treptată a bariului apar şi aspecte funcţionale de tonus, peristaltism şi autoplastică . Aceste două modalităţi se pot combina în raport cu necesităţile diagnosticului, în general preferându-se prima variantă care nu este aşa traumatizantă pentru colon. Prin înregistrarea tonusului , în cadrul clismei baritate, înţelegem posibilitatea intestinului gros de a se mula pe conţinut. Urmărirea dinamică seriografică a instalării tonusului colic ne furnizează informaţii asupra integrităţii sau infiltraţiei peretelui intestinal. 4.2.Aspectul radiologic al reliefului colic -În evoluţia clismei baritate standard (stare de colaps după evacuarea bariului) 4.2.1.Relieful colic grosolan Este realizat de contracţia bandeletelor longitudinale şi a fibrelor musculare circulare şi se observă, cu precădere, în stările de repliţie a colonului. S-au individualizat diverse aspecte ale reliefului grosolan: -plisare inelară, plisare în acordeon asimetrică, alternare de plisare inelară şi semilunară în “arc spiral”. Imaginile realizate de plisajul grosolan prezintă anumite particularităţi : -variate forme de plisaj grosolan se succed unele după altele la întâmplare -diferitele elemente ale plisajulzui se pot deforma -diversele segmente ale colonului prezintă anumite caractere diferenţiale. 4.2.2.Relief fin mucos Reprezintă jocul autoplasticii şi este sub comanda musculaturii proprii a colonului în asociaţie cu musculatura mucoasei. Plisajul fin mucos prezintă anumite caracteristici : -fenomenul de sumaţie a plisajului fin mucos, complică aspectul radiologic -formele plisajului fin mucos, sunt deosebit de schimbător de la un moment la altul al examinării. 5.2.Clisma baritată în dublu contrast Reprezintă o ultimă modalitate de executare a irigoscopiei. Irigoscopia prezintă modalitatea ideală de efectuare a clismei baritate. Dublul contrast al intestinului gros se poate realiza conform unor variante metodologice care diferă în raport cu ordinea introducerii substanţelor de contrast (bariu, aer, apă), calitatea şi cantitatea substanţei baritate, etc. Aerul se poate introduce după evacuarea unei clisme baritate executată standard, efectuată cu un bariu mai mult sau mai puţin consistent. Majoritatea autorilor susţin astăzi că această modalitate de efectuare a dublului contrast dă rezultate mediocre. Tehnica dublului contrast colic în primă intenţie recunoaşte o procedură radiologică specială : -se introduce substanţă de contrast până la nivelul unghiului splenic al colonului, fără al depăşi şi să conţină ingrediente împotriva precipitării. Înaintarea substanţei de contrast în restul colonului se face, pe de o parte cu ajutorul rotaţiilor bolnavului în sens orar, iar pe de altă parte prin insuflaţiide aer sub control radioscopic, în final executându-se o importantă insuflaţie de aer, după necesităţile diagnosticianului. Realizarea în bune condiţii a irigoscopiei, în general, şi a clismei baritate baritate în dublu contrast necesită aparatură mai mult sau mai puţin specializată, în orice caz simplă şi comodă, cu scopul de a introduce şi evacua cu uşurinţă diversele substanţe de contrast. Pentru reuşita unei irigografii în dublu contrast de primă intenţie se recomandă respectarea unor condiţii: -realizarea uniformă a substanţei de contrast la nivelul întregului colon; -constatarea de reziduuri (datorită unei insuficiente pregătiri) trebuie să-l determinăm pe radiolog să renunţe la examinare; -pelicula de substanţă de contrast trebuie să fie de o duritate potrivită; -distensiile de aer ale colonului trebuie să fie progresive până în momentul ce substanţa de contrast a ajuns la nivelul cecului. În fazele următoare, distensia colonului trebuie să fie completă pentru a realiza aşa numita “perete de sticlă” a colonului; -degajarea diferitelor segmente ale colonului trebuie să fie corect executată, cu ajutorul rotaţiilor, decubitelor, oblicelor sau incidenţelor laterale; -fiecare segment important al colonului trebuie să apară în dublu contrast pe cel puţin unul dintre clişee. Aspectul normal al colonului în dublu contrast depinde de gradul de umplere cu substanţă baritată şi de cantitatea de aer insuflată în colon. Dublul contrast al colonului, corect executat, realizează pe segmente un perete destins şi mulat cu un fin lizereu de substanţă de contrast, fără apariţia plisajului grosolan sau fin mucos. Realizarea “peretelui de sticlă” permite studiul celor mai mici imagini protruzive şi ulcerate. Studiul pereţilor mulaţi cu pelicula de bariu permite şi descoperirea accidentelor conturului extern al ansei colice. În practică fiecare atinge “idealul” în grade variate, în raport cu posibilităţile şi condiţiile obiective pe care le oferă bolnavul. În acest sens dublul contrast trebuie realizat de aşa manieră tehnică încât să permită studiul fiecărui centimetru de mucoasă colică. Clisma baritată a colonului sub toate variantele ei şi mai ales sub forma dublului contrast nu este lipsită de accidente şi anume: perforaţiile. Autorii nu pot preciza cauze ale perforaţiei, în afară de mânuirea brutală a canulei intrarectale, în unele cazuri fiind vorba despre granuloame vindecate sau cicatrici minuscule. De fapt majoritatea bolnavilor prezintă fisuri rectale sau mici discontinuităţi mucoase (relevate la intervenţiile chirurgicale). Unii autori aprobă pe când alţii dezaprobă efectuarea unei clisme baritate în aceeaşi zi cu efectuarea unei endoscopii, în general este contraindicat pentru a evita perforaţiile, cât şi a nu repeta irigoscopia în colon deja tranzitat pentru endoscopie. La bătrâni şi la bolnavii cu o stare generală precară introducerea clismei baritate trebuie făcută cu atenţie, prudenţă şi blândeţe. 6.2.Endoscopia Rectoscopia, rectosigmoidoscopia şi colonoscopia, reprezintă principalele examinări paraclinice care completează, confirmă şi verifică constatările radiologice. Rectoscopia şi rectosigmoidoscopia realizează de regulă investigaţia radiologică a colonului, pe când colonoscopia este precedată de clisma baritată a intestinului gros. Colonoscopia dă o valoare inestimabilă în leziunile morfologice ale colonului, mărime grefată, comparativ cu clisma baritată, dă o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul ridicat al examinării, imposibilitatea de a depăşi anumite zone ale colonului, leziunile parţial stenozate, zonele spastice Atât în rectoscopie cât şi colonoscopie biopsia rămâne virtutea capitală a examenului endoscopic. În concluzie relaţiile dintre radiologie şi endoscopia rectocolonului rămâne valabil principiul colaborării, al completării reciproce a celor două metode paraclinice în scopul acoperirii zonelor oarbe, specifice fiecărei investigaţii Capitolul IV. 4.1.CANCERELE RECTOCOLONULUI Studiile epidemiologice au căutat să stabilească legături între frecvenţa cancerului de colon şi factorul geografic, factor alimentari, relaţia cu polipii, caracterul familial al unor cancere colice, rectocolita hemoragică, etc. Radiologul trbuie să cunoască şi să recunoască concentrarea acestor factori la un caz dat, în vederea focalizării eforturilor diagnosrtice pentru descoperirea celor mai mici accidente infiltrative sau protruzive ale mucoasei colice. Radiodiagnosticul, în cadrul eforturilor sale investigative, va trebui să ţină seama de următoarele puncte de vedere: -examinarea radiologică trebuie să-şi îndrepte atenţia spre fazele de început ale neoplaziilor sau cel puţin spre “fazele utile” din punct de vedere chirurgical; -descoperirea la timp a leziunilor “protruziv-polipoide” ar coincide cu depistarea neoplasmului colic în fază de cancer intraepitelial sau intramucos; -investigaţia radiologică va căuta să pună în evidenţă toate caracterele neoplasmelor colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,având în vedere faptul că ele se intrică. -principiul conform căreia este mai uşor să descoperim neoplasmul colic punând în evidenţă unul dintre cele trei caractere macroscopice trebuie respectat; -suprainfecţia necroza şi ulceraţiile mucoasei în ulceraţie complică destul de repede tabloul radiologic al neoplaziei colice; -radiologul este astfel pus în situaţia de a decodifica îmbinarea greu descifrabilă radiologic între caracterul inflamator-reacţional al reliefului şi peretelui colic pe de o parte, iar pe de altă parte radiosemiologia infiltrativ-neoplazică reflectată în autoplastica mucoasei, tonus şi peristaltism; -structura anatomo-histologică apare sub forma adenocarcinoamelor sau a carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anaplazic -invazia locală a neoplasmului rectocolic se face circumferenţial ducând progresiv la stenoză; -invazia în grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza intramucoasă la seroasă şi propagarea la organele vecine; -invazia ganglionară este decisivă pentru excreză şi cu mult mai semnificativă decât invazia parietală; -clarificarea TNM sau clarificarea Dukes rămân orientative pentru radiolog, deoarece ele nu se sprijină pe datele radiologice, pe de o parte, iar pe de altă parte oferă date continue fără a exista un consens unanim; -investigaţia radiologică poate descoperi cancere colice în stadii mucoase sau submucoase prin evidenţierea celor mai mici leziuni protruziv-polipoide ale lumenului intestinal; -radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentul rectocolonului investigat, de modalităţile investigaţiei radiologice pentru care optează radiologul şi de faza evolutivă în care este depistat procesul tumoral. 4.2.Localizarea cecală a cancerului de colon Aspectele radiologice depind de sediul localizării la nivelul cecului. Localizările bas-fondului şi ale cecului propriu zis se caracterizează prin imagini lacunare mari, suprapuse pe diverse planuri, policiclice, realizând amputarea polului inferior. Dificultăţile de interpretare radiologică sunt: -relieful bogat al cecului; -absenţa sau raritatea elementelor peristaltice; -opacifieri incomplete cu Ba, simulând amputerea; -lipsa de răbdare a medicului sa a bolnavului de a opacifia cecul; -compresiuni de origine extrinsecă. Localizările cecale cu cointeresarea valvulei Bauhin şi a ileonului terminal se prezintă sub forma imaginilor lacunare şi a stenozelor. Investigaţia radiologică a cecului spre deosebire de restul segmentelor cecului trebuie să folosească atât tranzitul baritat cât şi irigoscopia sub diferitele ei forme care se completează reciproc. Tranzitul baritat evidenţiază mai bine comportamentul morfo-funcţional al valvulei Bauhin şi al polului inferior al cecului. Imaginea lacunară şi stenoza sunt principalele combinaţii ale tabloului radiologic realizat de tunicile inflamatorii ale cecului, studiul polipoidal morfo-funcţional ar putea aduce indicii pentru benignitate. Eroarea de diagnostic nu prejudiciază, în general, evoluţia, deoarece ocluzia, invaginaţia şi tulburarea importantă de tranzit obligă la intervenţie chirurgicală. 4.3.Localizările tumorale ale colonului ascendent Se caracterizează radiologic prin strâmtare (stenoză), neregulat, anfractuoasă, imagine lacunară excentrică şi perivisceritică malignă. Caracteristic pentru aceste localizări sunt tendinţele de propagare spre extremitatea superioară, spre spaţiul retroperitoneal, cu invadarea ureterului şi a duodenului, periviscerita malignă şi invadarea spaţiului laterocolic drept, provoacă stază şi dilatare importantă amonte de leziune. 4.4.Localizările tumorilor la nivelul unghiului hepatic şi splenic al colonului Sunt dominate de stenoze şi infiltraţii anfractuoase, cu un intens proces de periviscerită malignă. Aceste aspecte radiologice sunt completate cu retracţii ale topografiei unghiurilor colonului. Fazele infiltrative generează dificultăţi de diagnostic din cauza suprapunerii şi angulării ansei uhghiurilor colonului. Dificultăţile topografice sunt: -desfăşurarea corectă a celor două fluxuri colice este dificilă şi reprezintă cheia diagnosticului; -proximitatea unghiului hepatic cu pedicul hepatic creează dificultăţi de diagnostic diferenţial în localizările tumorilor hepatice; -relaţiile strânse ale unghiului splenic cu cupola diafragmatică stângă acuză o simptomatologie comună regiunii toraco-abdominale. 4.5.Localizarea cancerului la nivelul transversului Apare radiologic sub formă predominant lacunară şi ulcerată, infiltraţia reprezentând mai mult fondul general de evoluţie al procesului malign. Aspectul vegetant şi ulcerant realizează strâmtori cu perimiscenţă malignă, dar lungimea excesivă, mobilitatea relativ mare şi accentuată activ peristaltică a transversului creează condiţii favorabile invaginaţiei la cele două extremităţi ale procesului tumoral, ralizând aspectul de imagine în “pantalon de golf”. 4.6.Localizarea tumorală la nivelul colonului descendent Realizează aspect radiologic comun cu al colonului ascendent. Domină însă stenoza anfractuos-neregulată, staza şi dilatarea, intens proces de periviscenţă, tendinţa la ocluzie şi infecţie. 4.7.Localizările tumorale ale colonului sigmoid Reprezintă cele mai frecvente cancere ale colonului şi ocazionează cele mai dificile probleme de diagnostic diferenţial: a) cancerele localizate la nivelul joncţiunii dintre sigmoid şi descendent sunt predominent stenozant – infiltrant – vegetante b) cancerele sigmoidului mijlociu întâmpină dificultăţi tehnice desebite - desfacerea şi etalarea buclelor obţinerea unui strat subţire dificultăţile compresiunii dozate şi ale unui dublu contrast efectuat imprimarea corectă a oblicelor şi a decubitelor, reprezintă “piatra de încercare“ a radiologului c) cancerele regiunii rectosigmoidiene reprezintă capcana diagnostică de prim rang a radiologului începător şi dificultatea esenţială pentru radiodiagnosticianul experimentat joncţiunea rectosigmoidiană necesită impunerea de oblice şi decubite pentru desfăşurarea ei forme predominent vegetante intralumen, dar şi excentrice, muşcând din peretele colic - formele incipiente ocazionează un mozaic de semne radiologice: imagini polipoide izolate sau aglomerate, pliuri cu dinamică modificată, microulceraţii diseminate. d) diagnosticul diferenţial al localizărilor sigmoidiene -procese inflamatorii rectosigmoidiene -procese de periviscerită benignă şi malignă de origine extrinsecă. 4.8. Cancerele rectale Cancerele rectale întâmpină mari dificultăţi de evidenţiere radiologică. Aceste dificultăţi sunt: - utilizarea cât mai ingenioasă a incidenţelor şi decubitelor pentru evitarea suprapunerilor şi etalarea optimă a pereţilor rectali - investigaţia radiologică în repleţiune cu prioritate faţă de endoscopie, cu sesizarea rigidităţilor parietale, a imaginilor lacunare extinse prin mularea feţei, nedepistabile pentru examinarea rectoscopică - investigaţia radiologică în strat subţire sondează mai bine perilizionalul morfofuncţional din vecinătatea regiunilor mici protuzive - investigaţia în dublu contrast probează elasticitatea pereţilor rectali, posibilitatea de distensie în totalitate a ampulei rectale, corespunzătoare morfologic a mucoasei în studiul celor mai mici leziuni polipoide şi a microulceraţiilor - studiul spaţiului rectosacrat are valoare de diagnostic diferenţial între procesele inflamatorii cronice şi expansiv tumorale - investigaţia radiologică a rectului are valoare în stările de după tratament radioterapeutic, constată diagnosticul tumorii vegetante, remanierile mucoasei şi gradul de retracţie prin scleroză - obligativitatea radiologului de a face tuşeul rectal înaintea irigoscopiei - constată permiabilitatea canalului anal şi tonusul sfincterian - reperează direcţia canalului anorectal şi descoperă formaţiunile mari intralumen sau compresiunile de origine extrinsecă - descoperă materii fecale intrarectale şi recomandă noi clisme evacuatorii Explorările paraclinice Explorările endoscopice reprezintă cele mai utile investigaţii paraclinice pentru dovedirea existenţei cancerului rectal, impactul lor crescând permanent pe seama progreselor tehnologice. A. Rectosigmoidoscopia – este justificată ca examen de primă alegere deoarece 50-60% din CRC sunt localizate pe ultimele 60 cm ale intestinuli gros. Există două modalităţi tehnice de efectuare a acestei explorări: -rectosigmoidoscopia rigidă permite explorarea ultimilor 20-30 cm ai colonului şi asigură : - aprecierea distanţei de la orificiul anal până la tumoră - descrierea poziţiei pe peretele acesteia şi a gradului de extensie circumferenţială; - precizarea aspectului macroscopic; - prelevarea de endobiopsii dirijate multiple şi plasarea unei sonde de endografie endorectală -rectosigmoidoscopia flexibilă – reprezintă o metodă ce înlocuieşte treptat rectosigmoidoscopia rigidă ca urmare a posibilităţilor superioare de explorare a vizualizării mai clare a mucoasei şi a discomfortului mai redus. Ca urmare a acestor avantaje rectosigmoidoscopia flexibilă tinde să înlocuiască cu totul rectosigmoidoscopia rigidă. B. Colonoscopia – reprezintă cea mai valabilă metodă de diagnosticare a CRC, randamentul ei variind în funcţie de indicaţii. Aspectele colonoscopice ale CRC sunt diverse : - masă vegetantă cu sau fără ulceraţii; - masă polipoidă senilă sau pediculată; - zonă de stenoză inelară circumferenţială sau zonă cu stricturi neregulate; - lumen tubular ce nu se destinde la insuflaţia de aer ca urmare a infiltrării neoplazice. Explorări imagistice Explorarea radiologică Irigografia (clisma baritată) – se realizează cu bariu fluid sau cu alte produse hidrosolubile de contrast prin examinarea în umplere după evacuarea parţială sau totală cu insuflaţie. Imaginile radiologice diferă în funcţie de aspectul macroscopic al tumorii : -formele vegetative dau o imagine de lacună; -cele ulcerovegetative dau o imagine de nişă în lacună; -cele infiltrante dau o imagine de stenoză. H P ¸ Ô Ø ਀&䘋 * , € ‚ „ † ˆ Š Œ Ž ’ ” – ˜ š œ ž   ¢ ¤ ¦ ¨ ª ¬ ® ° ² ² ´ ¶ ¸ Ô Ö Ø " b b d l radiologic este de lacună sau de stenoză: -imaginile lacunare sunt bine circumscrise; -stenoza poate fi parţială sau completă şi se întinde în sens longitudinal dând asăect tipic de “cotor de măr”. Cancerele localizate pe colonul transvers apar radiologic sub formă de stenoză: imagine în pantalon bufant. Cancerele de cec au imaginea radiologică lacunară localizată la nivelul unui perete sau circumferenţial. Examenul pe gol în ortostatism – este folosit doar în urgentă, pentru diagnosticul complicaţiilor cancerului rectocolonului (ocluzii, perforaţii). Radiografia toracică – poate evidenţia metastaze pulmonare. Radiografia sau scintigrafia osoasă – folosită pentru depistarea metastazelor osoase. Ecografia Ecografia abdominală – este utilă pentru identificarea maselor parietale digestive, dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral. Ecografia endorectală – asigură explorarea peretelui rectal şi al spaţiului perirectal şi se realizează fie cu sondă rigidă fie cu un endoscop. TMC – permite analiza completă a cadrului colic, nu este un examen de primă intenţie pentru diagnostic. TC este mai viabilă decât ecografia, dar nu poate identifica extensia pericolică la debut. Este utilă pentru depistarea metastazelor viscerale. Capitolul V Clinica cancerului de colon (CRC) Tablou clinic În evaluarea clinică a pacienţilor cu cancer de colon este necesar să se ţină seama de două aspecte esenţiale: 1.Existenţa unui larg interval clinic asimptomatic datorat creşterii tumorale lente; 2.Caracterul nespecific al simptomatologiei, acesta apărând ca urmare a modificărilor de la nivelul tumorii şi tendinţei de dezvoltare intralumenare sau intraparietale. Tabloul clinic al cacerului de colon poate fi sistematizat în scop didactic după cum urmează: Semne şi simptome care sugerează o suferinţă cronică -tulburări de tranzit sau modificarea tranzitului habitual : diaree care apare fără cauză aparentă; constipaţie care se accentuează progresiv; alternanţa de perioade de constipaţie şi diaree. Un aspect particular este reprezentat de falsa diaree, caracterizată prin diurii de materii fecale semiconsistente sau lichidiene reduse cantitativ la pacienţii cu neoplasme stenozante colonice. Tulburările de tranzit se pot însoţii sau nu de tenesme rectale. -dureri abdominale localizate deobicei pe traiectul colonului la nivelul tumorii. În neoplasmele penetrante durerea devină continuă şi iradiază posterior. Tumorile de cec perforate mimează simptomatologia unei apendicite acute. În cancerele obstructive durerea este iniţial localizată pe traiectul colonului până la nivelul tumorii şi se percepe intermitent sub formă de crampe însoţite de balonare la acelaşi nivel. Uneori ea creşte în intensitate, devine colicativă şi se asociază cu zgomote hidroaerice produse la propulsia conţinutului fecal prin zona stenozantă. Durerea dispare temporar după emisia de gaze şi evacuarea materiilor fecale. Semne şi simptome specifice pentru o suferinţă cronică Hemoragiile digestive superioare – pot fi acute sau mai frecvent cronice. Sângerările acute se manifestă diferit în funcţie de localizarea tumorii care s-a ulcerat. În cazul neoplasmelor de colon distal şi de rect, hemoragia se manifestă ca rectoragie - sânge roşu amestecat cu materii fecale sau izolat la începutul scaunului, fie ca hematochezie – emisia de sânge parţial digerat de aspect roşu-cărămiziu. În tumorile stenozante de cec şi ascendent, ca urmare a stagnării intralumenare a sângelui, hemoragia se poate exterioriza şi sub formă de melenă. Sângerările cronice sunt mai rar macroscopice, cel mai adesea având un caracter ocult şi determină apariţia anemiei hipocrome microcitare. Ocluzia intestinală incompletă – constituie una din complicaţiile majore ale cancerului de colon. Se manifestă sub formă de dureri intense însoţite de balonări ale segmentului supraiacent leziunii, zgomote hidroaerice şi eventual accentuarea peristaltismului. Masa tumorală palpabilă este identificată relativ târziu în situaţia dezvoltării predominent intraparietale şi extracolonice. Este dură, neregulată, mată, un caracter distinctiv îl reprezintă neoplasmul de colon transvers la care masa palpabilă poate fi mobilă. 3. Semnele şi simptomele generale nespecifice – apar deobicei tardiv în evoluţia cancerului de colon. Starea generală a pacientului este mult timp nealterată, astenia şi anorexia caracterizând stadiile avansate. Scăderea în greutate, deşi prezentă la 2/3 din pacienţi este în general nesemnificativă. Febra apare în cancerele cu necroză întinsă şi cele cu obstrucşii incomplete traducând infecţia supraadăugată. Paloarea cutaneomucoasă este întâlnită la pacienţii cu sângerări oculte sau microscopice. 4. Semnele şi simptomele datorate complicaţiilor – apar în stadiile tardive, limitează posibilităţile de intervenţie chirurgicală şi agravează prognosticul. Complicaţiile cancerului de colon sunt variate. Au fost descrise complicaţii datorate invaziei tumorale către lumenul digestiv, ocluzia intestinală joasă către mucoasă, perforaţia în vasele sanguine intratumorale, sângerarea digestivă inferioară sau în organele vecine, fistule vezicale vaginale, etc. Metastazarea se exprimă clinic cel mai frecvent prin hepatomegalie tumorală şi icter sau ascită. De o importanţă particulară este depistarea sindroamelor paraneoplazice şi poate fi unica expresie clinică manifestată chiar în stadii evolutive timpurii. Se pot identifica tulburări endocrine, cardiovasculare, nevralgice sau cutanate. Tuşeul rectal este o manevră clinică obligatorie la orice suspiciune de cancer de colon, din doar 5 – 10% din tumori sunt accesibile la aceste explorări. Pe lângă evidenţierea tumorilor ampulelor rectale, permite aprecierea prezenţei invaziei perirectale. Importanţa tuşeului rectal ca test de screening a fost infirmată pe studii statistice. Capitolul VI Diagnostic pozitiv Există 3 moduri de diagnostic a pacienţilor : 1.Depistarea cazurilor izolate datorită adresabilităţii pacienţilor la medic fie pentru o simptomatologie sugestivă fie ca urmare a examinări clinice pentru acuze legate de alte organe. Anamneza şi examenul clinic ridică suspiciunea de cancer de colon, explorările endoscopice şi/sau imagistice detectează tumora, iar histopatologia confirmă natura malignă a acestuia. 2.Screeningul populaţiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de colon. Se realizează în cadrul profilaxiei secundare şi identifică indivizii cu cea mai mare probabilitate de a avea cancer de colon sau polipi colonici din grupul celor fără semne sau simptome de boală. 3.Supravegherea, adică monitorizarea indivizilor cu antecedente de boală rectocolonică predispozantă la cancer de colon. Diagnosticul diferenţial al cancerului colorectal Nr. Boala Criteriile de diagnostic diferenţial 1 Rectocolita ulcerohemoragică şi boala Crohin colonică -aspecte imagistice caracteristice -histologie specifică 2 Diverticuloza colonică -aspecte radiologice şi imagistice caracteristice 3 Angiodisplazie -imagine arteriografică sugestivă 4 Diaree HIV -teste urologice pozitive -manifestări clinice sugestive -date epidemiologice 5 Colita pseudomembranoasă -după administrarea de antibiotice -identificarea toxinei clostridium în scaun -endoscopie sugestivă 6 Colita ischemică -bătrâni -manifestări clinice: rectoragie, durere -rect indemn endoscopic -imagine arteriografică sugestivă 7 Tuberculoza colonică -asociere cu tuberculoza pulmonară (deseori) -identificare BK în scaun -aspecte imagistice caracteristice -histologie specifică 8 Colon iritabil -excluderea tuturor cauzelor organice Forme clinice specifice ale CRC Divizarea tradiţională a CRC în cancerele colonice şi cancerul rectal nu mai este actuală deoarece nu au în vedere bazele etiopatogenice. Studiul sistematic al celulelor genetice a persoanelor identifică două forme de CRC. 1.Cancer colorectal LOH+ 2.Cancerul colorectal LER+ 1.Cancerul colorectal LOH+ reprezintă grupul cel mai numeros de CRC (70%) caracterizat molecular prin pierderea heterozigozităţii la o mie de loc., cu implicita reducere la hemizigozitatea sau homozigozitate. LOH+ se dezvoltă la nivelul polipilor preexistenţi şi sunt localizaţi pe colonul stâng (80% din tot) Caracterele etiopatogenice principale sunt : -instabilitate cr