Referat Pneumoniile

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Pneumoniile si de asemenea puteti face Download Referat Pneumoniile

Citeste fragmente din Referat Pneumoniile

Noţiuni teoretice despre boală Pneumoniile Definţii.Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte diversă, infecţioasă şi neinfecţioasă, caracterizate prin alveolită exudativă şi/sau infiltrat inflamator interstiţial.Ele realizează, cel mai adesea, un tablou clinico-radilogic de condensare pulmonară. Clasificarea pneumoniilor Se face în principal pe criterii de etiologie, întrucât etiologia este direct legată de modalităţile de terapie eficientă. Clasificarea etiologică a pneumoniilor: Pneumonii bacteriene Pneumonii virale Pneumonii determinate de Clamidii Pneumonii determinante de ricketsii Pneumonii fungice Pneumonii determinate de protozoare Pneumonii neinfecţioase Definind pneumoniile într-o accepţiune largă, ele pot fi clasificate sub raport etilogic, în 2 mari grupe: Pneumonii infecţioase, de departe cele mai frecvente (bacterii, virusuri, micoplasme, fungi etc.) Pneumonii neinfecţioase, foarte rare, determinate de agenţi chimici, fizici sau prin uleiuri aspirate. Patogenie Suprafaţa extrem de mare a aparatului respirator prin care acesta intră în contact cu aerul inspirat, cu componentele infecţioase şi neinfecţioase din atmosferă, explică incidenţa mare a infecţiilor pulmonare şi pneumoniilor. Pătrunderea agenţilor infecţioşi la nivelul plămănului se face cel mai frecvent pe cale aerogenă sub forma microorganismelor existente în particulele din aerul inspirat sau sub forma microorganismelor care se localizează iniţial în nasofaringe şi în gură, de unde sunt aspirate în plămăn. Afectarea infecţioasă pulmonară se mai poate realiza - mai rar – pe cale limfatică sau hematogenă, germenii ajunşi la plămăni fiind filtraţi şi eventual reţinuţi la nivelul capilarelor pulmonare. Factorii favorizanţi ai infecţiilor respiratorii: Fumatul, poluarea atmosferică Consumul de alcool Frigul (vasoconstricţia mucoasei arborelui traheobronşic) Staza pulmonară, hipoxia alveolară Obstrucţia bronşică Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizaţi, după tratamente antibiotice repetate Boli debilitante (ciroză hepatică, diabet zaharat, neoplazii, insuficienţă renală) Medicaţie cortizonică prelungită sau/şi tratamente citostatice SIDA sau alte condiţii patologice cu imunitate deprimată sau compromisă (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic,transplante de măduvă sau de organe) Sub aspect patogenic se disting 2 tipuri de pneumonii: Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sănătoase; ele sunt de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat şi foarte rar cu aspect bronhopneumonic. Pneumoniile secundare sunt pneumonii la care operează în mod preponderent factori predispozanţi sau o suprainfecţie bacteriană. Pneumoniile de acest tip survin ca o complicaţie a unor boli bronhopulmonare preexistente (broşiectazii, tumoră pulmonară, fibroze pulmonare etc.), fie ca o complicaţie a unor infecţii virale respiratorii (exemplu gripa, rujeola etc.) fie fondul unor stări patologice care generează condiţii locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie, obstrucţie bronşică, stază pulmonară, bronhoaspiraţie, bronhoplegie etc. PNEUMONII BACTERIENE Pneumonia Pneumococică Este prototipul şi principala cauză de pneumonie bacteriană din ţara noastră. Deşi incidenţa pneumoniei produsă de Streptococcus pneumoniae a scăzut foarte mult în ultimele decenii, datorită ameliorării condiţiilor generale de igienă şi administrării precoce de medicamente antimicrobiene în infecţiile respiratorii, totuşi ea rămăne o boală severă, mai ales la grupe selecţionate de bolnavi. Epidemologie Incidenţa anuală a pneumoniei pneumococice este numai parţial cunoscută, din cauza dificultăţilor practice a diagnosticului bacteriologic şi prin neobligativitatea declarării bolii. Pneumonia apare sporadic, la persoane anterior sănătoase, dar posibil şi în mici epidemii în colectivităţi sau familie. Este mai frecventă la bărbaţi, decât la femei, precum şi anotimpurile reci şi umede (iarna, primăvara), atunci când numărul purtătorilor de pneumococ este maxim. Pneumococul este un germen habitual al căilor respiratorii superioare, dar starea de purtător variază între 6% la adulţi şi 38% la copii. Rata purtătorilor scade cu avansarea în vărstă. Etiopatogenie Etiologie Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, aşezat în diplo, lanceolat şi încapsulat. Capsula pneumococică conţine un polizaharid pe baza căruia au fost identificate peste 80 de tipuri. Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 şi 23 determină aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la adulţi. Stereotipul 3 de pneumococ are o capsulă deosebit de groasă şi o agresivitate deosebită, producând pneumonii severe şi bacteriemie, în special la bătrâni sau bolnavi cu afecţiuni organice (diabet, alcoolism, boli pulmonare cronice etc.) Patogenie. Infecţia pulmonară cu pneumococ se face pe cale aeriană. Persoanele care fac pneumonie pneumococică sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni virulenţi, care în condiţiile scăderii mecanismelor de apărare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, şi aspirării pulmonare de secreţii, dezvoltă modificări patologice tipice. Pneumococii aspiraţi de la nivelul orofaringelui până la alveolele pulmonare, determină o reacţie inflamatorie, cu producerea unui exudat alveolar bogat în proteine, care permite proliferarea rapidă a germenilor şi răspândirea lor. Exudatul alveolar infectat trece în teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrişi de Cohn. Pe de altă parte exudatul ajunge la nivelul bronşiilor, de unde este aspirat în alte teritorii pulmonare. În câteva ore se constituie o alveolită cu polimorfonucleare şi eritrocite, care cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar. Într-un stadiu ulterior, macrofagele migrate în alveole împreună cu polimorfonuclearele realizează procesul de fagocitoză. Fagocitoza este dependentă de activarea complementului, pe cale alternă, de câtre componente ale peretelui microbian. Anticorpii anticapsulari specifici apar între a cincea şi zecea zi de la infecţia pneumococică şi ei accentuează fagocitarea pneumococilor. Procesul de vindecare al leziunilor este complex, un rol important jucându-l macrofagele alveolare şi drenajul limfatic. Drenajul limfatic al germenilor se realizează precoce în timpul infecţiei pulmonare. Dacă ganglionii limfatici regionali sunt depăşiţi, germenii pot să pătrundă în sânge realizând bacteriemii, întâlnite la 15-30% din bolnavi. Bacteriemia este mai frecventă în caz de infecţie cu serotipuri mai virulente (pneumococ tip 3) şi poate fi la originea unor metastaze septice (articulaţii, endocard, meninge, peritoneu). Deşi individul sănătos are o capacitate eficientă de apărare faţă de invazia pneumococică, o serie de factori care acţionează temporar sau de lungă durată, pot interfera cu mecanismele de apărare respiratorie crescând susceptibilitatea la infecţii. Printre aceştia mai importanţi sunt: expunerea la frig şi/sau umezeala, oboseala excesivă, infecţii virale respiratorii, alcoolism, insuficienţă cardiacă, diabet-ciroză, boli pulmonare cronice, hipogamaglobulinemii câştigate sau congenitale, mielom multiplu, situaţii după splenectomie sau transplant renal. Morfopatologie Pneumonia pneumococică afectează, tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale plămânului. Localizarea la un singur lob sau la câteva segmente este tipică dar afectarea multilobară se poate întâlni până la 30% din cazuri. Evoluţia procesului inflamator se desfăşoară tipic în 4 stadii: Stadiu de congestie se caracterizează prin constituirea unei alveolite catarale, cu spaţiu alveolar ocupat de exudat bogat în celule descuamate, rare neutrofile şi numeroşi germeni. Capilarele sunt hiperemiate, destinse, iar pereţii alveolari îngroşaţi. Stadiu de hepatizaţie roşie se produce după 24-48 de ore. Plămânul în zona afectată se aseamănă în mare cu ficatul, are consistenţă crescută şi culoare roşie-brună. În spaţiul alveolar se găsesc fibrină, numeroase neutrofile, eritrocite şi germeni. Septurile alveolare prezintă edem, infiltrat leucocitar, eritrocite şi germeni. De regulă, leziunea de hepatizaţie se asociază cu pleurită fibrinoasă sau fibrinopurulentă. Stadiu de hepatizaţie cenuşie marchează începerea procesului de rezoluţie a leziuni. Se produce un proces de liză şi dezintegrare a eritrocitelor şi leucocitelor, concomitent cu o intensă fagocitoză a germenilor de câtre macrofagele alveolare şi polimorfonucleare şi liza reţelei de fibrină sub acţiunea enzimelor leucocitare. Stadiu final, de rezoluţie, urmează cazurilor necomplicate. Exudatul alveolar este digerat enzimatic şi este fie resorbit, pe cale limfatică, fie eliminat prin tuse. Vindecarea în mod normal se face cu restitutio ad integrum. Evoluţia clasică a procesului pneumonic poate fi complicată sub diverse aspecte: Procesul inflamator evoluează spre supuraţie - faza de hepatizaţie galbenă. În această situaţie întâlnită mai ales în infecţia cu pneumococ tip 3, alveolele sunt pline de piocite, vasele nutritive sunt trombozate şi pereţi alveolari distruşi. Se constituie astfel o arie de supuraţie, distrugere tisulară şi formarea de abces, însoţite sau nu de empiem pleural. Rareori resorbţia exudatului alveolar întârzie şi se produce organizarea sa, prin intervenţia fibroblaştilor. Locul leziuni inflamatorii acute se constituie o zonă de “carnificare” şi amputare funcţională (pneumonie cronică). Diseminarea bacteriană, prezentă inconstant în prima fază a pneumoniei, poate fi mai mare în cazul evoluţiei spre supuraţie. Astfel pot apare artrita, meningita, endocardita infecţioasă sau alte determinări septice. Modificările morfologice din pneumonia pneumococică sunt însoţite de tulburări fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare şi sistemice. La nivelul zonei de alveolită exudativă, ventilaţia pulmonară este suprimată, dar perfuzia este păstrată, ceeace determină un efect de şunt şi hipoxemie. Există şi hipocapnie, prin hiperventilaţia zonelor sănătoase, ca răspuns la hipoxie. În pneumoniile masive sau bilaterale, sau în cele survenind pe o afectare pulmonară cronică cu disfuncţie ventilatorie, poate apare un tablou de insuficienţă respiratorie acută, cu hipoxemie şi hipercapnie. La persoanele anterior sănătoase, pneumonia se însoţeşte de o reacţie cardiovasculară medie: tahicardie, normo- sau uşoară hipotensiune, circulaţie periferică adecvată cu extremităţi calde. În formele severe de boală sau la persoanele vârstnice pot apare: tahicardie excesivă sau tahiaritmii supraventriculare, hipotensiune arterială, eventual semne de insuficienţă cardiocirculatorie. Se mai pot adăuga: oligurie, retenţie azotată, hipovolemie sau hemoconcentraţie, tulburări electrolitice etc. Tablou clinic Manifestările clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme. Debutul este de obicei brusc în plină sănătate, prin frison solemn, febră, junghi toracic şi tuse. La aproape ½ din bolnavi se regăseşte o infecţie de căi respiratorii superioare, precedănd cu 2-10 zile, maifestările pneumonice. Frisonul “solemn” poate marca debutul bolii: este de obicei unic, durează 30-40 minute, se poate însoţi de cefalee-vărsături şi este invariabil urmat de ascensiune termică. Frisoanele repetate pot apare în primele zile de boală, sugerând pneumonie severă sau complicaţii. Febra este importantă, 39-40oC, adesea “în platou” sau neregulată. Ea cedează de obicei rapid, în aproximativ 24 ore, la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regulă la Penicilina). Febra persistentă sau reapariţia febrei după câteva zile de subfebrilitate, denotă de obicei o pneumonie complicată. Junghiul toracic apare imediat după frison; este de obicei intens, are sediu submamar şi se accentuază cu respiraţia sau tusea. Adică are caracterele durerii pleurale. Sediul durerii toracice poate varia în raport cu sediu pneumoniei, ca de exemplu durere abdominală în pneumonia lobului inferior, sau durere în umăr, în pneumonia vârfului. Tusea apare rapit după debutul bolii: este iniţial uscată, iritativă, dar devine productivă, cu spută caracteristic ruginie şi aderentă de vas. Uneori sputa poate deveni franc hemoptoică sau purulentă. Dispneea este o manifestare comună; polipneea, de obicei moderată, se corelează cu întinderea condensării pneumonice şi cu statusul pulmonar anterior bolii. Mecanismul dispneei este atât central (toxic, hipoxic), cât mai ales pulmonar (reflex), prin creşterea rigidităţii pulmonare. La cel puţin 10% din bolnavi se dezvoltă un herpes, la buze sau nas, caracteristic pneumoniei pneumococice. Starea generală a bolnavilor netrataţi este de obicei alterată şi este mai severă decât o sugerează leziunea pneumonică. Bolnavii sunt transpiraţi, adinamici uneori confuzi sau chiar deliranţi. Pot fi prezente de asemenea: mialgii severe, vărsături, oligurie, hipotensiune arterială. Examenul obiectiv, în peroada de stare a bolii, este caracteristic. La examenul general, în special în formele medii-severe de boală, se pot găsi: modificări variate ale stării de conştienţă, febră, tegumente calde şi umede, faţă congestivă cu roşeaţa pometului de partea pneumoniei, subicter, herpes nasolabial, limba uscată şi cu depozite, distensie abdominală, meningism. Examenul aparatului respirator relevă date variate, în raport cu stadiul bolii. De obicei în pneumoniile lobare se regăsesc toate elementele unui sindrom de condensare: reducerea amplicaţiei respiratorii de partea bolnavă, matitate sau submatitate, vibraţii vocale bine transmise sau accentuate în zona cu sonoritate modificată, respiraţie suflantă sau suflu tubar şi raluri crepitante multe, accentuate de tuse. Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, în raport cu întinderea procesului pneumonic şi stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobară sau segmentară, cu evoluţia bolii – spontană sau sub antibiotice. Uneori, elementele obiective ale pneumoniei se rezumă la submatitate localizată, respraţie suflantă, bronhofonie şi raluri inspiratorii puţine. În pneumonia vârfului sau a lobului mediu sau în pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dacă examneul nu este riguros. Dacă bolnavul pneumonic este exeminat la câteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraţia suflantă se atenuează sau sunt înlocuite de o respiraţie aspră, iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de întoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice. Deasemenea, dacă afectarea pleurală este semnificativă, pot apare frecâturi pleurale sau semne de revărsat pleural. Examenul aparatului cardiovascular relevă tahicardie moderată, concordată cu febra, zgomote cardiace rapide şi adesea hipotensiune arterială puţin simptomatică. În formele severe de pneumonie se pot găsi tahiaritmii, în special atriale, semne de miocardită însoţită sau nu de insuficienţă cardiacă, hipotensiune arterială semnificativă sau chiar colaps circulator. În aceste condiţii, pneumonia pneumococică devine “o gravă boală cardiacă”. Explorarea paraclinică Explorarea paraclinică este necesară atât pentru obiectivarea pneumoniei şi a infecţiei pneumococice, cât şi pentru diferenţierea de pneumoniile cu alte etiologii. De regulă există o leucocitoză (frecvent între 12.000- 25.000 mmc) cu deviere la stânga a formulei leucocitare şi dispariţia eozinofilelor. Un număr normal de leucocite sau o leucopenie se pot întâlni în pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera şi o altă etiologie. VSH este mare, uneori peste 100mm/oră, iar fibrinemia sau alte reacţii de fază acută, sunt crescute. Ureea sanguină poate fi crescută tranzitor, prin hipercatabolism, hipovolemie, şi mai rar, prin alterare renală. Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu totdeauna strict necesar. Recoltarea sputei, în recipient strict steril, ar trebui făcută înainte de administrarea medicaţiei. Folosirea metodelor invazive de obţinere a sputei (puncţie-aspiraţie transtraheală, aspiraţie bronhoscopică) trebuie rezervată situaţiilor de excepţie. Pe frotiurile colorate Gram se identifică hematii, parţial lizate, leucocite neutrofile în număr mare şi coci gram pozitivi, izolaţi sau în diplo, în parte fagocitaţi de neutrofile. Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, în 20-30% din cazuri, în special în primele zile de boală sau în caz de frisoane repetate. Examenul radiologic toracic confirmă condensarea pneumonică. Aspectul radilogic clasic este al unei opacităţi omogene, de intensitate subcostală, bine delimitată de o schizură, ocupănd un lob, mai multe segmente sau un singur segment. De obicei opacitatea pneumonică are forma triunghiulară cu vârful în hil şi baza la periferie, aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate în poziţie laterală. Regiunea hilară şi mediastinală nu este modificată. Uneori, leziunea infiltrativă segmentară este mai puţin omogenă, aspect întâlnit în perioda de rezoluţie. Rareori opacitatea radilogică este bilaterală, dar tot lobară sau segmentară (pneumonie dublă) sau leziunile au aspect bronhopneumonic – cu macronoduli bilaterali, de intensitate subcostală, neomogeni şi cu limite imprecise. Un revărsat pleural minim sau mediu, întâlnit la aprox. 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice. Diagnostic Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uşor în formele tipice. El se bazeaza pe: Date de istoric (debut brusc, cu frison, febră, junghi); Identificarea unui sindrom de condensare pulmonară, cu spută ruginie şi herpes; Date radiologice (opacitate triunghiulară, segmentară sau lobară); Examenul bacteriologic al sputei (neobligator); Diagnosticul diferenţial al pneumoniei pneumococice comportă, din punct de vedere, didactic şi practic, 2 etape: Diferenţierea pneumoniei de alte afecţiuni pulmonare care au aspect clinico-radilogic asemănător; Diferenţierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii. Întrucât tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice comportă un sindrom de condensare febril şi o imagine radilogică lobară sau segmentară, diagnosticul diferenţial trebuie făcut în primul rând cu: lobita sau pneumonia tuberculoasă (în special la tineri); infarctul pulmonar (în prezenţa unor tromboze venoase sau a factorilor de risc pentru tromboză venoasă); neoplasmul pulmonar cu sau fără atelectazie (în special după 50 de ani); atelectazie pulmonară limitată, cu obstrucţie bronşică nemalignă sau neoplazică; pleurezia tuberculoasă la debut (în special când pneumonia se complică cu revărsat pleural); abcesul pulmonar (înainte de evacuare). Unele pneumonii bacteriene determină, cel puţin în etapa iniţială, un tablou clinico-radilogic asemănător pneumoniei pneumococice. Dintre acestea, mai comune sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. În caz de opacităţi pulmonare nesegmentare, febrile, trebuie luate în discuţie pneumopatiile cu Micoplasme, Rickettsii, Chlamidii, virusuri, fungi sau determinările pulmonare din boli de colagen, vasculite sistemice sau alte cauze mai puţin frecvente (pneumopatii induse de droguri, alveolite alergice, sindrom Goodpasteure etc.). rezolvarea problemelor de diagnostic diferenţial se face prin corectă interpretare a datelor clinice, radilogice, biologice şi bacteriologice, precum şi prin urmărirea evoluţiei pneumopatiei, sub tratament antibiotic. Evolutie. Complicaţii Pneumonia pneumococică are, în majoritatea cazurilor, o evoluţie tipică. Sub tratament antibiotic (Penicilină) febra scade în 24-36 ore şi afebrilitatea se obţine în câteva zile. Semnele generale de boală, tusea şi durerea toracică se reduc rapid, pe când semnele clinice de condensare pulmonară regresează în 3-5 zile. În formele mai severe de pneumonie respiraţia suflantă şi ralurile crepitante pot persista 5-7 zile, concordant cu rezoluţia imagini radilogice. Dispariţia opacităţii pulmonare radilogice se obţine în 10-14 zile, şi o pneumonie cu evoluţie prelungită trebuie diagnosticată dacă nu s-a obţinut vindecarea clinică şi rezoluţie completă radiologică după 3 săptămâni. Orice opacitate pulmonară restantă, după această dată, trebuie explorată complex, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o pneumonie secundară unei obstrucţii neoplazice. Evoluţia naturală (în absenţa tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile, urmată de vindecare, în cele mai multe cazuri. Sfârşitul periodei de stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonică) şi mai rar în “lisis”. Mai ales în perioada preantibiotică, iar în prezent în formele severe sau la bolnavi taraţi, pneumonia poate duce la deces prin insuficienţă respiratorie sau prin alte complicaţii. Complicaţiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare şi uşoare. Ele sunt mai frecvente şi mai severe în alte tipuri de pneumonii bacteriene. Pleurezia serofibrinoasă (aseptică) se întâlneşte la peste ⅓ din bolnavi, mai ales când antibioterapia nu este începută prompt. Ea apare printr-o reacţie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic. Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe; are pH ≥ 7,30 şi este steril. Cantitatea de lichid este mică sau moderată. Apariţia revărsatului pleural prelungeşte subfebrilitatea şi durerea toracică. Pleurezia se resoarbe spontan în 1-2 săptămâni, sub tratament antiinflamator şi eventual antibiotic. Revărsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilităţii, obligă la evacuarea lichidului. Pleurezia purulentă (empiemul pleural) survine rar la aprox. 5% din bolnavii netrataţi şi la aprox. 1% din cei trataţi. Ea se manifestă prin durere pleurală continuă, elemente de pleurezie la examenul clinic, reapariţia sau persistenţa febrei, stare generală toxică. La orice suspiciune de epidem pleural trebuie efectuată toracenteză diagnostică. Lichidul pleural este purulent, cu leucocite între 10.000-500.000/mmc şi cu germeni intra- şi extraleucocitari; pH-ul lichidului este sub 7,30. Cantitatea de lichid poate fi moderată, dar în absenţa tratamentului adecvat poate deveni importantă. Tratamentul presupune puncţie-aspiraţie sau mai bine toracotomie minimă şi instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continuă a lichidului, alături de antibioterapia corespunzătoare pe cale generală şi eventual local. Abcesul pulmonar survine foarte rar în pneumonia pneumococică, întrucât germenul nu produce necroză tisulară. Abcedarea se poate produce în special după infecţia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infecţii concomitente cu germeni aerobi şi anaerobi. În schimb abcesul pulmonar se produce relativ frecvent în pneumonia stafilococică şi în pneumonia determinată de Klebsiella pneumoniae. Atelectazia este de asemenea o complicaţie rară. Ea este produsă prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau, mai frecvent, printr-o obstrucţie bronşică prin tumoră sau corp străin. Febra persistentă, dispneea, lipsa de rezoluţie a imaginii radilogice şi lipsa de răspuns la tratament sugerează o atelectazie asociată pneumoniei, care trebuie investigată bronhoscopic. Suprainfecţia este complicaţia importantă a pneumoniei pneumococice, rareori diagnosticată. Ea survine rar după tratamentul cu Penicilină, cel mai frecvent după asociere de antibiotice, pentru o pneumonie prezumată nepneumococică. Evoluţia bolii sugereză diagnosticul. După un tratament cu multiple antibiotice, bolnavul se ameliorează şi febra diminuă; ulterior febra reapare, tusea se identifică şi pneumonia se extinde. Cel mai frecvent suprainfecţia se realizează cu microorganisme ca Echerichia coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas. Rezoluţia întărziată şi eventual constituirea unei condensări cronice sunt posibile la bolnavii vârstnici sau la cei cu bronşită cronică, fibroză pulmonară, malnutriţie sau alcoolism. Pneumonia prelungită se manifestă prin subfebră, tuse şi expectoraţie variabilă, sindrom de condensare (incomplet) clinic şi aspect infiltrativ radilogic care se prelungesc peste 4 săptămâni. Bolnavii trebuie exploraţi în special brohoscopic, pentru excluderea neoplasmului bronşic, bronşiectaziei, corpilor străini bronşici şi supranfecţiei pulmonare. Pericardita purulentă este o complicaţie foarte rară. Se întâlneşte mai ales în pneumoniile lobare stângi şi se maifestă prin durere retrosternală (accentuată de respiraţie sau mişcări), sindrom pericarditic caracteristic (frecătură pericardică, mărirea matităţii cardiace etc.) şi semne radilogice sau electrocardiografice sau, mai precoce, ecografice. Rareori evoluează spre tamponadă cardiacă, mai ales în cazurile tardiv recunoscute sau constricţie pericardică ulterioară. Tratamentul revărsatului pericardic este similar cu cel al empiemului pleural: aspiraţie, instilare de antibiotice şi, dacă este necesară, drenaj pericardic chirurgical. Endocardita pneumococică poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve normale. Ea afectează mai ales valva aortică, dar posibil şi mitrala şi tricuspida. Însămânţarea endocardică se produce în timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face în timp de câteva săptămâni. Deobicei endocardita se diagnostichează la câteva săptămâni sau luni după o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau apariţia unora noi, uneori prin instalarea unei insuficienţe cardiace insolite sau unor manifestări embolice sistemice. Diagnosticul se precizează pe baza datelor clinice, explorării bacteriologice (hemoculturi) şi examenului ecocardiografic. Meningita pneumococică apare, în prezent, foarte rar, tot prin diseminare hematogenă. Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee, fotofobie, vărsături, redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare, confuzii, somnolenţă şi lipsă de răspuns la antibiotice. Având în vedere gravitatea acestei complicaţii, puncţia rahidiană se impune la orice suspiciune de afectare meningeală. Tratamentul cu Penicilină, pe cale generală, şi eventual şi intrarahidian sau alternativ, cu Ampicilină, Cefalosporină, poate produce vindecări fără sechele, deşi mortalitatea rămâne încă mare (20-40%) Icterul poate complica pneumoniile foarte severe. Mai frecvent se constată subicter, hiperbilirubinemie mixtă semne biologice de citoliză moderată. Mecanismul icterului nu este bine precizat, dar explicaţii plauzibile sunt: hemoliza eritrocitelor în focarul pneumonic, leziuni hepatice toxice sau hipoxice, deficienţă de glucoză – 6-fosfat dihidrogenază. Afectarea hepatică este tranzitorie. Glomerulonefrita pneumococice apare rar, la 10-20 zile după debutul pneumoniei şi se manifestă numai prin sindrom urinar. Mecanismul său de producere este imunologic, boala fiind declanşată de un antigen pneumococic. Activarea complementului se face pe cale alternă. Evoluţia glomerulonefritei este paralelă cu cea a pneumoniei vindecându-se complet. Insuficienţa cardiacă acută poate apare la persoane vârstnice cu pneumonii severe. Ea este rezultatul afectării miocardice toxice sau hipoxice, de obicei în condiţiile unor leziuni cardiace preexistente. Frecvent se însoţeşte de hipotensiune sau aceasta urmează unei pneumonii grave, cu deschidratare şi afectarea stării generale. Apariţia unei insuficienţe circulatorii acute (colaps) în cadrul unei pneumonii, sugerează o altă etiologie decât pneumococică (de obicei cu germeni gram negativi). Alte complicaţii sunt posibile de asemenea. Turburările psihice, manifestate prin confuzie sau delir, se întâlnesc în special la bolnavii alcoolici sau taraţi. Dilataţia gastrică acută, ileusul paralitic, tromboflebita profundă, artrita septică sunt complicaţii rarisme. Tratament Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu în cazurile uşoare, necomplicate şi la persoane anterior sănătoase, dar poate deveni complex, în formele severe de boală sau complicate. În general bolnavii necesită terapie antimicrobiană şi măsuri de îngrijire generală, tratament simptomatic şi al complicaţiilor. Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizaţi, deşi persoanele tinere cu infecţie uşoară sau medie pot fi trataţi excelent la domiciliu. Terapia de bază a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobiană, iar Penicilina este antibioticul de elecţie. Marea majoritate a suşelor de pneumococ sunt sensibile la doze mici de Penicilină, la concentraţii minime inhibitoare de 0,1 microg/ml. Puţine suşe necesită concentraţii minime inhibitorii, mai mari de Penicilină – între 0,01-0,1 microg/ml, dar în ultimul deceniu s-au semnalat suşe de pneumococ rezistente la Penicilină sau cu multirezistenţă la antibiotice. Prevalenţa infecţiei cu pneumococi rezistenţi la Penicilină pare a fi în creştere. Pneumonia pneumococică răspunde repede, cu defervescenţă în 2-3 zile, la doze relativ mici de Penicilină G, in doze zilnice de 1.600.000 – 2.400.000 U.I. administrate i.m. la 6 ore. Rezultate similare se obţin cu aceeaşi doză zilnică, administrată divizat i.m. la 8-12 ore sau i.v. la 12 ore. Nu există dovezi pentru o eficacitate deosebită a dozelor mai mari de Penicilină, pentru cazurile de pneumonie necomplicată sau cu pneumococi sensibili. Tratamentul cu Penicilină se întinde în medie pentru o perioadă de 7-10 zile, dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa. Pentru formele uşoare de boală se poate administra Fenoximetilpenicilina per os, 250-500 mgr la 6 ore, sau tratamentul pe cale parenterală cu Penicilină poate fi continuat pe cale orală, după ce s-a obţinut afebrilitatea. Rezultate tot atât de bune se pot obţine cu Eritromicină (400-500 mgr la 6 ore) sau Ampicilină (500-1.000 mgr la 6 ore). Administrarea de Tetraciclină, ca prim antibiotic, în pneumonia pneumococică este o eroare, întrucât aprox. 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente la Tetraciclină. Sub tratament antibiotic febra dispare în 24-72 ore, starea toxică se ameliorează rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regresează în 5-7 zile. Rezoluţia radiologică se obţine în 7-14 zile. Dacă după maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obţine defervescenţa bolii şi afebrilitate, tratamentul trebuie reconsiderat, existând mai multe eventualităţi: pneumonia are o altă etiologie decât cea pneumococică (cu germeni gram negativi, stafilococ etc.); complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardică,meningită,etc.); infecţie cu pneumococ rezistent la Penicilină sau alte antibiotice uzuale (eventualitate rară). Oricare din aceste eventualităţi impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic, examenul bacteriologic al sputei sau alte explorări ţintite. Ca alternative de tratament antibiotic, în cazurile cu infecţie cu pneumococ rezistent la Penicilină, se pot obţine rezultate bune cu Cefalosporine (1-2 g/zi - parenteral) sau Clindamicină (1,2g/zi) sau Vancomicină (2g/zi) sau medicaţie antimicrobiană în raport cu antibiograma sputei. Tratamentul general şi simptomatic poate fi tot atât de important cu cel antimicrobian. Administrarea de oxigen pentru 24 – 36 ore, este adesea necesară pentru bolnavii cu stare toxică, cu pneumonie extinsă, cu afecţiuni pulmonare asociate sau hipoxemie (de preferinţă monitorizată, în special la bolnavii cu istoric de boală pulmonară preexistentă). Hidratarea corectă, pe cale orală sau i.v., este adesea necesară, având în vedere tendinţa la deshidratare şi tulburări electrolitice, produse de febră, transpiraţii intense, vărsături etc. Medicaţia antipiretică (Aspirină,Paracetamol) este în special indicată la bolnavii cu febră mare, care tolerează prost tahicardia (vârstnici,cardiopaţi,pulmonari cronici). Durerea pleurală poate fi mult redusă cu Aspirină, Codeină fosforică. La alcoolici există un risc deosebit de apariţie a tulburărilor psihice, în special delirium tremens; în această situaţie se pot administra profilactic Benzodiazepine sau, clasic, cantităţi mici de alcool. Deşi sindromul toxic general şi hipotensiunea arterilă sunt rare în pneumonia pneumococică, uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale prin administrarea de lichide parenteral şi Dopamină ( 3-5 microg/min/kgcorp) sau Efortil i.v. şi/sau administrarea Corticosteroizi parenteral (Hemisuccinat de Hidrocortizon 100-200 mgr i.v. la 6-8 ore). Tratamentul complicaţiilor cuprinde măsuri specifice, anterior semnalate. Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesară la persoane cu “risc înalt” de a face o boală severă, cu prognostic grav. În afara măsurilor generale de profilaxie, se foloseşte un vaccin antipneumococic conţinând polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ, care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacteriemice. Persoanele apreciate cu “risc înalt” sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca: bronhopneumopatie cronică obstructivă sau broşiectazii, insuficienţe cardiace cronice sau cardiopatii avansate, ciroze hepatice, insuficienţe renale cronice, diabet, neoplazii (inclusiv limfoame maligne), mielom multiplu, alcoolism. Vaccinul se administrează o singură doză i.m. şi produce reacţii locale şi generale minime. De obicei nu este necesară reimunizarea, decât în cazuri de excepţie. Eficacitatea vaccinări este de peste 70% la adulţii imunocompetenţi, iar eşecurile sunt datorite imunodepresiei severe sau infecţiei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse în vaccin. Prognostic. În era preantibiotică, pneumonia pneumococică a fost o boală gravă, cu o mortalitate medie de aprox. 30%; de la introducerea Penicilinei, mortalitatea a scăzut semnificativ, fiind de aprox.5% în pneumoniile nebacteriemice şi de aprox.17% în cazurile bacteriemice. Peste vârsta de 50 ani, în condiţiile complicaţiilor şi a unor boli generale preexistente, mortalitatea este şi mai mare. Pneumonia la adult, anterior sănătos, cu pneumococ sensibil la Penicilină, ar trebui să nu determine mortalitate. Semnele de prognostic sever includ: leucopenie, bacteriemie, afectare pulmonară multilobară, complicaţii extrapulmonare, infecţie cu pneumococ tip 3, boală sistemică preexistentă, colaps, alcoolism, vârstă peste 50 ani. Cazul I Demersul îngrijirilor pacientului: Aştelean Marinel Culegerea datelor Date fixe: Numele: Aştelean Prenumele: Marinel Data naşterii: 1957.08.15. Vărsta: 45 de ani Naţionalitatea: Român Religia: Ortodoxă Date variabile: Pacientul nu e alergic la medicamente sau alimente. Nu prezintă deficienţe motorii (nu poartă proteze nici instrumente ajutătoare). Domiciliu: Jud.: Satu Mare Loc.: Satu Mare Str.: Botizului Nr.:52 Condiţii de locuit: corespunzător Ocupaţia: patron Loc de muncă: la firma SC.Venus Isabel SRL. Echipa de îngrijire: Medic: Ardelean Luminiţa Asistenta sefă: Asistenta medicală: Szilágyi Dóra Eleva: Hauler Henrietta Infirmiera: Farcău Aurica Retoric În antecedente pacientul Aştelean Marinel prezintă repetate pneumonii, tratate ambulator. El nu cunoaşte ce tratament i s-a prescris. În anul 1969 a fost internat la Spitalul de Boli Contagioase Satu Mare cu diagnosticul de hepatită virală. A fost spitalizat timp de 3 săptămâni, nu-şi aduce aminte de tratamentul urmat. Ø & n ž F F & ␃ᄃ쒄ሂ桤ā怀쒄愂̤ 葠˄ᨀe externează în stare ameliorată, urmând un regim alimnetar de şase luni, care după spusele sale a fost foarte greu de respectat. În anul 1990 a suferit un accident de muncă, în urma căruia rezultă fractura coloanei vertebrale şi este internat în secţia de Ortopedie a Spitalului Judeţean Satu Mare, timp de 3 luni. În 1993 este internat la Spitalul Judţean prezentănd slăbiciune, astenie, adinamie. Nu cunoaşte diagnosticul şi nici tratamentul din timpul spitalizării. Motivele internării actuale Din data de 7 iunie 2002, pacientul prezintă febră 390C, o tuse chinuitoare însoţită de expectoraţie muco-purulentă, junghi toracic, senzaţie de sufocare, ameţeli, greţuri şi stare generală alterată, motiv pentru care se prezintă la medicul de familie, unde este consultat şi dirijat pentru internare la Spitalul Judeţean. Se face internarea în data de 7 iunie 2002, după efectuarea unei radiografii şi EKG care relevă pneumonia. Anamneza asistentei medicale Din discuţia purtată cu pacientul Aştelean Marinel, reiese că junghiul toracic a apărut în urmă cu aproximativ o săptămână, dar nu i-a dat importanţă. În ziua internării prezintă febră 39,70C, senzaţie de sufocare tuse chinuitoare uneori însoţită de expectoraţie muco-purulentă frisoane, transpiraţie abundentă, ameţeli, cefalee, inapetenţă, greţuri, insomnie, slăbiciune. Din cauza junghiului toracic pacientul prezintă greutate la respiraţie, nu se poate odihni nici ziua nici noaptea din cauza greţurilor, nu se alimentează suficient, din cauza stării de adinamie stă mai mult în pat; pezintă discomfort din cauza transpiraţiei care este generalizată, prezintă sete permanentă, stare generală alterată, slăbiciune marcată. Prezintă o dependenţă de aproximativ 60%. Prezentarea persoanei Pacientul are statură potrivită, greutate de 65 kg, înălţimea de 1,70 m, este brunet cu ochii albaştrii. Are un aspect plăcut, este o fire mai liniştit. Pacientul nu fumează, nu consumă alcool, dar uneori bea cafea. Este o persoană comunicativă, se adaptează uşor la mediul spitalicesc, dar îi este frică de orice investigaţie, de ce i se face. Analiza şi interpretarea datelor Nevoia Diagnosticul infirmier Manifestări de dependenţă Surse de dificultate A respira dispnee senzaţie de sufocare durere respiraţie superficială accelerarea ritmului respirator scăderea capacităţii de expansiune pulmonară tuse chiunuitoare hiperemia A mănca şi a bea alimentaţie insuficientă inapetenţă durere,slăbiciune greţuri,vărsături A elimina diaforeză transpiraţii abundente Durere sete permanentă Hipertermie A menţine temperatura corpului în limitele normale hipertermie diaforeză Durere frisoane stare de rău general A se mişca şi a menţine o postură adecvată discordanţa mişcărilor dificultate în a păstra o poziţie adecvată durere în regiunea toracică A dormi şi a se odihni insomnie dificultate în a dormi Durere dificultate de a dormi ore insuficiente de somn Dispnee A evita pericolele durere toracică moderată -anxietate creşterea ritmului respirator depistarea cauzei A se imbrăca şi dezbrăca dificultate în a se îmrăca şi dezbrăca limitarea mişcărilor din cauza durerii junghi toracic Dispnee A-şi păstra tegumnetele curate dificultate în a-şi acorda îngrijiri de igienă dificultate în a se îngriji Durere A învăţa şi descoperi cunoştinţe insuficiente despre boală lipsa de informaţii în legătură cu boala lipsa de cunoştinţe a mijloacelor ce se pot folosi pentru a-şi menţine sănătatea Diagnostic infirmier Dipnee, tuse chinuitoare, febră, frisoane, inapetenţă, diaforeză, insomnie, tendinţa la deschidratare, imobilitate, stare generală alterată. Diagnostic medical Bronho-pneumonie Stabilirea priorităţilor Combaterea durerii Ameliorarea stării Să se odihnească Să cunoască reguli de îngrijire a sănătăţii Liniştirea pacientului Menţinerea tegumentelor curate. Reducerea febrei Plan de îngrijire la internare 10 iunie 2002 Problema Obiectivul Interveţii Evaluare Autonome Delegate Dispnee uşoară -observarea pacientului,menţinerea în stare optimă a funcţiei respiratorii -aprecierea ritmului respirator -ora 10 20resp./min -ora 12 19resp./min -înlăturarea discomfortului printr-o mai bună poziţionare -aşezarea pacientului în poziţie comodă -respiraţia este mai uşoară Durere toracică de intensitate moderată -calmarea durerii în următoarele ore şi liniştirea pacientului -aşezarea pacientului în poziţie comodă, antalgică,stau de vorbă cu el, îl curajez şi-i explic să aibă răbdare că va primi tratament şi-şi va reveni -administrez Algocalmin 1 fiolă -Penicilină 2x2.000.000.U.I. -Kanamicină 2x1/2 gr/zi i.m. -în curs de 30 minute durerea se atenuează Hiperemie, frisoane -menţinerea temperaturii corpului în limitele normale -măsor temperatura dimineaţa şi seara schimb lenjeria ori de câte ori e nevoie -îi pun comprese reci -Paracetamol 3x1 tb. -t0=39.70C -febra se menţine Diaforeză -asigurarea confortului -schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie,îi şterg suprafaţa tegumentelor cu prosop moale şi uscat şi îl frecţionez uşor cu alcool mentolat tegumentele se menţin uscate de aspect normal -evitarea modificării integrităţii tegumentelor Inapetenţă -menţinerea stării nutriţională şi prevenirea scăderii în greutate în următoarele zile -îi servesc masa la pat, cât mai des, şi în cantităţi mici, ţin seama în limita posibilităţilor de preferinţele pacientului dar nu neglijez regimul (supă de carne, şi salată, brănză, lapte, ouă, mezeluri) -după câteva zile apetitul îi revine -stimularea apetitului Insomnia, ore insuficiente de somn -asigurarea condiţiilor necesare odihnei -încerc să-l determin să se acomodeze cu spitalul, stau de vorbă cu el, încerc să fac linişte în salon. -Diazepam 1fiolă i.m. -Diclofenac supozitor 2x1/zi -somn destul de liniştit pe timpul nopţii Imobilitate din cauza durerilor -se acordă ajutor, să îl încurajez -ajut pacientul să se ridice din pat, fac câteva plimbări prin salon, stau de vorbă cu el şi îi explic importanţa mobilizării -după 3-4 zile pacientul încearcă să se deplaseze singur Dificultate în a-şi acorda îngrijiri -prevenirea complicaţiilor ce pot apare neacordând îngrijirile de bază -creez un comfort corespunzător; -ajut pacientul la efectuarea toaletei personale îl ajut la schimbarea lenjeriei de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie -pacientul e curat şi îngrijit Cunoştinţe insuficiente despre boală şi asupra măsurilor de prevenire -informarea corectă a pacientului -îi spun noţiuni simple despre boală (prevenirea şi tratarea ei) -este interesat de ceea ce îi spun şi încearcă să se adapteze situaţiei Plan de îngrijire pentru următoarele zile 12-14 iunie 2002 Problema Obiectivul Intervenţii Evaluare Autonome Delegate Tuse umedă însoţită de expectoraţie muco-purulentă -calmarea tusei în continuare -ajut pacientul când are accese de tusă, îl instruiesc cum să elimine sputa în recipientul pregătit Administrez: -Codein fosfat 2x1 tb./zi -Brofimen flacon I. 3x1/zi -tusea scade în intensitate -colectarea sputei pentru analiză Junghi toracic intens din cauza procesului inflamator. -calmarea durerii toracice -aşez pacientul în poziţie antalgică, decubit dorsal, îi administrez medicaţia -Algocalmin fiole la nevoie -după administrarea calmantului scade intensitatea junghiului Hipertermie, frisoane -menţinerea temperaturii corpului în limitele normale şi asigurarea confortului. -măsor zilnic temperatura dimineaţa şi seara şi notez valorile în F.O. -îi aplic comprese reci în jurul toracelui -Paracetamol 3x1tb./zi -febra scade în câteva zile Diaforeza, transpiraţii abundente -înlăturarea discomfortului provocat de transpiraţii -evitarea modificării integrităţii tegumentelor -şterg tegumentele cu un prosop uscat, moale, apoi frecţionez tegumentele cu alcool mentolat -îi schimb lenjeria de corp şi de pat -tegumentele se menţin intacte Insomnia datorită durerii şi spitalizării -calmarea durerii şi asigurarea unui somn odihnitor -administrez medicamentele prescrise, stau de vorbă cu pacientul, încerc să-l liniştesc, îi dau exemple de pacienţi cu aceeaşi boală care sau vindecat complet. -încerc să-l conving să aibă răbdare, că se va vindeca în urma tratamentului -Diazepam 1 fiolă/zi -somn destul de liniştit pe timpul nopţii Dificultate în a-şi acorda îngrijirile de igienă -să-i acord îngrijiri -previn complicaţiile ce pot apare neacordând îngrijirile igienice de bază -schimb lenjeria de corp şi de pat, ori de câte ori este nevoie -pacientul este curat şi ingrijit 14-16 iunie 2002 Junghii toracic din cauza procesului inflamator -calmarea dureri -administrez medicaţia prescrisă -administrez Algocalmin fiole la nevoie -durerea încet- încet cedează Tusă cu expectoraţie muco-purulentă -calmarea tusei -administrez medicaţia prescrisă -Codein fosfat 2x1 tb./zi -tusea se linişteşte, devine mai puţin chinuitoare -facilitarea eliminării secreţiei bronşice -sfătuiesc pacientul să elimine cât mai multă spută posibilă -Brofimen sirop 3x1/zi A învăţa şi descoperii -cunoştinţe insuficiente despre boală -explicaţii în legătură cu diagnosticul şi tratamentul -cunoaşterea insuficientă a măsurilor de prevenire a bolii şi consecinţelor ei -este foarte atent la cea ce îi spun şi încearcă să se adapteze la situaţii Investigaţii paraclinice 10 iunie 2002 S-a recoltat sânge pentru analize biochimice: Tymol: 2 u Bilirubinemie T: 0,60 nmol/l Creatinină: 1,15 mg% Colesterol: 4,79 nmol/l Lipide: 4,00 gr/l Ionograma sanguină: - Na: 134 nmol/l - K: 4,3 nmol/l - Ca: 2,53 nmol/l S-a recoltat sânge pentru examen hematologic: Hematocrit: 40% Leucocite: 6.500/mm3 VSH: 75-142 mm/h Glicemie: 5,26 nmol/l S-a recoltat urină pentru examen complet cu sedimente: Albumină: negativ Puroi: negativ Zahăr: negativ UBG şi pigmenţi: uşor crescut Sediment: 3-4 leucocite şi hematii,( cilindri Exudat faringian: floră microbiană mixtă Examenul sputei: nu are germeni 13 iunie 2002 Examen de urină: Albumină: negativ Puroi: negativ Zahăr: negativ UBG: urme 18 iunie 2002 Rx.toracic: opacitate triunghiulară lobară a plămânului stăng. Tratamentul 10-13 iunie 2002 Penicilină: 2x2.000.000 U.I.- i.m. Kanamicină: 2x1/2 gr/zi -i.m. Algocalmin: fiole la nevoie Paracetamol 3x1 tb./zi Diclofenac: supozitor 2x1/zi Vitamina C,B1,B6 : – 1 fiolă/zi Nifedipin: tablete 2x1/zi 14-16 iunie 2002 Penicilină: 2x2.000.000 U.I.- i.m. Kanamicină: 1 gr/zi -i.m. Nitrazepam: tablete 2x1/zi Codein fosfat: 2x1tb/zi Algocalmin: fiole la nevoie Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi Paracetamol 3x1 tb./zi Diclofenac: supozitor 2x1/zi Vitamina C,B1,B6 : – 1 fiolă/zi Nifedipin: tablete 2x1/zi Diazepam: 1 fiolă/zi- i.m. 17-19 iunie 2002 Penicilină: 2x2.000.000 U.I.- i.m. Kanamicină: 1 gr/zi -i.m. Nitrazepam: tablete 2x1/zi Codein fosfat: 2x1tb/zi Algocalmin: fiole la nevoie Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi Paracetamol 3x1 tb./zi Diclofenac: supozitor 2x1/zi Vitamina C,B1,B6 : – 1 fiolă/zi Nifedipin: tablete 2x1/zi Diazepam: 1 fiolă/zi- i.m. Lanatosid C: tablete II Nitropectol: 3x1tb/zi Evaluare finală Pacientul Aştelean Marinel, în vârstă de 45 de ani se internează în secţia Interne a Spitalului Judeţean Satu Mare, cu următoarele simptome: febră 41,50C, frison, junghi toracic intens, tuse chinuitoare cu expectoraţie muco-purulentă, tranpiraţii generalizate, stare generală alterată, astenie, adinamie. Rămâne spitalizat 16 zile, perioadă în care primeşte tratament cu antibiotice, antipiretice, tonice generale, vitamine, sedative. În data de 26 iunie 2002 se externează cu următoarele recomandări: repaus fizic şi psihic încă 13-14 zile evitarea frigului, umezelii şi stresului urmarea în continuare a tratamentului prescris control medical după 7 zile Cazul II Demersul îngrijirilor pacientului: Molnar Sigismund Culegerea datelor Date fixe: Numele:Molnar Prenumele:Sigismund Vârsta: 65 ani Data naşterii: 1937 februarie 01 Religia: Reformat Naţionalitatea: Maghiar Pacientul nu e alergic la medicamente sau alimente. Nu prezintă deficienţe motorii (nu poartă proteze, nici instrumente ajutătoare). Date variabile: Domiciliu: Jud.: Satu Mare Loc.: Satu Mare Str.: Prunilor nr.15. Condiţii