Referat Ingrijirea Bolnavului Cu Fractura Diafizara De Femur

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Ingrijirea Bolnavului Cu Fractura Diafizara De Femur si de asemenea puteti face Download Referat ingrijirea bolnavului cu fractura diafizara de femur

Citeste fragmente din Referat Ingrijirea Bolnavului Cu Fractura Diafizara De Femur

LUCRARE DE DIPLOMĂ “ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU FRACTURĂ DIAFIZARĂ DE FEMUR” / MOTO: “Ceea ce-l face pe om mai mare decât simpla lui viaţă, este dragostea pentru viaţă celorlalţi” (L.F. Celine) CUPRINS 1. Partea teoretică 1.1. Noţiuni de anatomie 1.2. Fractura, generalităţi. Definiţie. Clasificare. Simptomatologie Fracturile diafizare ale femurului. Definiţie. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic. Evoluţie. Complicaţii. 1.3.1. Tratament ortopedic. Tratament chirurgical. Tratament de recuperare. 2. Procesul de îngrijire – Noţiuni teoretice. 3. Tehnici de nursing 3.1. Primul ajutor 3.2. Analize recoltate 3.3. Pregătire preoperatorie 3.4. Îngrijirea postoperatorie 4. Supravegherea a unui numar de trei bolnavi cu diagnostic de fractura diafizara de femur 4.1. Cazul nr. I 4.2. Cazul nr. 2 4.3. Cazul nr. 3 5. Bibliografie 1.Partea teoretică 1.1. Noţiuni de anatomie Anatomia coapsei. Scheletul coapsei este format din femur. Femurul este format din epifiza proximală, ce reprezintă capul femurului, colul şi două tuberozităţi (marele şi micul trohanter). Capul are forma a 2/3 de sfera şi se articulează cu cavitatea acetabulara a coxalului mare şi micul trohanter, sunt uniţi anterior prin linia intertrohanterică iar posterior prin creasta intertrohanterică. Diafiza este prismatică prezentând o faţă anterioară, una medială şi alta laterală. La unirea feţelor medială şi laterală, se observă linia aspră care în sus se trifurcă iar în jos se bifurcă. Epifiza distală prezintă două suprafeţe articulare numite condilii femurale. Anterior între cei doi condili, se află suprafaţa paletată, iar posterior fosa intercodiliară. Deasupra condilului medial se află epicondilul medial, iar deasupra condilului lateral se află epicondiliul lateral. Structural, la nivelul corpului (diafiza), se remarcă în centru, canalul medular ce conţine măduva osoasă. În jurul canalului medular, se află o zonă de ţesut osos compact care are în structura sa sisteme hawersiene (osteoane) – unităţi morfostructurale ale tesutului osos. În centrul osteonului se află canalul Hawers, ţesut conjuctiv şi vase de sânge. În jurul canalului Hawers sunt dispuse 10 – 12 lamele osoase concentrice, în care se află cavităţi numite osteoplaste, în interiorul cărora sunt adăpostite osteocitele. În afara ţesutului osos compact, se dispune periostul, o membrană conjuctivă vasculară, cu rol în creşterea osului în grosime şi în refacerea ţesutului osos la nivelul fracturilor. Periostul este alcătuit din fibre conjuctive şi este bogat vascularizat şi inervat. La exterior, prezintă o pătură fibroasă iar la interior o pătură osteogenetică cu rol în formarea ţesutului osos. La locul de unire a diafizelor cu epifizele osoase apare cartilagiul de creştere, responsabil de creşterea în lungime a oaselor. Epifizele sunt în structura lor, ţesut spongios, în interior şi ţesut compact la periferie. Ţesutul spongios din interiorul epifizelor, privit la microscop, este format din lamele osoase care se întretaie şi delimitează spaţii numite areole, pline cu măduvă roşie. Areolele sunt echivalentul canalului medular din diafiza oaselor lungi. Musculatura coapsei se împarte în trei grupe funcţionale: extensori, flexori şi aductori. Muşchii extensori: muşchiul croitor este flexor şi slab aductor al articulaţiei coxofemurale în locomoţie, flexor al gambei pe coapsă şi rotator intern al genunchiului (când gamba este parţial flexată). muşchiul cvadriceps femural, este extensor al articulaţiei genunchiului. Muşchii flexori muşchiul semitendinos situat pe partea medială a feţei posterioară a coapsei, este flexor al genunchiului, efectuează o rotaţie interioară dacă genunchiul se află în flexie. muşchiul semimembranos situat sub muşchiul precedent şi are aceaşi acţiune ca şi muşchiul semitendios. muşchiul bicept femural acţionează ca flexor al genunchiului, efectuează şi o rotaţie laterală, dacă genunchiul se află în flexie. Muşchii aductori sunt situaţi în partea medială a coapsei: muşchiul pectineu are o slabă acţiune de aducţie, este mai mult un flexor şi un rotor exterior al coapsei. muşchiul aductor lung are acţiune de aducţie, flexie şi rotaţie a coapsei. muşchiul aductor scurt, similar cu muşchiul aductor lung. muşchiul gracilis, situat pe partea mediană a coapsei. Ca acţiune are o componentă de aducţie şi de rotaţie internă a gambei, dacă genunchiul se află în flexie. muşchiul aductor mare, muşchi profund, situat în partea medială a coapsei, este cel mai puternic aductor al coapsei, având însa o acţiune de rotaţie interna. Un mic fascicol cu origine pe puleib, face flexia coapsei. 1.2. Fractura generalitati. Definitie. Clasificare. Simptomatologie Definiţie Clasic, fractura se defineşte ca o discontinuitate a osului, produsă în urma unui traumatism de mică importanţă, care acţionează asupra unui os fragilizat printr-o suferinţă anterioară (osteoporoză, tumoare osoasă, osteotită, etc.). De aceea aste foarte important să se studieze terenul pe care se produce fractura, în aparenţă banală, introducând astfel numeroase erori în pronosticul şi tratarea leziunii. După cum arată Rădulescu, putem vorbi de fracturi a oaselor sănătoase şi fracturi ale oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice. Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale, ci un proces de patologie complex care antrenează întreg organismul. Fractura este deci o boală generalizată (dereglări post-traumatice generale) declanşate mai ales prin intermediul S.N. Clasificare: Fractura directă se produce la nivelul la care acţionează forţa reprezentată prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi apărute la marile accidente, care se asociază cu leziuni mai mult sau mai puţin grave a părţilor moi. Fractura indirectă se produce în alt loc decât acolo unde a acţionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase şi după modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi. În fracturile indirecte traumatismele pot acţiona prin unul din următoarele 4 mecanisme: flexiune, când forţa se exercită asupra unei curburi osoase care depăsind elasticitatea normală rupe osul la maximum de curbură; tracţiunea, în urma tracţiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce prezintă zone de inserţie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin tracţiune ligamentoasă; compresiune, în lungul axului osului, ducând la fractura epifizei, ca în fracturile de astragal sau pilon tibial în urma căderii de la înălţime; torsiunea, când forţa vulnerantă produce o răsucire a membrului determinând totdeauna o fractură spinoidă sau helicoidală. 3. Fracturi incomplete se observă mai ales la copii şi se prezintă sub următoarele forme: deformarea osului în grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune în lungul osului. În aceste condiţii se produce mai mult o dislocare trabeculară în regiunea metadiafizară, care se traduce radiografic printr-o uşoară îngroşare fusiforma sau în inel; ruperea incompletă sau în flexiune, care se observă la copii când datorită elasticităţii şi grosimii periostului se produce un traiect de fractură care, interesează numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fractura “en bois vert” (în lemn verde); înfundarea , se observă mai ales la oasele late ale craniului; fisurile, se întâlnesc mai ales la adulţi şi mai rar la copii, integritatea formală a osului este păstrată şi numai radiografii din incidenţe diferite, pot să arate traectul de fractură. 4. Fracturi complete cu situaţiile: traiectul de fractură poate să aibă sediul variabil, în caz de fractură directă şi dimpotrivă, să se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului dacă fractura este indirectă. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, în vârf de clarinet şi în farină de fluture. fragmentele sunt în general în număr de două, uneori un traiect de fractură accesoriu separă un al treilea fragment. Când există mai multe traiecte fractură este cominutivă, fragmentele osoase purtând numele de eschile; deplasarea fragmentelor este variabilă uneori minoră, alteori este camplexă. Această deplasare se poate face: prin translaţie când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern, faţă de celelalte fragmente, producând încălecarea lor; prin rotaţie, când un fragment se roteşte în jurul axului sau longitudinal, în vreme ce celălalt rămâne imobil sau ambele fragmente se rotesc unele faţă de celălalt, în aceste cazuri există decalajul fragmentelor; prin unghiularea unui fragment faţă de celălalt. De obicei, fragmentele suferă deplasări complexe, când se asociază unghiularea cu încălecarea sau deplasarea laterală cu decalaj. 5. Leziunile părţilor moi. În timpul sau după fracturarea unor oase, se produc leziuni ale părţilor moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascuţite ale oaselor fracturate. Pot fi lezaţi muschii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea muşchilor şi a tendoanelor duce la tulburări de mişcare. Lezarea oaselor poate determina tulburări extrem de rare, întrucât dacă sunt lezate oase mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua naştere chiar necroze şi cangrene, prin neirigarea tendonului asigurată de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca apariţia unor paralizii sau tulburări senzoriale în zona respectivă. Lezarea pielii crează a fractură deschisă. 6. Fracturi închise cand segmentele osoase sunt acoperite cel puţin de piele. 7. Fracturi deschise în care pielea a fost lezată şi osul ajunge în contact cu exteriorul. În acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteită sau chiar osteomielită care întârzie vindecarea sau poate da naştere unor complicaţii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze. Simptomatologie Fractura, împreună cu leziunile ce se produc în părţile moi, inclusiv hematomul local sau difuz - la distanţă - constituie focarul de fractură. Acest focar de fractură este centrul de unde pleacă toate tulburările care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim în acest tablou semne generale şi locale: Semne generale. Bolnavul traumatizat cu fractură, are stare generală mult mai puţin alterată, de obicei indispoziţie generală, frisoane şi temperatură ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39ºC). Uneori poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar în scurt timp fără să fie necesar un tratament special. Tulburarea stării generale este urmarea resorbţiei din focarul de fractură; Semne locale. Pot fi de probabilitate şi de certitudine. Cele de probabilitate sunt importante şi trebuie cercetate atent. Durerea este un semn constant şi valoros. Ea poate să apară şi după un traumatism care nu a produs fractura, se datorează excitării proprietăţilor existenţi în focarul de fractură. La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea pate fi un element şocogen important care să declanşeze prin ea însăşi şocul traumatic. Echimoza, apare la scurt timp după ce s-a produs fractura în cazul fracturii oaselor superficiale şi mai târziu atunci când fractura se găseşte într-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sângelui spre suprafaţă se face mai greu). Hematomul, este redus dacă nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi însă extrem de voluminos declanşând un şoc hemoragic. Astfel: deformarea regiunii este un semn extrem de important care arată lipsa de continuitate normală a celor două fragmente. Deformările iau uneori aspecte tipice pe baza cărora se pune cu uşurinţă diagnostic de fractură. Prezenţa unei fracturi determinată de traumatism sau de luxaţie articulară, poate provoca de asemenea o deformare locală astfel încât este indicat să se efectueze un examen atent pentru a face distincţie între aceste afecţiuni şi fractură. scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabilă. Pentru unele oase lungi unice, cum ar fi femurul, dacă se produce o fractură oblică, scurtarea poate fi evidentă. Trebuie să ştim că există scurtare şi în cazul unei luxaţii, ceea ce impune un examen atent pentru evidenţierea sigura a acestui simptom. Impotenţa funcţională se datorează lipsei de continuitate a pârghiei osoase. Uneori impotenţa funcţionala este determinată numai de durere, după cum în cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai puţin evidentă. Trebuie cunoscut bine aspectul, pentru că un accidentat cu fractură angrenată, (fractura care are şansele să se evidenţieze repede şi corect), să nu mai fie lăsat să facă mişcări care pot dezangrena fragmentele osoase, în cansecinţă să înrăutaţească starea fracturii punând sub semnul întrebării şansele de însănătoşire. Semnele de certitudine (siguranţă) au valoare mai mare pentru diagnostic însa ele trebuie căutate cu grijă pentru a nu agrava leziunea. Mobilitatea anormală se manifestă atunci când executând manevre asupra oaselor pe care le bănuim fracturate, constatăm mobilitatea anormală a acestora şi avem certitudinea de fractură a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe această cale trebuie să fie extrem de blânde deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasă. Semnul acestora este uneori greu de pus în evidenţă (în cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor învelite de mase mari musculare), şi de cele mai multe ori neindicat. Crepitaţia osoasă se percepe o dată cu abilitatea normală. Ea nu trebuie confundată cu crepitaţia fină a cheagurilor hematomului. Întreruperea continuităţii osoase apreciată prin palpare, constituie un semn pretios. Netransmiterea mişcării de-a lungul unui os este un semn de fractură complexă. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune în evidenţă o fractură, cu condiţia unei bune execuţii tehnice. El trebuie făcut sistematic, mai înainte de orice tentativă de reducere, şi pentru a putea fi completă în aprecierea impotenţei deplasărilor, el trebuie să fie efectuat de cel puţin doua incidente. Alte semne: Flictemele provin prin decalarea epidermei de către plasmă sau sânge care provine din focarul de fractură. Constituie un semn aproape constant dar tardiv. Temperatura ridicată locală. Tegumentele din jurul focarului de fractură locală au temperatura mai ridicată semn al responsabilităţii crescute. Edemul local se explică tot printr-o vasodilataţie locală ca şi prin tulburări locale care apar fie reflex, fie determinată de modificări patologice locale, compresiune pe vasele de întoarcere. 1.3. Fracturile difizare ale femurului. Definiţie. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic. Evoluţie. Complicaţii. Definiţie Fracturile diafizare ale femurului cuprinse într-o linie superioară care trece la 3 centimetri sub micul trohanter şi alta infenioară la 10 – 12 cm deasupra marginii superioare a condiilor (Vidal), cunosc în ultima vreme o frecvenţă din ce în ce mai mare datorită accidentelor rutiere cât şi datorită accidentelor de muncă. Ele survin după traumatisme importante şi sunt adesea însoţite de o stare de şoc gravă, mai ales când se produc în cadrul unui politraumatism sau a unei polifracturi. Etiopatogenie Fracturile diafizare ale femurului se întâlnesc cu predilecţie la adulţii tineri, dar şi la copii, iar bătrânii nu sunt nici ei excluşi. Se ştie că diafaza femurală, constituie a localizare frecventă a fracturilor spontane pe os patologic (metastazele osoase ale tumorilor viscerale), cât şi sediul unor fracturi obstetricale mai ales în prezentările pelviene. Mecanismul de producere poate să fie direct, trecerea unei roţi peste coapsă, dar mai frecvent este indirect, prin flexie, cu accentuarea curburii femurale, ca în căderile de la înălţime sau accidentele de bord, iar alteori prin torsiune ca în acidentele de schi. Anatomia patologică Traectul de fractură poate fi: simplu, transversal, oblic, spinoid sau complex cu traiecte secundare care confera fracturii un aspect cominutiv. Fragmentele osoase, de regulă, se deplasează sub acţiunea factorului traumatic şi a musculaturii puternice a coapsei. Astfel fragmentul proximal sub acţiunea muşchilor pelvistrahonterieni, se deplasează în abducţie şi rotaţie externă, iar prin acţiunea psoas-iliacului, în flexie. Fragmentul distal acţionat de muşchii aductori şi ischiogambieri este deplasat proximal şi în abducţie, încât formează cu fragmentul proximal un unghi cu vârful orientat anteroextern. Sub acţiunea greutăţii membrului, fragmentul distal este şi rotat extern. În fractura diafizara înaltă, delasarea fragmentelor osoase realizează imaginea de mâner de pistol, în vreme ce în fractura joasă, fragmentul distal, sub acţiunea muşchilor gemeni (a gastrocremianului) este deplasat şi basculat exterior. Deplasarea fragmentelor fracturate duce la zdrobirea cu dilacerare a musculaturii coapsei şi produce un hematom important care provoacă stare de soc. Simptomatologie Durerea nu constituie semnul subiectiv constant şi pregnant, şi se accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenţa funcţianală este totală, accidentatul neputând ridica piciorul de pe planul patului. Obiectiv se constată la inspecţie o tumefiere a coapsei şi deformare în crosă cu convexitate avansată anteroextern. Membrul respectiv este ţinut în rotaţie externă şi este mai scurt decât cel sănătos, distanţa de la spina iliacă anteroposterioară la vârful rotulei fiind cu 3-8 cm mai mică. La palpare se constată a durere locală vie, care corespunde focarului de fractură. Mobilitatea anormală şi crepitaţiile osoase se pun în evidenţă introducând o mână sub focarul de fractură şi cu cealată plasată sub regiunea poplitee, se ridică usor genunchiul. Uneori, prin palpare, mai ales în fracturile înalte, se poate simţi vârful ascuţit al fragmentului superior. Deoarece deformarea coapsei, tumefacţia şi celelalte semne sunt suficiente pentru diagnosticul clinic, cercetarea mabilităţii anormale şi a crepitaţiei osoase este mai bine să nu se facă cu insistenţă. În fracturile diafizare joase, se poate întâlni şi o hidrartroză a genunchiului, care poate să aibă lec, fie ca urmane a acţiunii traumatismului şi asupra genunchiului, fie coexistenţa unei entorse, fie datorită unei tulburări circulatorii reflexe legate de vasodilataţie din focarul de fractură. Examenul clinic va consemna starea vascularo-nervoasă a membrului respectiv, sub aspectul tegumentar, a căldurii, a cercetării pulsului la tibia posterioară şi la pedicoasă, a sensibilităţii şi mobilităţii degetelor şi piciorului. Diagnosticul Este usor de făcut pe baza semnelor clinice. Radiografia este însă obligatorie pentru evidenţierea unei fracturi fără deplasare (mai frecventă la copii), precum şi precizarea direcţiei şi formei traiectului de fractură (simplă sau cominutivă), şi a deplasării fragmentelor. Radiografia executata din două poziţii (faţă şi profil), cuprinde obligatoriu şoldul şi genunchiul. Evoluţie Fracturile diafizare ale femurului având fragmentele bine vascularizate şi fiind înconjurate de un manson muscular important, au de obicei a evoluţie favorabilă, ele consolidându-se la adulţi în 3-4 luni, dacă sunt bine reduse şi imabilizate corect şi sunt urmate de un tratament recuperator instituit precoce. Vindecarea unei fracturi se obţine prin formarea calusului, proces ce se desfăşoară în două etape; la început calusul moale, fibros şi apoi calusul osos. Constituirea calusului osos şi consolidarea definitivă depinde de: vârsta bolnavului, cu cât este mai tânăr procesul de vindecare este mai rapid; dimensiunea osului, durata de consolidare a oaselor late fiind mai lungă decât cea a oaselor lungi; modul de aşezare a fragmentelor osoase, contactul intim al fragmentelor osoase favorizând calusul osos; numărul total al fracturilor concomitente; starea biologică generală, accidentaţii cu o stare generală bună, în perfecte condiţii biologice, se vindecă mai usor decât cel cu boli cronice, în covalescenţă, diabetici şi cei care au tulburari hormonale; calitatea tratamentului care se efectuează. Dinamica consolidării focarului de fractură se poate aprecia şi pe baza aspectelor clinice prin: perceperea calusului la palpare; dispariţia durerii în focar; dispariţia impotenţei funcţionale. Complicaţii Complicaţii generale immediate Ele sunt consecinţe ale traumatismului şi sunt dependente de violenţa acestuia şi de teren. * Şocul traumatic, care se întâlneşte în toate cazurile şi sunt dependente de violenţa acestuia şi de teren. * Congestia pulmonară, se instalează la bătrâni repede după traumatism ducând la bronhopneumonii grave. * Tulburări urinare, la bătrâni cu adenom de prostată care până la accident urinau mulţumitor. * Diabetul care era lent înainte de traumatism poate să ia un aspect clinic sever, ducând la acidoză. * Embolia grazoasă. Complicaţii locale imediate * Deschiderea focarului de fractură, se întâlneşte mai rar decât la gambă, datorită manşonului muscular protector. Cel mai des, plaga are un aspect punctiform sau liniar, fiind produsă prin înteparea tegumentelor dinăuntru spre afară, de un fragment osos. Alteori, plaga este mare, anfractuoasă, prin acţiunea din afară a agentului traumatic, cum se întâmplă în accidentele de circulaţie sau în timp de război. Din cauza distrugerilor întense, aceste plăgi comportă niscul infecţiei, cu germeni generali şi aerobi care, la aceşti accidentaţi şocaţi, pot să aibă evoluţie foarte gravă. Complicaţii embolice, sunt frecvente la balnavii imobilizaţi multă vreme la pat, mai ales cu tratamente ortopedice. Administrarea anticoagulantelor reduce simţitor riscul trombo-embolic. Leziuni vascularo-nervoase, sunt mai rar întâlnite, interesând artera sau vena femurală şi nervul sciatic. Complicaţii tardive Mai frecvent întâlnită, este redoarea de genunchi, mai ales după tratamentul ortopedic al fracturii. Imobilizarea îndelungată în aparat gipsat, duce la instalarea aderenţelor între cvadriceps şi focarul de fractură, dacă nu s-a instituit de îndată tratamentul funcţional. * Calus vicios, se întâlneşte mai ales, după tratament ortopedic incorect, fie o redresare insuficientă, fie o imobilizare defectuasă, care favorizează deplasarea secundară a fragmentelor. După tratament chirurgical, calusul vicios este mult mai rar (calus vicios cu rotaţie externă după osteosinteză intromedulară). * Pseudoartroza, poate să fie întâlnită ca urmare a unui tratament ortopedic incorect, fie o recuperare incompletă cu interpoziţie de părţi moi (musculane), fie o imobilizare insuficientă care permite miscări ale fragmentelor fracturate. Producerea unei diastaze interfragmentare, printr-o tracţiune excesivă, ca şi manevrele repetate de reducere reluate la anumite intervale, sunt dăunătoare, împiedicând formarea calusului osos, fragmentele osoase clasificându-se independent. Deseori, pseudoartroza se instalează după tratamentele chirurgicale neadecvate. Deperiastările întinse, metode de osteosinteză nepotrivite cu tipul de fractură ca şi infecţia postoperatorie, sunt principalele cauze care due la neconsolidarea fracturii. Tratament Evoluţia ulterioară a traumatizatului, depinde în mare măsură de acordarea primului ajutor. Imobilizarea provizorie şi transportul, prezintă o importanţă deasebită, pentru că mobilizarea fragmentelor măreşte durerile şi accentuează distrugerile tisulare, agravând starea de soc. Imobilizarea provizorie se poate asigura cel mai bine cu atelă Thomas, care realizează extensia membrului fracturat. Alte mijloce folosite pentru imobilizarea provizorie sunt: atele lungi ce pot fi mulate pe membrul rănit; aparat gipsat circular, atelă gipsată; atele Cramer, făcute din sârmă, care au avantajul că sunt atele din material plastic, simplu sau gonflabil; mijloace improvizate, care pot falosi orice obiect rigid (scânduri de lemn, rigle, placaj, beţe, bastonaşe, umbrele, coadă de mătură, schiuri, scoarţă de copac). Fixarea segmentului care urmează să fie imobilizat cu atelă, se face cu feşi sau alte mijloace improvizate (feşi de pânză, curele, cordoane etc.). Manevrele ce trebuie executate înainte de imabilizarea provizorie sunt: resuscitarea candiorespiratorie, daca este nevoie, aplicarea garoului; îndepărtarea îmbrăcăminţii, este necesară numai când există suspiciunea prezenţei unei răni care trebuie curăţate şi pansate, sau când transportul accidentatului va dura a perioadă de câteva ore. Se vă dezbrăca mai întâi membrul sănătos şi se îmbracă mai întâi membrul bolnav. Când dezbrăcarea este dificilă, se preferă sacrificarea îmbrăcăminţii prin descoasere sau tăiere. axarea membrului, se menţine genunchiul victimei întins şi se trage în ax. O persoană apucă de picior cu mâinile sprijinite de gleznă şi de călcâi. A doua trage în sens contrar radăcinii coapsei, cu mâinile împreunate în chingă sau cu un cerceaf introdus între coapse. Axul membrului inferior este dreapta ce uneşte spina iliacă anteroposterior mijlocului rotulii şi marginea internă a piciorului (primul metatarsian). Scopul imobilizării este: de a împedica mişcările active şi pasive, pentru a pune în repaos organele şi ţesuturile traumatizate; de a menţine axarea corectă a membrului, atunci când fragmentele nu sunt deplasate sau când au putut fi reduse corect cu ocazia acordării primului ajutor; de a diminua durerile, care în cazul fracturilor sunt deosebit de chinuitoare; de a evita complicaţiile pe care le poate provoca mişcarea în focar a unui fragment osos rupt şi devenit tăios; reacţionări ale unor vase şi nervi; sfâşierea musculaturii din jurul osului; perforarea tegumentului şi transformarea fracturii închise într-una deschisă; suprimarea sau atenuarea reflexelor optice şi ameliorarea unor tulburări funcţionale. Principiul unei imobilizări corecte: asigurarea funcţiilor vitale, are prioritate faţă de alte manevre; se va căuta obţinerea unei axări relative a segmentului de imobilizat, prin tracţiune traumatică şi prograsivă în ax, în momentul aplicării imobilizării; @ Ò $ $ $ @ ž Ò & . ` ž à ␃ሃ桤ā愀̤ p ¢ ࡨ䔀 jurul axului logitudinal, imobilizarea trebuie să prindă, în mod obligatoriu, articulaţiile situate deasupra şi dedesuptul focarului de fractură. să fie adaptată reliefului anatomic al regiunii accidentate; să fie simplă, pentru a putea fi utilizate şi de persoane mai puţin instruite; aparatul gipsat sau atela de imobilizare, nu trebuie să fie compresiv, pentru a nu îngreuna circulaţia, sangvină într-un segment în care există deja tulburări circulatorii secundare traumatismului. Imobilizarea provizorie: a) Cu o singură atelă se pregăteşte o atelă lungă, care să ajungă din axilă până în picior; se aplică atele pe faţa laterală (externă) a membrului inferior, după ce s-a introdus vată cu talc (protejarea părţilor moi), în axilă (la capătul atelei); atela se fixează prin legături circulare la torace, bazin, coapsă, genunchi şi gambă; suplimentar este bine să se completeze fixarea atelei cu circulare de faşă lată petrecute în jurul membrului inferior şi în jurul trunchiului; pentru a evita rotirea anormală a membrului inferior în afară, se leagă ambele picioare unul de altul cu câteva legături de faşă. În lipsa atelei corespunzătoare ca lungime, se poate prelungi o atelă (prin suprapunerea capetelor pe o lungime de 30 cm). Cele 2 atele se fixează una de alta, prin ture circulare de faşă (atelele se căptuşesc cu vată). Când nu se află la îndemâna un obiect convenabil pentru imobilizarea fracturii, va fi folosit ca atelă membrul sănătos de care se leagă membrul bolnav. b) cu două atele o atelă lungă, externă şi una scurtă ce se aplică pe partea internă a membrului inferior bolnav care se întinde de la regiunea inghinală până la călcâi; peste ambele atele se aplică legături dispuse în jurul toracelui, în jurul bazinului, în jurul coapsei, genunchiului şi coapsei de aceeaşi parte; se reface bandajarea circulară cu faşă a membrului inferior şi a toracelui, precum şi fixarea picioarelor. Tratamentul definitiv este ortopedic şi mai ales chirurgical. 1. Tratamentul ortopedic În fracturile cu deplasarea fragmentelor, când tratamentul chirurgical este contra indicat, se recurge la tratamentul conservator. În acest scop, pentru reducerea deplasărilor, se instalează o tracţiune continuă (extensie continuă). Extensia se aplică, fie cu benzi de leucoplast, fie cu o broşă Kirschier (andrea subţire metalică), trans-osos supracondilian şi este prins apoi într-o potcoavă. De aceasta potcoavă se leagă o sârmă moale, care se trece peste un scripete şi de care se agaţă greutăţi în funcţie de forţa musculară care trebuie învinsă, nu mai mult de 1/6 din greutatea corpului. Membrul inferior este aşezat de cele mai multe ori pe o atelă Braun-Brohler. Contra extensia este realizată de greutatea corpului. În momentul când cu ajutarul controlului radiologic s-a constatat reducerea şi asezarea în axul normal al fracturii, ceea ce are loc între 10-15 şi 30 zile, se aplică un aparat gipsat pelvipedios, până la consolidarea focarului. În fracturile diafizare înalte, extensia se face cu membrul în aducţie accentuată şi uşoară flexie, punând astfel fragmentul distal în continuarea celui proximal. Genunchiul se va ţine în rotaţie externă de 25 - 30º. După 3-4 săptămâni, când extensia se suprimă, se imobilizează în aparat gipsat pelvi-pedios, cu membrul în aducţie. Tratamentul ortopedic prezinta unele neajunsuri: necesită o imobilizare prelungită, greu de acceptat, mai ales pentru persoanele în vârstă, care duce la atrofiere musculară şi la redoarea genunchiului; împiedică aplicarea unui tratament funcţional precoce şi progresiv; favorizează complicaţiile tromboembolice; impune spitalizare prelungită şi îngrijiri speciale ale bolnavului, mai ales în primele săptămâni, când sunt necesare controale radiagrafice repetate şi manevre de corecţie a unghiurilor; interpoziţia musculară împiedică consalidarea, ducând la pseudoartroză. Date fiind aceste inconveniente ale tratamentului ortopedic, tratamentul de elecţie al acestei fracturi este chirurgical. 2. Tratamentul chirurgical Folaseşte reducerea deplasărilor prin manipulare directă a fragmentelor şi fixarea lor cu un mijloc metalic (placă însurubată, tijă centromedulară). Dintre metalele chirurgicale de asteosinteză se foboseşte în special osteasinteza cu placă însurubată. Osteosinteza cu tijă Kuntscher îşi găseste indicaţia absolută în fracturile diafizare simple cu traumatism transversal sau oblic scurt, situat în treimea (1/3) medie a diafizei sau în fracturile cu dublu focar. Tija Kuntscher clasică poate să fie folosită şi în fracturile diafizare înalte. La cel puţin 5 cm sub micul trohanter, ca şi în fracturile joase până la 15 cm deasupra interliniei genunchiului. Falosirea tijei Kuntscher necesită a adaptare exactă a acesteia la dimensiunile canalului medular. În scopul adaptării se foloseşte calibrarea canalului pe o distanţă cât mai mare, cu ajutorul alezoarelor, care trebuiesc să depăşească diametrul tijei cu 0,5 cm. Lungimea tijei Kuntscher se calculează de la 1,5-2 cm deasupra marelui trahanter până la marginea superioară a condililului extern. Introducerea tijei Kuntscher se face fie prin deschiderea focarului de fractura, cu focar deschis, sau mai bine când se dispune de instalaţie Roentgen TV cu amplificator de imagine (cu focar închis). Introducerea cu focar închis este mai fizialogică, întrucat, nu lezează vascularizaţia periostală şi prin păstrarea hematomului fractutrat, permite o consalidare mai rapidă şi de mai bună calitate. Metoda în focar închis, îmbină avantajele tratamentului ortopedic (consolidarea rapidă cu calus periostal) cu precizia şi rigurozitatea tratamentului chirurgical. Dacă montajul este solid, imobilizarea gipsată devine postoperator inutilă, iar tratamentul recuperator poate să înceapă a doua zi, cu contracţii musculare izometrice şi cu mobilizare activă a articulaţiilor supra şi subiacente focarului de fractură. Reluarea mersului cu sprijin parţial pe picior, poate să înceapă după 10-12 zile şi apoi cu sprijin total la 3-4 săptămâni. Faţă de avantajele osteosintezei anteromedulare cu tijă Kuntscher, autori ca Kempf, Grass, Leffanque (1978), au căutat extinderea falosirii şi în fracturile diafizare înalte ca şi în cele joase, precum şi în fracturile diafizare cominutive. În acest scop se folosesc tije anteromedulare blocate, fie inferior, fie superior, sau la ambele capete. În aceleaşi cazuri enumerate mai sus, se poate folosi la bolnavii politraumatizaţi sau polifracturaţi sau la bătrâni cu eventual succes. asteosinteză mai puţin rigidă, cu tije elastice Ender, trecute supracondilian extern şi intern în “turn Eiffel”. Fireşte că în cazul utilizării tijelor elastice “Ender” tratamentul funcţional va fi condus cu mai mult menajament, iar reluarea sprijinului pe picior ceva mai târziu la cansolidarea structurii. Osteasinteza cu placă îşi găseşte indicaţiile în fracturile diafizare joase sau înalte, când osteasinteza anteromedulară nu poate fi folasită, în unele fracturi cominutive sau în fracturi oblice lungi. În fracturile diafizare superioare se poate folosi osteosinteza cu placă monobloc, cu compresiune interfragmentară A.O. Se realizează astfel fixarea facarului după principiul haleonului, transformând forţele de tensiune din focar, în forţe de presiune, care imobilizează mai rigid focarul de fractură, favorizând astfel consalidarea. De asemenea, în fracturile diafizare joase, unde canalul medular se lărgeşte şi utilizarea tijei Kuntscher este restrânsă, placa modelată sau cuiul-placă A.O., sau Blaunt şi găseşte indicaţia de elecţie. În osteosintezele ferme cu placă compresivă, când montajul este robust, se poate renunţa la imobilizarea în aparat gipsat. Comparând cele două metode, osteosinteza anteromedulară şi placa cu presiune, exceptând indicaţiile speciale ale plăcii, se remarcă superioritatea osteosintezei anteromedulare faţă de placa campresivă. Remodelarea ulterioară a calusului fracturar, nu este cu nimic stânjenită de prezenţa tijei centromedulare. În vreme ce placa compresivă, în timp, se poate substitui corticalei-subdiacente, care nemaifiind solicitate mecanic, (solicitările fiind preluate de placa metalică) se subţiază şi îşi pierde rezistenţa mecanică, se spongiază. 3. Tratamentul de recuperare Tot atât de important, ca şi reducerea şi imobilizarea fracturii este tratamentul chinezitologic în scopul recuperării funcţiei prin acţiunea asupra muşchilor şi articulaţiilor. Rezultatul acestui tratament va fi cu atât mai bun; cu cât va fi instituit mai curând şi urmat fără întrerupere. În aproape toate cazurile, exerciţiile de contracţie musculară pot să fie începute la câteva zile de la reducerea fracturii şi ele se vor adresa în special grupelor musculare esentiale la nivelul segmentului fracturat, ele nu vor fi niciodata prea violente ca să frâneze procesul de cansolidare. De asemenea, bolnavul va fi încurajat să-şi contracte musculatura membrelor libere printr-un program de gimnastică condus de medic sau cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizându-i şi articulaţiile care nu au fost cuprinse în aparatul gipsat. După scoaterea aparatului gipsat, exerciţiile musculare şi articulaţiile vor fi intensificate, făcute fără întrerupere pe toată durata zilei. La chineziterapie se asociază în acelaşi scop recuperări funcţianale, masajul fizioterapeutic şi balneoterapia. 2. PROCESUL DE ÎNGRLJIRE. NOŢIUNI TEORETICE Componentele planului de ingrijire 1. Culegerea datelor, se face prin discuţii directe cu bolnavul sau cu aparţinătorii acestuia. Se urmăreşte identificarea şi stabilirea antecedentelor personale şi a antecedentelor hetero-calaterale, motivele internării şi istoricul bolii. 2. Planificarea îngrijirilor funcţie de necesităţi, de o reală importanţă este cunoaşterea celor 14 necesităţi ale omului, stabilite de Virginia Henderson, cadrul mediu sanitar fiind independent în a satisface nevoile bolnavului. 3. Stabilirea obiectivelor în funcţie de priorităţi, această etapă este dirijată în două subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor (ţinând cont şi de datele ştiinţifice) şi stabilirea problemelor reale ce afectează sănătatea pacientului şi a sursei de dificultate. 4. Realizarea îngrijirilor, o dată abiectivele formulate se poate trece la realizarea îngrijirilor, care reprezintă baza procesului de îngrijire. De felul cum se va acţiona acum, de calitatea intervenţiei cadrului mediu sanitar, depinde mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare sau cronicizare. 5. Evaluarea – analizarea şi evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea procesului de îngrijire şi aducerea de modificări pe întreaga evoluţie a stării de sănătate a pacientului. După indepărtarea placii (nu trebuie scoasa decât după 18 luni) fracturile internative sunt posibile. 3. TEHNICI DE NURSING PRIMUL AIJUTOR Fracturi închise Primul ajutor are ca prim obiectiv salvarea vieţii accidentatului, atunci când aceasta este ameninţată. Vorbind despre traumatismele membrelor, pericolul vital în traumatismele extremităţilor sunt hemoragia masivă şi infecţiile grave. Primele gesturi de prim ajutor vor trebui deci să urmărescă executarea imediată a hemoragiei şi pansarea plăgilor. Imobilizarea pravizorie a fracturilor are scopul diminuării durerilor (importanţa pentru prevenirea instalării şocului) şi evitarea complicaţiilor leziunilor iniţiale. Pregătirea bolnavului pentru transport Fracturi deschise O fractură deschisă este o urgenţă care trebuie rezolvată integral în primele 6 ore de la accident prin: îndepărtarea complicaţiilor generale şi locale care ameninţă viaţa traumatizatului (stop cardiorespirator, embolii, hemoragii externe) dacă este cazul; îmbrăcămintea sau încălţămintea din segmentul rănit vor fi tîiate cu un cuţit, lamă sau foarfecă pentru a nu provoca suferinţe inutile bolnavului, plaga va fi inspectata (aspectul plagii) pentru a constata dacă există impurităţi (pământ, lemn, tesături etc.); exploatarea instrumentală a plăgii cutanate (la locul accidentului), în scopul prezicerii acesteia cu focarul de fractură este interzisă; toaleta fizică şi chimică a tegumentului din jurul plăgii (cu apă şi săpun, degresarea cu eter sau benzină şi dezinfectarea cu alcool, tinctură de iod); toaleta fizică şi chimică a plăgii, se îndepărtează impurităţile libere cu instrumente sterile, se curăţă plaga prin ştergere cu soluţie de eter iodat sau neofalină 0,5%. Aceste soluţii nu alterează vitalitatea ţesuturilor sănătoase. În caz de impregnări cu impurităţi, plaga poate fi curăţată şi cu ser fiziologic, cloramină 0,2%, permanganat de K 1/1400 de culoare roz pal. Nu trebuie pudrate plăgile cu antibiotice; se mai sterilizează a dată tegumentul din jurul plăgii (alcool, tinctură de iod); se aplică comprese sterile (pansament). În caz de hemoragii, care interesează vasele mici, hemostaza se face cu un pansament compresiv. Înfăşarea se aplica în mod diferit, în funcţie de regiunea anatomică în care există rana; imobilizare provizorie; se face profilaxia antitetanică (este o măsura de urgenţă dar ea poate fi făcută şi la eşalonul următor, dispensar spital); când funcţiile vitale nu sunt afectate şi când nu există şi un traunatism abdominal, vor fi administrate antalgice (agocalmin, mialgin în injecţii I.M.); transportul la spital în cele mai bune condiţii într-un serviciu de traumatologie. Toate manevrele se vor face cu maximum de menajare a traumatizatului, cu multă blândeţe şi atenţie spre a nu genera complicaţii (ruptura unor oase sau nervi din vecinătate). De asemenea, toate aceste manevre nu trebuiesc executate în camplexitatea lor, nici la locul accidentului, nici în camera de gardă, decât în cazul în care se ştie că, dintr-un motiv sau altul, leal, nu va putea fi operat în primele 4-5 ore de la accident. În mod normal aceşti bolnavi trebuie operaţi imediat, toaleta riguroasă a plăgii fiind făcută de chirurg în sala de operaţii ca un timp operator esenţial premergător fixării osului fracturat. În aceste situaţii, care sunt curente, primul ajutor la bocul accidentului şi în camera de gardă, trebuie să se limiteze la spălarea rapidă, prin jet, a plăgii cu soluţii antiseptice şi acaperirea ei cu un pansament compresiv cu dublu rol, hemostatic şi de izolare a plăgii de mediu exterior contaminat. ANALIZE RECOLTATE GLICEMIE - se recolteză sânge prin puncţie venoasă, respectând reguli de asepsie, 2-3 ml sânge pe NaF, iar în urgenţă 5 ml sânge. H.L.G. - se recolteză sânge capilar prin înţepare sau se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă pe Na2 EDTA sau complexan. UREE - se recoltează prin puncţie venoasă strict cu seringa de 2 ml, perfect sterilizată şi uscată, fără staza venoasă. V.S.H. - se recoltează sânge prin puncţie venoasă, strict cu seringă de 2 ml, perfect sterilizată şi uscată, fără stază venoasă. în seringă se aplică 0,4 ml citrat de Na 3,8% + 1,6 ml sânge, se scurge amestecul citrat-sânge în eprubetă şi se agită lent, se cronometrează timpul de sângerare şi timpul de coagulare. T.S. - prin înţeparea lobului urechii T.C. - prin înţeparea pulpei degetului Se cronometrează timpul de sângerare şi respectiv timpul de coagulare. PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE 1.Pregătirea generală preoperatorie. Pregătirea generală preoperatorie, constă în examenul clinic şi paraclinic, pregătirea psihică, îngrijiri igienice, urmărirea funcţională, vitală şi vegetativă, precum şi observarea schimbării în starea bolnavului şi regimul dietetic preoperator. Examenul clinic Acesta este efectuat de către medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar şi pune în evidenţă starea fiziologică a bolnavului dând totodată posibilitatea depistării unor deficienţe ale organismului şi ale unor boli însoţitoare. El este completat de examinări paraclinice. Pregătirea psihică Bolnavul este informat despre necesitatea intervenţiei chirurgicale, riscul, eventualele mutilări şi i se cere consimţământul. Se fixează data aproximativă a intervenţiei. Bolnavul este încanjurat cu solicitudine şi atenţie. Se suprimă tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de nelinişte. Balnavului i se crează a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut. I se asigură legătura cu aparţinătorii. Îngrijiri igienice Dacă starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi îndrumat, ajutat să facă baie sau duş, urmat de igiena cavităţii bucale, îngrijirea părului, tăierea unghiilor. Asanarea focarului de infecţie. Se efectuează controlul stomatalogic la invitaţia medicului şi dacă este cazul, se efectuează control stomatabogic. Urmărirea funcţiilor vitale măsurarea şi notarea temperaturii; măsurarea şi notarea pulsului; observarea şi notarea respiraţiei (la indicaţia medicului); măsurarea şi notarea T.A.; observarea diurezei; observarea scaunului. 2.Pregătirea din preziua operaţiei A. Pregătirea generală asigurarea repaosului fizic, psihic şi intelectual; la prescripţia medicului, seara, se administrează un calmant; asigurarea alimentaţiei necesare normale, alimente uşor digerabile; evacuarea intestinului, clismă (daca nu sunt contra indicaţii); asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau duş pe regiuni la pat. B. Pregătirea locală se curăţa pielea pe regiuni. Pielea păroasă se rade cu grijă, evitându-se să se producă mici tăieturi (poartă de intrare pentru infecţie, dureroasa la efectuarea dezinfecţiei); se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter (cu grijă să nu se scurgă eter pe regiunea perianală); se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool, tinctură de iod); se acoperă câmpul operator la indicaţia medicului. Pregătirea din dimineaţa intervenţiei: se întrerupe alimentaţia. Bolnavul nu mănâncă cel puţin 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale; îmbrăcarea se face cu cămaşă de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru bărbaţi) şi şosete în picioare. protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite într-o bucată de tifon şi puse în noptiera bolnavului; bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei spitalului; îndepărtarea lacului de pe unghii ca şi a rujului de pe buze (prezenţa lor face dificilă depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoză la nivelul extremităţilor); golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o micţiune voluntară sau se efectuează sondaj vezical; se va administra hipnotic opiaceu (morfină, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administrează un vagolitic (atropina). Dozele şi ora injectării sunt indicate de medicul anestezist. 3. Pregătirea specială a bolnavilor cu risc operator (taraţi) Îngrijirile acordate acestora, urmăresc să corecteze deficienţele organismului şi să restabilească echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator şi pentru a evita complicaţiile ce se pot produce, atât în timpul intervenţiei cât şi după aceasta. Îngrijirile postoperatorii sunt: Încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea completă a bolnavului. Îngrijirile postoperatorii se accordă pentru restabilirea funcţiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi prevenirea complicaţiilor. Balnavul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toată atenţia până la apariţia reflexelor (de deglutiţie, tuse, faringian şi cornean), până la revenirea campletă a stării de conştienţă cât şi în orele care urmează, de altfel transportul din sala de aperaţie se execută după revenirea acestor reflexe. 4. SUPRAVEGHEREA A TREI BOLNAVI CU DIAGNOSTICUL DE FRACTURĂ DIAFIZARĂ DE FEMUR 4.1. CAZUL NR. 1 Bolnavul C.V. de 69 de ani din Suceava, pensionar, este internat pe data de 18.06.2002, cu diagnosticul de fractură diafizară femurală dreaptă 1/3 medie. Motivele internării: durere vie în 1/3 coapsa dreaptă, mobilitate anormală, impotenţă funcţională, tumefacţie. A.H.C.: congestie pulmonară cu 6 ani în urmă; neagă alte afecţiuni. A.P.: Condiţii de viaţă şi muncă: bune. Comportare faţă de mediu: bune. Istoricul bolii: În cursul zilei, cade din mers pe trotuar, acuză dureri vii la 1/3 coapsă dreaptă, mobilitate anormală, impotenţă funcţianală, motive pentru care se prezintă în secţia de ortopedie, unde se decide internarea sa şi tratamentul chirurgical care constă în reducere, osteosinteză cu tijă Kuntscher, tehnică operatorie în focar închis. În serviciul de urgenţă se efectuează mobilizare cu atelă Kramer. Examenul local: - deformarea coapsei, valvus 1/3 medie cu mobilitate anormală, impotenţă funcţională, puls prezent la artera pedicoasă. Epicriza: este externat în stare ameliorată, cu recomandările: mobilitate activa la marginea patului; reluarea mersului cu sprijin în cârje, fără să calce pe piciorul drept 2 ½ luni; scoaterea firelor la 16 zile de la operaţie. Nr. N