Referat Ingrijirile Date Pacientilor Cu Diagnosticul Sarcina Ectopica
Mai jos puteti citi fragmente din
Referat Ingrijirile Date Pacientilor Cu Diagnosticul Sarcina Ectopica si de asemenea puteti face
Download Referat Ingrijirile date pacientilor cu diagnosticul sarcina ectopicaCiteste fragmente din Referat Ingrijirile Date Pacientilor Cu Diagnosticul Sarcina Ectopica
LUCRARE DE DIPLOMÄ‚
ÃŽNGRIJIRILE ACORDATE PACIENTELOR
CU DIAGNOSTICUL:
S A R C I N Ä‚ E C T O P I C Ä‚
MOTIVAÅ¢IA LUCRÄ‚RII
Am ales să efectuez această lucrare deoarece am observat numărul
mare de sarcini extrauterine la femei de vârstă fertilă.
Am fost impresionată de dorinţa lor de a avea un copil.
Am ajutat şi eu, prin mica mea contribuţie la îngrijire, tratament
şi educaţie sanitară.
Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o înţelegere şi cunoaştere
a fiinţei umane şi a modului în care se pot iniţia şi întreţine
relaţii interpersonale cooperante bazate pe respect între membrii
echipei de îngrijire şi cel îngrijit.
I. ORGANELE GENITALE FEMININE
Organele genitale ale femeii îndeplinesc funcţiunea de reproducere
şi sunt următoarele:
Ovarele sunt cele două glande sexuale care produc celulele sexuale
feminine – ovulele. Acestea sunt conduse în tubele uterine, unde se
produce fertilizarea. Tubele sunt două conducte prin care oul
fertilizat este condus în uter, organul principal al gestaţiei. În
uter se dezvoltă oul fecundat până la naştere. După uter umează
vagina, organul prin care fătul este expulzat la naştere, dar care
totodată este şi organul copulaţiei. La intrarea vaginei se găsesc o
serie de formţiuni, care împreună formează vulva.
Tubele uterine, uterul şi vagina constituie căile genitale. Acestea
împreună cu ovarele alcătuiesc organele genitale interne.
Formaţiunile vulvei se mai numesc şi organe genitale externe.
Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii şi determină caracterele
sexuale primare. În ovare se produc ovulele. În afară de acest rol,
ovarele mai îndeplinesc un important rol de glande endocrine, prin
secreţia hormonilor sexuali. Ovarele împreună cu tubele şi
ligamentele largi sunt numite de clinicieni anexele uterului.
Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdală verde; el are forma unui
ovoid puţin turtit. Este dispus cu axul mare vertical şi i se descriu:
două feţe (medială şi laterală), două margini (liberă şi
mezovariană), două extremităţi (tubaraşi uterină).
Culoarea, aspectul, consistenţa şi dimensiunile ovarelor se modifică
în raport cu vârsta şi perioadele fiziologice ale femeii.
Culoare. Ovarul este albicios la nou născută, roz palid la fetiţă,
la femeia adultă are o culoare roşiatică ce se accentuează în
timpul menstruaţiei. După menopauză devine albicios cenuşiu.
Aspectul ovarului este neted şi regulat până la pubertate. De la
această epocă capătă un aspect neregulat, suprafaţa sa fiind
presărată cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele lineare altele
neregulate. Cicatricile rezultă din involuţia corpilor galbeni.
Consistenţa ovarului la femeia adultă este elastică, dar fermă
astfel că el este palpabil la examenul ginecologic. După menopauză
capătă o consistenţă dură, fibroasă.
Numărul ovarelor. În mod normal sunt două. Pot exista ovare
supranumerate, după cum poate lipsi un ovar.
Dimensiunile ovarului cresc cu vârsta până la maturitate. La femeia
adultă, are aproximativ următoarele dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm
lăţime, 1 cm grosime. După menopauză el se atrofiază progresiv.
Greutatea ovarului la femeia adultă este de aproximativ 6-8g.
În perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul îşi
măreşte volumul, devenind de două sau chiar de trei ori mai mare ca
înainte.
Situaţie. Ovarul se găseşte în cavumul retrouterin, adică în
compartimentul cavităţii pelviene aflat înapoia ligamentelor largi.
El este alipit de peretele lateral al axcavaţiei, sub bifurcaţia
arterei iliace comune.
Mijloacele de fixare. Ovarul e suspendat de ligamentul larg. El e fixat
– relativ – prin pediculul sau vasculo-nervos şi prin patru
ligamente: 1.ligamentul suspensor; 2.ligamentul propriu al ovarului;
3.ligamentul tuboovarian ÅŸi 4.mezovarianul.
1.Ligamentul suspensor. Este o formaţiune fibro-musculară, alături
de care coboară şi pediculul vasculo-nervos superior al ovarului.
Ligamentul pleacă din fosa iliacă, coboară prin vasele iliace externe
şi strâmtoarea exterioară a pelvisului, pătrunde în unghiul
supero-lateral al ligamentului larg şi se fixează pe extremitatea
tubară a ovarului şi pe mezovarium.
2.Ligamentul propriu al ovarului numit şi ligamentul utero-ovarian –
este un cordon fibro-muscular situat în aripioara posterioară a
ligamentului larg. Se întinde între extremitatea uterină a ovarului
ÅŸi unghiul uterului.
3.Ligamentul tuboovarian leagă extremitatea tubară a ovarului de
infundibilul tubei şi asigură contactul dintre aceste două organe.
Este format tot din fibre conjuctive ÅŸi musculare netede.
4.Mezovarul este o plică a foiţei posterioare a ligamentului larg,
prin care ovarul este suspendat de acesta. Este o formaţiune scurtă,
prin care vasele şi nervii abordează ovarul.
RAPORTURI
1. Faţa laterală priveşte spre peretele excavaţiei pelviene şi
răspunde fosei ovariene.
2. Faţa medială e acoperită de tuba uterină şi mezosalpinge.
Această faţă vine în raport cu ansele ileonului, apoi cu colonul
sigmoidian în stânga, cu cecul şi apendicele vermiform în dreapta.
3. Marginea mezovariană este legată prin mezovar de foiţa
posterioară a ligamentului larg. Pe aici elementele vasculo-nervoase
abordează ovarul – pe această margine se găseşte deci hilul
ovarului.
4. Marginea liberă sau posterioară vine în raport cu ansele
intestinului subţire.
5. Extremitatea tubară sau superioară e rotunjită şi dă inserţie
ligamentelor suspensor al ovarului ÅŸi tuboovarian.
6. Extremitatea uterină sau inferioară e mai ascuţită; pe ea se
prinde ligamentul propriu al ovarului.
STRUCTURA OVARULUI
Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital al femeii.
Pe secţiune ovarul apare constituit în felul următor: la suprafaţă
este acoperit de un epiteliu, sub care se găseşte un înveliş
conjuctiv. Sub aceste învelişuri se găsesc cele două zone
caracteristice ale ovarului: una centrală, medulară şi alta
periferică, corticală.
1.Epiteliul este simplu, cubic sau turtit ÅŸi se opreÅŸte brusc la
nivelul hilului; de aici se continuă cu mezoteliul mezovarului. Linia
de separaţie dintre epiteliu şi mezoteliu e foarte netă (linia lui
Farre). Dedesuptul epiteliului se găseşte o pătură subţire,
albicioasă, rezistentă, formată din fire conjuctive – albugineea
ovarului, care se continuă fără delimitare netă cu stroma
corticalei.
2.Sustanţa medulară are o culoare roşiatică şi e caracterizată
printr-o structură intens vascularizată.
Este formată din ţesut conjunctiv lax şi fibre musculare netede
provenite din parametru.
Între aceste elemente se găsesc numeroase vase sanguine şi
limfatice. Se mai află şi fibre nervoase, precum şi mici grupuri de
celule nervoase simpatice dispuse în regiunea hilului. În vecinătatea
mezovarului se găseşte o rudimentară reţea ovariană.
3.Substanţa corticală are o culoare galbenă-cenuşie şi conţine
foliculii ovarieni în diferite faze de evoluţie sau involuţie.
Cea mai mare parte a corticalei este formată dintr-un ţesut
conjunctiv, extrem de bogat în celule, unele cu caractere embrionare
şi care are semnificaţia de stromă.
Stroma corticalei conţine foliculii ovarieni în diferite faze de
evoluţie. Forma iniţială o constituie foliculii primordiali, care au
aspectul unor corpusculi sferoidali plini. Urmează o lungă gamă de
forme evolutive: foliculii primari, asemănatori însă ceva mai tari
decât cei primordiali; foliculii secundari plini şi care devin apoi
cavitari şi foliculii terţiari maturi de Graaf.
Dezvoltarea şi măturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de
transformări succesive pe care le suferă ovogoniile (celulele sexuale)
şi celulele foliculare (celule stelite), până la eliminarea unui ovul
prin fenomenul ovulaţiei.
După ovulaţie, evoluţia folocului ovarian este încheiată. În
cavitatea foliculară se va organiza o nouă structură numită corpul
galben.
Atât foliculul ovarian cavitar cât şi corpul galben au şi o
importantă funcţie endocrină. În timp ce foliculul ovarian cavitar
are o dublă funcţie: la nivelul său se desfăşoară procesele
ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaborează şi hormoniisexuali
feminini sau estrogenii, corpul galben are numai funcţie endocrină: el
produce progesteronul.
Dezvoltarea şi măturarea foliculilor ovarieni sunt procese ritmice,
periodice, care în mod normal se desfăşoară într-un interval de 28
de zile şi constituie în totalitatea lor ciclul ovarian.
Raportate la un ciclu menstrual, succesiunea este următoarea:
dezvoltarea şi măturarea folicului ovarian se petrece între zilele
1-a şi a 13-a; ovulaţia se produce în ziua a 14-a; constituirea şi
evoluţia corpului galben au loc între zilele 15-25; iar între zilele
26-28 se produce degenerarea corpului galben, care va fi înlocuit cu un
ţesut cicatricial – corpul albicans.
Fenomenele care caracterizează ciclul ovarian se găsesc sub control
hipotalamo-hipofizar. La nivelul hipotalamusului sunt elaboraţi
factorii eliberatori. Aceştia sunt transportaţi la hipofiza
anterioară şi aici reglează producerea hormonilor gonadotropi.
Nucleii neutro-secretori ai hipotalamusului sunt influenţaţi de
concentraţia sanguină a hormonilor ovarieni, dar se găsesc şi sub
influenţa nervoasă centrală.
Folicului matur, terţiar, sau foliculul ovarian veziculos constituie
stadiul de dezvoltare completă a folicului secundar cavitar. Peretele
folicului veziculos este format din 4 straturi concentrice care de la
interior spre exterior sunt: 1)membrana granuloasă, formată din celule
foliculare dispuse pe 2-3 rânduri; 2)membrana bazală foliculară;
3)tunica internă şi 4)tunica externă. Foliculul cuprinde în
interiorul său lichid folicular. Celulele foliculare din imediata
apropiere a ovocitului devin prismatice, înalte, se dispun radiar şi
constituie coroana radiată.
Funcţia endocrină a ovarului se instalează la pubertate şi durează
până la climacteriu. Această funcţie se desfăşoară sub
dependenţa hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH, LH, sau ICSH şi
LTH), controlaţi prin factorii eliberatori hipotalamici. Hormonii
secretaţi de ovar sunt estrogenii şi progesteronul.
Estrogenii sunt elaboraţi de tunica internă a tecii foliculilor.
Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are
următoarele acţiuni: 1)reglează ciclul menstrual; 2)pregăteşte
mucoasa uterină pentru nidarea oului şi are rol important în
menţinerea sarcinii; 3)determină modificări ciclice ale epiteliului
vaginal; 4)cantităţile mari de progesteron inhibă producerea LH-ului
antehipofizar, împiedicând ovulaţia.
Ovarul mai secretă în mod continuu şi cantităţi mici de hormoni
androgeni, necesari pentru echilibrul hormonal.
TUBELE UTERINE
Tubele sau trompele uterine sunt două conducte musculo-membraboase
care se întind de la coarnele uterine până la ovare.
Tubele au un rol important în captarea ovulului, apoi în vehicularea
acestuia şi a spermiilor. În treimea sa laterală se petrece
fecundaţia. Ea oferă apoi condiţii favorabile pentru efectuarea
primelor diviziuni ale zigotului ÅŸi migrarea acestuia spre cavitatea
uterină.
Forma – porţiunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea
prezintă 4 segmente: 1.infundibilul; 2.porţiunea ampulară; 3.istmul
şi 4.porţiunea uterină.
1.Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care
măsoară în medie 10-15 mm.
2.Porţiunea ampulară sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei.
Măsoară 7-9 cm şi reprezintă aproape două treimi din lungimea
totală a tubei.
3.Istmul pătrunde în cornul uterului, între ligamentul rotund şi
ligamentul propriu al ovarului. Măsoară 3-4 cm lungime şi are 3-4 mm
diametru.
4.Porţiunea uterină străbate peretele uterului. Este scurtă (1 cm)
şi îngustă (1 mm). O teacă de ţesut conjunctiv o separă de
peretele uterin.
Orificiile tubare sunt două: ostiul abdominal se găseşte în centrul
infundubilului; ostiul uterin are 1 mm diametru şi se deschide în
unghiul superior al cavităţii uterine.
În raport cu traiectul pe care-l urmează i se descriu tubei două
segmente:
1)Porţiunea transversală se întinde de la uter până la
extremitatea inferioară a ovarului. Ea este formată de către istmul
tubei şi e situată în marginea superioară a ligamentului larg.
2)Porţiunea ansiformă e formată de către ampula tubulară şi
înconjoară ovarul în felul următor: porneşte de la extremitatea lui
inferioară, urcă pe marginea mezovarică, îi ocoleşte extremitatea
superioară şi descinde pe marginea lui liberă.
Situaţie. Mijloace de fixare. Tubele uterine sunt în continuare cu
uterul. Ele sunt situate în marginea superioară a ligamentelor largi
în mezosalpinge. Situaţia lor depinde deci de cea a uterului şi a
ligamentelor largi. Tuba e mai fixă în porţiunea medială decât în
porţiunea laterală.
Conformaţie interioară. La interior, tuba e străbătută de un canal
îngust de 1-2 mm în porţiunea uterină; el se lărgeşte până la 5
mm la nivelul ampulei.
STRUCTURA
Peretele tubei este format din trei tunici: seroasă, musculară şi
mucoasă.
a)Tunica seroasă – provine din ligamentul larg. Înveleşte
suprafaţa exterioară a tubei inclusiv a infundibilului.
Sub peritoneu se găseşte pătura subseroasă, un strat subţire de
ţesut conjunctiv lax în care călătoresc principalele ramificaţii
vasculare ÅŸi nervoase.
b)Tunica musculară este formată dintr-un sistem spiralat de fibre
musculare netede. Pe secţiune transversală se deosebesc trei pături
musculare: exterioară, longitudinală; mijlocie, circulară;
interioară, longitudinală. În realitate cele trei pături se
continuă între ele realizând un sistem unitar.
c)Tunica mucoasă e formată din lamina proprie (corion) şi dintr-un
epiteliu unistratificat cilindric. Acest epiteliu e constituit din
celule ciliate şi celule secretorii. Celulele secretorii elaborează un
produs de aspect mucos, care împreună cu lichidul absorbit din
cavitatea peritoneală, formează secreţia sau lichidul tubar care
serveşte la nutriţia zigotului şi a blastocistului.
VASCULARIZAÅ¢IA ÅžI INERVAÅ¢IA OVARULUI ÅžI A
TUBEI UTERINE
Artere. Artera primară a ovarului este artera ovariană, iar a tubei
artera uterină.
1)Artera ovariană ia naştere din aorta abdominală, coboară în
bazin în ligamentul suspensor al ovarului şi pătrunde în ligamentul
larg. Aici se împarte în doua ramuri: tubară şi ovariană.
2)Artera uterină este o ramură a arterei iliace interne. La nivelul
unghiului uterului se divide şi ea în doua ramuri terminale: tubară
şi ovariană.
Ramurile omonime se anastomozează în plin canal şi formează două
arcade: arcada paraovariană situată în mezovar şi arcada subtubară
în mezosalpinge.
Din arcada paraovariană se desprind 10-12 artere spiralate.
Din arcada subtubară pleacă ramuri paralele, perpendiculare la tubă,
având un caracter terminal.
Dispoziticul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul
porţiunii istmice.
Venele urmează în general dispoziţia arterelor. Venele ovarului
plecate din reţele capilare, formează o reţea în porţiunea
medulară: de aici prin vene flexuoase cu aspect varicos, ajung în
hilul organului. După ce primesc o serie de vene provenite de la uter,
venele ovarului primesc reţeaua venoasă subtubară, apoi urcă
alături de artera ovariană spre abdomen. În fosa iliacă se unesc
într-un trunchi unic, vena ovariană care se varsă în stânga în
vena renală, iar în dreapta direct în vena cavă inferioară.
Venele tubei merg paralel cu arterele formând o reţea subtubară.
Medial această reţea comunică cu venele uterului, iar lateral se
uneÅŸte cu venele ovarului.
De la nivelul tubei, limfaticele coboară în mezosapinge şi apoi, la
marginea anterioară a ovarului, se întâlnesc cu vasele limfatice ale
acestuia ÅŸi cu cele ale corpului uterin.
Nervii sunt de natură organo-vegetativă, pentru ovar, provin în cea
mai mare parte din plexul ovarian şi în cea mai mică măsură din
plexul uterin. La nivelul ovarului firiÅŸoarele terminale sunt:
vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele
musculare; senzitive, pentru foliculi.
În medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alcătui un
ganglion difuz simpatic.
Nervii tubei provin din plexul ovarian ÅŸi di plexul uterin; ei
urmează traiectul vaselor.
UTERUL
Uterul este un organ musculos, cavitar, în care se dezvoltă oul; la
sfârşitul sarcinii el expulzează fătul şi anexele lui. Este un
organ median nepereche.
CONFORMAÅ¢IA EXTERIOARÄ‚
Forma. Uterul are forma unui trunchi de con turtit în sens
antero-posterior, având baza orientată în sus şi vârful trunchiat
în jos. În partea sa mijlocie, uterul prezintă o îngustare aproape
circulară numită istm, care-l împarte în două porţiuni: una
superioară, mai voluminoasă, numită corp, şi alta inferioară
numită col.
a)Istmul uterului este reprezentat printr-un şanţ semicircular,
vizibil numai pe faţa anterioară şi pe feţele laterale.
b)Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior,
căruia îi descriem: două feţe; două margini; fundul; şi două
unghiuri tubare.
Faţa vezicală sau faţa anterioară este plană sau uşor bombată.
Faţa intestinală sau faţa posterioară este mult mai bombată decât
cea vezicală; pe ea se găseşte uneori o creastă verticală.
Marginile, dreapta şi stânge sunt uşor concave la nupilare şi
convexe la multipare. Fundul este rectiliniu la fetiţe şi la
adolescente; convex bombat în sus la femeia adultă. Unghiurile sau
coarnele uterine se continuă cu tubele.
Colul uterin are formă cilindrică, uşor bombat la mijloc.
Extremitatea superioară a vaginei se inseră pe col.insrţia vaginei pe
colul uterin, îl împarte pe acesta în două părţi: porţiunea
supravaginală este aproape cilindrică; porţiunea vaginală are formă
tronconică. La virgine şi la nulipare colul uterin este mai subţire,
are suprafaţa netedă şi rgulată, iar la palpare prezintă o
consistenţă fermă dar elastică. La multipare colul devine tot mai
voluminos, cilindric, iar suprafaţa e neregulată.
Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la
vagine, nulipare sau multipare. La virgine are un aspect rotunjit,
punctiform de forma unei depresiuni transversale, lată de 4-6 mm. La
multipare ostiul uterin apare ca o despicătură transversală lată de
10-15 mm, care împarte colul în doua buze, una anterioară şi alta
posterioară, unite prin două comisuri laterale.
Dimensiunile uterului la femeia adultă, nulipară sunt următoarele:
lungimea de 6 cm; lăţimea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2
cm.
La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7
cm; lăţimea de 5 cm; grosimea de 3 cm.
Consistenţa uterului este fermă, dar elastică, uşor de perceput la
examenul ginecologic.
Greutatea uterului este în medie de 50-70 gr, fiind mai uşor la
nulipare (50-60 gr) decât la multipare (60-70 gr).
Număr. În mod obişnuit uterul este un organ nepereche, unic şi
median.
SITUAÅ¢IA ÅžI DIRECÅ¢IA UTERULUI
Uterul se găseşte situat în centrul cavităţii pelviene: înapoia
vezicii urinare, înaintea rectului, deasupra vaginei; fundul său se
află sub planul strâmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o
depăşeşte decât în sarcină sau în unele procese tumorale.
Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui
laterale se continuă cu ligamente largi.
Raportul dintre corpul şi colul uterului. Ele formează un unghi cu
vârful la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. În czurile
normale unghiul este deschis înainte spre simfiza pubiană şi
măsoară aproximativ 140o-170o; se spune că uterul se află în
anteflexiune.
Raportul dintre colul uterin ÅŸi vagina. Axele lor longitudinale
formează între ele unghiul de versiune şi măsoară aproximativ
90o-110o – anteversiune.
Raportul dintre uter şi excavaţia pelviană. Este curb, cu
concavitatea orientată anterior.
Variaţii fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate mişca
în raport cu colul la nivelul istmului, ca într-o articulaţie.
Variaţiile patologice sunt acelea în care modificările direcţiei
sau poziţiei uterului sunt definitive.
STATICA ÅžI MIJLOACELE DE FIXARE A UTERULUI
Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situaţia
lui obişnuită, normală, deândată ce factorii care au intervenit în
deplasarea lui şi-au încetat acţiunea.
Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de
mijloace: mijloace de suspensie – îl suspendă pe pereţii
excavaţiei pelviene – şi mijloace de susţinere – îl sprijinesc
de jos în sus.
Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi ÅŸi
ligamentele rotunde.
1)Peritoneul acoperă cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe faţa
posterioară a vezicii, se reflectă la nivelul istmului, pe faţa
interioară a corpului uterin, formând excavaţia vezicouterină. În
continuare, înveleşte fundul uterului, faţa intestinală a corpului,
faţa posterioară a porţiunii supravaginale a colului şi coboară pe
peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflectă din nou şi
trece pe faţa anterioară a ampulei rectale, formând o adâncă
depresiune, numită excavaţia rectouterină sau fundul de sac Douglas,
punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale.
1)Ligamentele largi sunt două cute peritoneale de formă patrulateră,
întinse între marginile uterului şi pereţii laterali ai excavaţiei
pelviene.
Fiecare ligament larg este format din două foiţe peritoneale, una
anterioară, alta posterioară, care continuă fiecare peritoneul feţei
corespunzătoare uterului. Amândouă ligamentele împreună cu uterul
formează o despărţitoare transversală, care împarte cavitatea
pelviană într-un cavum preuterin anterior, şi altul retrouterin
posterior.
Ligamentului larg i se descriu două porţiuni: o porţiune
superioară, subţire şi o porţiune inferioară, mai groasă.
Ligamentul larg prezintă o formă patrulateră, cu două feţe şi
patru margini.
Faţa anterioară vine în raport cu vezica şi ansele intestinale.
Faţa posterioară este mai întinsă decât cea anterioară. Ea
participă la formarea peretelui anterior al cavumului retrouterin.
Marginea medială răspunde inserţiei ligamentului larg pe marginea
corpului uterin.
Marginea laterală are două porţiuni: o porţiune superioară liberă
şi porţiunea inferioară care răspunde mezometrului, ultima se
inseră pe peretele lateral al excavaţiei pelviene.
Marginea superioară, în care se găseşte tuba uterină, este
liberă.
Marginea inferioară sau baza ligamentului larg este groasă şi
repauzează pe planşeul pelvian.
3)Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care
pleacă de la unghiul tubar al uterului, străbate ligamentul larg,
încrucişează vasele iliace externe şi pătrunde în canalul
inghinal, iese din el prin orificiul subcutat şi se termină în
Å£esutul grasos al muntelui pubelui ÅŸi al labiilor mari.
Lungimea lui este de aproximativ 12-15 cm, iar grosimea de 4-7 mm.
Ligamentele rotunde sunt folosite foarte adesea de chirurgi pentru
redresarea uterului din unele poziţii vicioase.
Structura. Ligamentul rotund este format dintr-un ax
conjunctivo-elastic, care e înconjurat de numeroase fibre musculare –
netede ÅŸi striate. Cele netede provin din miometru, iar cele striate
din muÅŸchii oblicul intern ÅŸi transvers.
MIJLOACELE DE SUSÅ¢INERE ale uterului sunt reprezentate prin
aderenţele la organele învecinate, prin lamele sacrorectogenitopubiene
ÅŸi conexiunile cu perineul.
1)Aderenţele la vezică şi la rect. Porţiunea supravagină a colului
şi istmului uterin aderă la vezica urinară printr-o pătura de ţesut
conjunctiv pulvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezicouterin.
Aderenţa la rect nu se face direct ci prin mijlocirea lamelor
sacrorectogenitopubiene.
2)Aderenţele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt
condensări ale ţesutului conjunctiv pelvisubperitoneal, organizate pe
traiectul vaselor hipogastrice. Au o direcţie sagitală, întinse de la
sacru până la oase pubiene. Partea posterioară a lamelor leagă
porţiunea crvico-istmică de rect şi mai ales de faţa anterioară a
sacrului, formând ligamente uterosacrate. În costituţia acestor
ligamente intră şi fibre musculare netede care constituie muşchiul
rectouterin.
Partea anterioară a lamelor sacrorectogenitopubiene leagă porţiunea
cervicoistică de baza vezicii şi de oasele pubiene – foemează
ligamente pubouterine.
3)Perineul constituie cel mai important ÅŸi mai valoros mijloc de
susţinere al uterului, cu toate că nici muşchii, nici faşciile lui
nu vin în contact direct cu uterul. Transmiterea forţelor de presiune
de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei.
RAPOTURILE UTERULUI
Faţa vezicală (anterioară), acoăperită de peritoneu vine în
raport cu faţa posterioară a vezicii urinare.
Faţa intestinală este acoperită de peritoneu şi vine în raport cu
faţa anterioară a ampulei rectale.
Marginile laterale – dreapta şi stânga – dau inserţie
ligamentelor largi şi vin în raport cu vasele uterine.
Fundul uterului, acoperit de peritoneu, vine în raport cu ansele
intestinului subţire şi cu colonul sigmoidian.
Raporturile colului. Inserţia vaginei pe col îl împarte pe acesta
într-o porţiune supravaginală şi una intravaginală.
Porţiunea supravaginală se găseşte cuprinsă în ţesutul
conjunctiv pelvisubperitoneal. Are următoarele raporturi:
Faţa anterioară cu vezica;
Faţa posterioară este acoperită de peritoneul excavaţiei
rectouterine, prin intermediul căruia vine în raport cu ampula
rectală.
Marginile laterale au raporturi extrem de importante cu ureterul ÅŸi
artera uterină.
Porţiunea intravaginală proemina în interiorul vaginei. Prin
inserţia acesteia pe col se formează bolta circulară, fornixul
vaginei sau domul vaginal.
CONFORMAÅ¢IA INTERIOARÄ‚
În interiorul uterului se găseşte o cavitate turtită în sens
antero-posterior, care ocupă atât corpul cât şi colul uterin.
Cavitatea uterului este divizată printr-o strabgulare situată la
nivelul istmului în două compartimente: cavitatea corpului şi canalul
cervical.
1)Cavitatea uterină pe secţiune frontală prin uter are forma
triunghiulară, cu baza spre fundul organului şi vârful spre canalul
cervical.
Cavitatea uterină este cuprinsă între doi pereţi – anterior şi
posterior – plani, netezi, aplicaţi unul pe celălalt. Fiecare perete
prezintă un rafeu median.
Dintre cele trei margini, una e superioară şi două laterale. Toate
trei marginile sunt convexe spre interiorul cavităţii lanulipare şi
convexe spre exterior la multipare.
Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile
superioare foarte înguste corespund deschiderii tubelor. Orificiul
interior conduce în canalul cervical.
2)Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform.
Extremităţile sunt reprezentate prin cele două orificii ale acestui
canal: orificiul intern conduce în cavitatea uterină; orificiul extern
se deschide în vagină.
Canalul cervical e limitat de doi pereţi – unul anterior şi altul
posterior.
Fiecare perete prezintă o plică mediană pe care se implantează de-o
parte ÅŸi de alta o serie de plice oblice.
Cele două reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci se
juxtapun.
STRUCTURA UTERULUI
Peretele uterului este format din trei tunici: seroasă, musculară şi
mucoasă.
1)Tunica seroasă sau perimetrul, este formată de foiţa peritoneală
care îmbracă uterul. Învelitoarea peritoneală este dublată pe faţa
ei rotundă de o pătură subţire de ţesut conjunctiv – stratul
subseros. Este format din mănunchiuri de fibre musculare netede
separate, dar în acelaşi timp solidarizate între ele prin ţesut
conjunctiv; conţine şi numeroase vase sanguine.
Arhitectura miometrului arată o dispoziţie foarte complexă.
Miometrul e format din trei straturi:
Stratul extern conţine fibre longitudinale şi circulare.
Stratul mijlociu este constituit din fibre anastomozate ÅŸi se numeÅŸte
stratul plexiform.
Stratul intern este constituit din fibre longitudinale ÅŸi circulare.
Fibrele circulare formează sfincterul istmului.
2)Tunica mucoasă sau endometrul, aderă strâns la miometru, fără
interpunerea unei submucoase.
Mucoasa cavităţii uterine este netedă, are o culoare
roz-roşiatică, e foarte aderentă la miometru şi friabilă. Epiteliul
simplu, cubo-prismatic, presărat cu celule ciliate, este inzestrat cu
numeroase glande uterine de tip tubular simplu.
Ele reprezintă simple invaginaţii ale epiteliului endometrial de
acoperire ÅŸi formare din acelaÅŸi tip de celule cu acesta. Sub
influenţa hormonilor ovarieni – foliculina, progesteron – mucoasa
uterină se pregăteşte lunar în vederea nidării zigotului. În lipsa
nidaţiei, stratul superficial sau funcţional al endometrului
împreună cu o cantitate de sângelui, se elimină sub forma
menstruaţiei. Din stratul profund sau bazal, in care se găsesc
fundurule glandelor uterine, se face regenerarea endometrului. După
aceasta începe un nou ciclu.
Mucoasa istmului are aceleaÅŸi caractere histologice cu cea a corpului.
Mucoasa canalului cervical este încreţita şi rezistentă. Epiteliul
este simplu, format din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare.
Mucoasa canalului cervical este slab dependentă hormonal.
Glandele colului secretă un mucus gros, uşor alcalin, care ocupă
canalul cervical ÅŸi proemina prin orificiul uterin sub forma unui
“dop mucos†sau glera cervicală. El protejează cavitatea uterină
împotriva infecţiilor ascendente din vagină şi faciliteaza
ascensiunea spermatozoizilor spre această cavitate.
Mucoasa poţiunii vaginale – este de tip pavimentos, stratificată,
necheratinizată. Celulele straturilor superficiale sunt bogate în
glicogen.
La nivelul ostiului uterin, mucoasa glandulară endocervicală este
net, brusc separată de mucoasa pavimentoasă necheratinizată
excolului. Zona de demarcaţie intre cele două tipuri de epiteliu are o
lărgime de 1-10 mm şi e numită joncţiunea cervico-vaginală.
VASCULARIZAÅ¢IA ÅžI INERVAÅ¢IA UTERULUI
Arterele. Irigaţia arterială a uterului este asigurată în primul
rând de către artera uterină; în mică măsură participă şi
artera ovariană şi artera ligamentului rotund.
Artera uterină e groasă. Ea naşte din artera iliacă internă, de
obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene.
Venele pleacă din toate tunicile uterului şi se adună mai întâi
în nişte canale speciale, situate în stratul plexiform al
miometrului.
Din plexurile uterine sângele este condus pe două căi: în jos spre
venele uterine care se varsă în iliaca internă; în sus prin venele
tubei şi ale ovarului în vena ovariană, care se deschide în dreapta
în cava inferioară, iar în stânga în renală.
Din plexurile uterine pleacă şi venele ligamentului rotund, care se
varsă în vena epigastrică inferioară.
Limfaticele provin din trei reţele: mucoasă, musculară şi seroasă.
Limfaticele corpului se adună aproape toate înspre unghiurile
uterului. Aici iau naştere câteva vase limfatice care se unesc cu cele
ale ovarului ÅŸi ale tibei.
Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale porţiunii superioare
a vaginei.
Inervaţia uterului este de natură organo-vegetativă, simpatică şi
parasimpatică.
Căile aferente sau senzitive ale uterului formează două căi:
1)Calea principală cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul
corpului uterin;
2)Calea accesorie foloseÅŸte nervii splanhnici pelvieni ÅŸi prin nervii
sacraţi ajunge în segmentele II-IV sacrate.
Căile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se găseşte
în cornul lateral al măduvei toracale, între segmentele VI-XII.
II. SARCINA EXTRAUTERINÄ‚ (SARCINA ECTOPICÄ‚)
DEFINIÅ¢IE
Sarcina extrauterină este constituită prin nidarea şi dezvoltarea
oului în afara cavităţii uterine.
Sarcina ectopică defineşte o noţiune mai largă, cu referire la
nidaţia în afara endometrului, incluzând şi localizările uterine la
col sau în grosimea miometrului.
În limbajul curent însă, sarcina extrauterină, ectopică,
heterotopică sau eccyesia capătă acelaşi înţeles. Mai mult decât
atât, lovalizarea frecventă în trompă, suprapune de multe ori
noţiunea de sarcină tubară celei extrauterine.
FRECVENÅ¢A
Incidenţa este variabilă în general, 0,5-1% din totalul naşterilor,
observându-se o creştere în ultimii 20 ani. Publicaţii recente
semnalează incidenţa sarcinii extrauterine raportată la numărul
naÅŸterilor 1/84 (Crark ÅŸi Jones, 1975, SUA), 1/80 (Bronstein, 1977,
Franţa), 1/24 – 133 (Mat. Steaua şi Polizu, 1970), 1/28 (Jamaica,
1977).
Teoretic nidaţia ectopică poate să aibă loc de la menarhă până
la menopauză, cu frecvenţă maximă în domeniul al treilea de viaţă
(40%, Durfee; 61,25b% între 26-35, Maria Mihăilescu şi colab.),
apărând cu precădere la femeile infertile, cu condiţii
economico-sociale precare, cu sarcina extrauterină în antecedente,
procese inflamatorii anexiale, plastiitubare sau purtătoare de
sterilet.
Statistic se constată o frecvenţă mai mare a sarcinii ectopice la
rasa neagră.
VARIAÅ¢II ANATOMICE
Clasic se descriu localizările extrauterine: abdominală, ovariană,
tubară, intramurală şi cervicală.
Localizarea tubară poate fi pavilionară, ampulară (cea mai
frecventă) şi interstiţială.
Durfee (1977) împarte localizările ectopice în mai multe categorii:
Tubară: -istmică, ampulară, pavilionară, interstiţială şi
bilaterală.
Uterină:
cornuală – în cornul uterului malformat,
angulară – nidaţia oului la joncţiunea dintre cavitatea uterină
şi traectul interstiţial al trompei,
în diverticului uterin,
în saculaţie uterină,
în cornul rudimentar,
intramurală.
Cervicală.
Intraligamentară.
Ovariană:
intrafoliculară,
extrafoluculară.
Abdominală:
primară,
secundară,
abdomino-ovariană,
tubo-ovariană.
Sarcină extrauterină după histerectomie subtotală sau totală
(foarte rară): tubară, in spaţiul vezico-vaginal şi pe colul
restant.
Sarcina concomitentă intra şi extra uterină.
FIZIOLOGIE
În condiţii normale ovului omolateral este fecundat în treimea
externă a trompei, sarcina fiind iniţial extrauterină. Ca urmare a
activitaţii kinetice a trompei, oul format migrează spre cavitatea
uterină unde ajunge în 5-6 zile.
După o perioadă de 2-3 zile de pauză, timp în care trece de la
stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc nidaţia ca urmare
a acţiunii fagocitare şi proteolitice a trofoblastului (Bronstein).
Pentru ca migraţia oului să se desfăşoare normal, trebuie
îndeplinite câteva condiţii fiziologice (P. Sârbu):
oul să fie de dimensiuni normale,
lumenul trompei să fie liber,
mucoasa lumbară să fie sănătoasă şi echipată cu cili vibratili,
kinetica tubară să fie normală,
echilibrul endocrin şi neuropsihic de care depinde kinetica tubară să
fie în limite fiziologice.
ETIOPATOLOGIE
Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a
fecundaţiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele
unei nidaţii ectopice. Fecundaţia în afara trompei, precum şi orice
factor care împiedică procesul de migrare obligă oul să nideze acolo
unde se găseşte.
Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza încă neconfirmată (Bronstein) ar
explica totuşi sarcina tubară unilaterală multiplă.
Întârzierea nidării oului datorită unei cauze locale (60 – 80%)
constituie patogenia cea mai frecventă a sarcinii ectopice.
salpingita cronică: datorită distrugerii parţiale sau totale a
cililor vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal ÅŸi
peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului.
Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au această etiologie. Mai
trebuie amintite: chiuretaje repetate (multiplică de 10 ori riscul
sarcinii ectopice), steriletul (creşte frecvenţa sarcinii ectopice),
procesele aderenţiale peritubare.
endometioza tubară sau endosalpingioza (10-20%)
tuberculoza tubară – în cazurile stabilizate, tratate, frecvenţa
sarcinii ectopice este de 80% copmparativ cu sarcina normală
malformaţiile tubare – stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sau
orificii accesorii.
plastiile tubare – trautismul operator asociat leziunilor iniţiale
spasmul tubar (Asherman, 1960)
tumorile uterine (miomul) – prin compresiunea exercitată pe traiectul
interstiţial.
Influenţa factorilor hormonali. Este cunoscută acţiunea
progesterolului de accelerare a migrării oului şi cea de frânare a
estrogenilor.
Iffy descrie ca mecanism etio-patogenic al nidării etopice (tubare)
asocierea a trei factori:
ovulaţie sau concepţie tardivă (premenstruală).
apariţia menstruaţiei normale.
oprirea (sau rejetul) în trompă a oului încă liber în cavitatea
uterină de către refluxul tubar al sângelui menstrual.
Dacă rolul ovulaţiei întârzie şi al perturbărilor estro –
progestative pot fi acceptate, conceptul refluării oului din uter în
trompă pare neverosimil în contextul datelor actuale de fiziologie (D.
Alessandrescu).
FIZIOPATOLOGIA
Nidarea oului se poate face în diferite porţiuni ale trompei:
pavilionară, ampulară (70%), istmică şi interstiţială, pe sau
între planurile mucoasei. Oul nu rămâne la suprafaţă, ci pătrunde
prin epitelium grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadează şi
erodează ţesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar.
Vasele materne se deschid, formând kacuri materne mai mult sau mai
puţin dezvolate. Sângele poate pătrunde în interiorul trofoblastului
sau între acesta şi ţesutul adiacent. Când implantarea se face
între pliurile mucoasei tubare, trofoblastul pătrunde mai repede şi
mai uşor în peretele muscular. Mucoasa tubară nu oferă o
transformare deciduală normală, iar peretele tubar nu face faţă
invaziei trofoblastului. Deseori are loc penetrarea directă a peretelui
tubar (ruptura extracapsulară) sau decolarea oului de pe peretele
tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptură
intracapsulară) ducând la ruptura intraperitoneală sau avort tubar.
Distensia şi subţierea peretelui trompei predispune la ruptura
acesteia.
Concomitent cu dezvoltarea oului se constată o creştere a calibrului
vaselor, precum şi hipertrofie a celulelor musculare, fără
hiperplazie marcată. Cu excepţia locului de implantare a placentei,
peretele tubar este îngroşat, edematiat. Embrionul este adesea absent
sau oprit în evoluţie (Mac Donald).
Sângerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul
supravieţuieşte. Sarcina poate evolua dacă o porţiune a placentei
rămâne ataşată sau se implantează secundar.
Modificările uterine. Nidarea ectopică determină modificări
similare cu o sarcină incipientă. Volumul uterului creşte,
consistenţa scade, are loc înmuierea istmului şi a colului.
Caracteristica este însă discordanţa dintre mărimea uterului şi
durata amenoreei. Endometrul se transformă decidual în absenţa
elementelor trofoblastice. Arias – Stella (1954) descrie modificări
caracteristice ale epiteliului şi glandelor endometriale în sarcina
ectopică datorate acţiunii gonadotrofinelor corionice.
Celulele epiteliale sunt mari cu nuclei hipertrofici, hipercromatici
lobulaţi şi de formă neregulată. Citoplasma creşte cantitativ şi
poate să ia aspect vacuolar spumos iar uneori pot fi întâlnite şi
mitoze în locuri atipice.
Tubii glandulari apar dilataţi cu dispariţia lumenului datorită
hipertrofiei celulare. Atipiile Alias – Stella sunt sugestive, nu
însă şi patognomice pentru sarcina ectopică, ele fiind întâlnite
şi în endometrioză, procese inflamatorii. Uneori endometrul poate fi
eliminat sub forma mulajului caduca (endometru secretor) fără celule
trofoblastice.
Sângerarea uterină, comună sarcinii ectopice se datorează
involuţiei endometrului şi clivajului deciduei.
Durerea întâlnită în sarcina tubară este de două feluri:
-durerea abdominală sau abdomino-pelviană datorită distensiei tubare
sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului.
Frecvent durerea are caracter de colică în punct fix (zonele anexiale,
fosele iliace).
-durerea iridiată, frecvent înaltă, spre hipocondru sau umăr,
datorită iritaţiei nervului frenic provocată de sângele din
cavitatea peritoneală. În hematocelul retrouterin, iradierea poate fi
posterioară, către rect, însoţită de dureri la defecaţie sau
tenesme rectale.
Lipotimia se datorează hipovolemiei secundară hemoragiei
intraperitoneale.
Balonarea abdominală ca urmare a ileusului reflex, secundar iritaţia
seroasei peritoneale dată de hemoperitoneu.
EVOLUÅ¢IA SARCINII ECTOPICE
Sarcina tubară
Localizarea ampulară. Exceptând cazurile foarte rare când o sarcină
ectopică situată ampular poate să ajungă până în trim.2 sau chiar
până la termen, celelalte au o evoluţie scurtă. Conflictul dintre
creşterea oului şi imposibilitatea trompei de al găzdui apare
iniţial sub forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), în care
tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment evoluţia poate
duce spre avort tubar (ruptura intracapsulară), cu eliminarea oului în
cavitatea peritoneală şi formarea hemetocelului peritubar sau al
fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la ruptura
intraperitoneală (ruptura extracapsulară) urmată de inundaţie
peritoneală cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauză
hemoragică. Dacă oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind
posibile vindecări spontane prin liza în timp al oului si
repermeabilizarea în timp a trompei.
Ruptura survine de regulă în localizările ampulare între
săptămânile 8 şi 12 iar cazurile în care continuă să se dezvolte
sarcina ajunge rareori le termen ÅŸi la viabilitatea produsului de
concepţie.
Localizarea istmică datorită inextensibilităţii analitică a
trompei în această regiune evoluează frecvent spre ruptura
extracapsulară cu intersectarea vaselor din arcada tubară şi
instalarea tabloului clinic dramatic al inundaţiei peritoneale. Ruptura
survine de obicei între săptămânile 8 şi 12.
Localizarea pavilionară predispune mai rar la ruptura tubară.
Frecvent survine avortul tubar. În unele cazuri implantarea secundară
a placentei în cavitatea tubară sau ovar duce la apariţia
varietăţilor de sarcină ectopice tubo-ovariană sau tubo-abdominală.
Localizarea interstiţială. Datorită faptului că în această
situaţie sarcina este înconjurată de ţesut miometrial evoluţia este
mai lungă decât în celelalte localizări ruptura survenind de regulă
în lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneală,
uterină mai rar în ligamentul larg, urmată de dilacerări ale
miometrului. Rareori sarcina poate fi avortată în cavitatea uterină.
Datorită vascularizaţiei bogate din artera uterină şi ovariană,
rupturile din această zonă au caracter local (Mac Donald).
Sarcina cervicală
Dispoziţia anatomică a colului uterin nu permite evoluţia sarcinii
decât în cazuri excepţionale în trim.I, II sau III. De regulă
accidentul hemoragic apare 8 – 10 săptămâni ca urmare a rupturii
în canalul cervical în interiorul vaginului sau în baza ligamentului
larg cu apariţia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozităţile
coriale pot să pătrundă în baza ligamentului larg (I. Safta şi
colab.) iar alteori sarcina se poate opri în evoluţie.
Sarcina abdominală
În cazuri excepţionale localizările abdominale pot evolua spre
trim.II sau la termen.
Din sarcinile ajunse până la trim.II 50% evoluează spre termen iar
jumătate din ele cu feţi vii, în majoritatea cazurilor cu
malformaţii sau cu potenţial scăzut de vioabilitate. Majoritatea
cazurilor se conplică în primul trim. ruptura în cavitatea
peritoneală, în spaţiul retroperitoneal sau în organele cavitare:
sigmoid, rect, intestinul subţire, vezica, ficat sau splină. Oprită
în evoluţie se poate transforma uneori în “adipocere†sau
lithopedion iar în caz de suprainfecţie poate duce la abces
peritoneal.
Sarcină ovariană
Sarcina ovariană ajunge foarte rar în trim.III, când placenta
evoluează spre hil sau organele vecine. De regulă survine ruptura
între 10 (M. Cernea) şi 60 zile (O. Ungureanu) ca urmare a
rigidităţii ţesutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului.
Excepţional se poate transforma în lithopedion (Giles şi Lockier).
Sarcina combinată (dublă)
În caz de nidaţie dublă intra şi extrauterină sarcina tubară
poate să evolueze către avort sau ruptură iar cea intrauterină spre
avort, naştere prematură sau la termen.
În situaţia nidaţiei tubare bilaterale sarcinile evoluează spre
ruptură sau avort, nu totdeauna simultan. Niciodată ambele sarcini nu
vor evolua spre termen (Benson).
SIMPTOMATOLOGIE
Nu există semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina
ectopică dar anumite combinaţii pot fi sufestive, elementul cel mai
important este suspiciunea, iar toate cazurile cu triadă: durere
abdominală, sângerare vaginală, tulburări menstruale, trebuie
considerate ca sarcină ectopică la infirmarea diagnosticului.
Sarcina tubară
Sarcina tubară neruptă (în evoluţie). Amenoreea. Semn clasic, nu
întotdeauna constant întâlnit în 75% din cazuri. Sângerarea
vaginală apare după câteva zile de întârziere şi este adesea
confundată cu menstruaţia.
Sângerarea vaginală este de obicei redusă, de culoare sepia, sau ca
drojdia de cafea, mai rar sânge cu caracter menstrual. Rareori se
elimină spontan mulajul caducei uterine.
Tulburările neurovegetative sunt estompate datorită implantării
anormale a oului.
Durerea are caracter de colică, de obicei în punct fix, predominant
în fosele iliace.
Tensiunea arterială şi pulsul sunt nemodificate până la apariţia
accidentului hemoragic. Măsurarea T.A. şi a pulsului în poziţie
şezândă şi culcată poate evidenţia existenţa hipovolemiei
înaintea apariţiei şocului.
Tegumentul şi mucoasele trădează o discretă anemie, confirmată de
tabloul hematologic.
Palparea abdominală poate evidenţia sensibilitate în fosa iliacă
corespunzătoare localizării sarcinii tubare.
Tactul vaginal arată modificările uterine caracteristice stării de
gestaţie, importantă fiind neconcordanţa dintre mărimea uterului şi
durata amenoreei. Laterouterin se constată o impastare dureroasă sau
prezenţa unei formaţiuni tumorale de mărime variată, de
consistenţă elastică, în tensiune, dureroasă, uneori pulsatilă.
Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac
posterior, “ţipatul Douglasului†evidenţiază acumularea sângelui
la acest nivel.
Temperatură de obicei normală sau uşor ridicată peste 37 grade în
sarcinile în evoluţie, ca urmarea impregnării progesteronice,
reprezintă un element important în diagnosticul diferenţial cu
procesele acute anexiale.
Leucocitoza este în majoritatea cazurilor normală, creşterea ei
evidenţiind organizarea unui hematocel şi suprainfectarea acestuia.
Examene paraclinice. Puncţia vaginală efectuată în fundul de sac
Douglas poate extraje sânge lacat, negricios şi cu microcheaguri, dar
poate să rămână negativă dacă accidentul hemoragic nu a avut loc.
În acest caz se poate recurge la puncţia directă în formaţiunea
latero – uterină sau în zona de maximă împăstare anexială.
Uneori sângele poate să fie roşu, incoagulabil (semn de sângerare
recentă) sau poate să se coaguleze în eprubetă (în sarcinile în
evoluţie), ceea ce impune examinarea pe lamă pentru determinarea
hematiilor crenelate (absente sau sub 10% când sÃ
