Referat Notiuni De Anatomie Si Fiziologie

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Notiuni De Anatomie Si Fiziologie si de asemenea puteti face Download Referat Notiuni de anatomie si fiziologie

Citeste fragmente din Referat Notiuni De Anatomie Si Fiziologie

CUPRINS PARTEA TEORETICA DEFINITIE NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ETIOLOGIE FORME CLINICE SIMPTOMATOLOGIE DIAGNOSTIC TRATAMENT EVOLUTIE COMPLICATII PARTEA PRACTICA CULEGEREA INFORMATIILOR STABILIREA NEVOILOR AFECTATE PLANURI DE INGRIJIRE FOI DE TEMPERATURA TEHNICI DE INGRIJIRE FOLOSITE TABEL CU MEDICAMENTE UTILIZATE ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU APENDICITA ACUTA BIBLIOGRAFIA NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE DEFINITIE Apendicita este o boala chirurgicala deosebit de frecventa, provocata de inflamatia apendicelui ileo-cecal, caracterizata printr-un ansamblu anatomo-clinic, uneori inselator, de tulburari generale si locale. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE. Apendicele vermiform (Appendix vermiformis). Apendicele vermiform sau simplu „apendicele” este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat in organ limfoid. El este implantat in cec, la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform. Rareori are directie rectilinie, de cele mai multe ori descrie o ansa cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos etc. Are o lungime variabila intre 6-12 cm si un diametru intre 5-8 mm. La fat si nou-nascut, apendicele prelungeste in jos fundul cecului si abia pe la varsta de 5 ani dobandeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate pastra rareori si la adult (2-3% din cazuri). Situatie Apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, in loja cecala, impreuna cu cecul. El il va urma pe acesta in diferite pozitii (normala, inalta, joasa,ectopica). In afara insa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec. Variatiile de sediu au o mare importanta din punct de vedere al semiologiei apendicitei, al explorarii punctelor dureroase apendiculare, al complicatiilor posibile ale apendicitei, precum si in alegerea inciziei si a tehnicii operatorii in apendicectomie. Se credea ca locul de insertie a apendicelui s-ar proiecta la nivelul peretelui anterior al abdomenului in punctul lui MacBurney (situat la mijlocul linie care uneste ombilicul de spina iliaca antero-superioara dreapta) sau in punctul lui Lanz (situat la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei care uneste cele doua spine trohantero-superioare). In realitate aceste „puncte” corespund proiectiei cutanate a sensibilitaii apendiculare. Situatia apendicelui in raport cu intestinul (cec,ileon), bazinul si peritoneul sunt supuse unor variatii atat de mari, incat cu greu se poate stabili o pozitie zisa „normala”. De asemenea frecventa diferitelor pozitii variaza mult dupa diferiti autori. Oricare ar fi directia apendicelui, punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3cm sub deschiderea ileonului in cec si este marcat la exterior prin intalnirea celor 3 tenii musculare (acestea, si mai ales tenia libera, servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazei apendicelui). Mijloace de fixare Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala –mezoapendicele- care ii permite o mobilitate destul de mare, incat uneori poate chiar sa se angajeze intr-un sac herniar. Alteori peritoneul il fixeaza de organele din jur. Aceasta fixare se poate datora unei dispozitii particulare a peritoneului ceco-apendicular; adeseori el este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatorii). Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea pozitiilor apendicelui, dupa Testut-Lafforgue este urmatoarea: apendice descendent, extern, intern si ascendent. Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Se gaseste in partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar varful sau -cand apendicele are o lungime normala- poate ajunge pana la stramtoarea superioara a pelvisului. In aceasta situatie raporturile lui sunt urmatoarele: Inapoi – repauzeaza succesiv pe peritonul fosei iliace, tesutul subperitoneal, fascia iliaca, muschiul psoas. Inflamatia apendicului se poate propaga la psoas (psoita) si sa constitue un semn pentru diagnosticul apendicitei (semnul lui Blumberg). Inainte – cu peretele abdominal anterior si uneori cu anse ileale. Medial – cu ansele intestinului subtire. Lateral – cu fundul cecului. Varful sau extremitatea inferioara poate veni in contact cu vasele iliace externe si cu vasele testiculare (sau ovariene); de aici posibilitatea unei flebite sau chiar a erodari vaselor urmate de hemoragii mari. In cazul apendicelui descendent pelvian, inflamatia lui se va putea propaga la organele din bazin. Pe langa care tradeaza interesarea acestor organe, apendicita este urmata de formarea unor aderente. Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia fundului cecului pana in unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interioara. Vine in raport: inapoi – cu muschiul iliac si fascia sa; inainte – cu fundul cecului si cu peretele abdominal anterior; medial – cu cecul; lateral – cu ligamentul inghinal si spina iliaca antero-superioara. Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se indreapta spre interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care creeaza dificultati tehnice chirurgului. Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) se insinueaza retrograd, inapoia cecului si chiar a colonului ascendent. Raporturile lui sunt: Inapoi – cu peritoneul fosei iliace, muschiul iliac si fascia iliaca. Raporturile cu aceste formatiuni sunt depind de gradul de acolare a cecului la fosa iliaca interna si de lungimea apendicului. Daca cecul e liber, neacolat, iar apendicele e scurt sau incolacit, atunci el se situeaza in recesul peritoneal retrocecal. Daca cecul e mai putin mobil sau chiar fixat, atunci apendicele se insinueaza in tesutul celular extraperitoneal, intre fascia iliaca si fascia de coalescenta, retrocecocolica. Inainte – apendicele vine in raport cu cecul si colonul ascendent (abcesele de origine apendiculara se pot deschide in aceste organe). Varful apendicelui urca in regiunea lombara si uneori stabileste cu rinichiul drept si cu tesutul adipos – celular perirenal ( de aici posibiltatea ca un abces apendicular sa simuleze un abces perinefretic). Anatomie aplicata Situatia apendicelui are o mare importanta in privinta modului in care poate evolua o colectie purulenta consecutiva apendicitei. In cazul apendicelui descendent si mai ales a celui intern, colectia tinde sa difuzeze spre interiorul cavitatii abdominale si sa dea o peritonita generalizata. Colectiile in cazul apendicelui descendent pelvian vor difuza in bazin. Dimpotriva, apendicele extern si cel retrocecal dau colectii care se inchisteaza cu usurinta si deci se izoleaza de restul cavitatii peritoneale. Apendicita si colectiile retrocecale au o simptomatologie inselatoare si cer precatiuni deosebite chirurgului. Deschizand cavitatea peritoneala, el gaseste un aspect normal al seroasei,care e libera si fara aderente; mergand inapoia cecului chirurgul trebuie sa fie atent sa izoleze colectia cu comprese de restul cavitaii peritoneale, pentru a nu disemina infectia. Conformatie interioara La interior, apendicele are o cavitate canaliculara (cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal, detritusuri celulare, iar la fat meconiu. Structura cecului si apendicelui Atat cecul, cat si apendicele prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului. Tunica musculara La nivelul cecului, ea are caracterele generale structurii intestinului gros. Fibrele longitudinale grupate in cele trei tenii ale cecului, se prelungesc in peretele apendicului formand un strat continuu. Fibrele circulare au pozitia obisnuita. La varful apendicelui musculatura este mai subtire, de aceea cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale. Tunica submucoasa (are structura obisnuita. Ea contine vase sanguive si limfatice, formatiuni nervoase, precum si foliculi limfatici) – nu are caractere particulare. Tunica mucoasa a cecului e identica cu cea din intestinul gros. In schimb mucoasa apendicului – pe langa glande LIEBERKüHNsi numeroase celule argentafine endocrine – se caracterizeaza prin prezenta unui numar extrem de mare de foliculi limfatici, care, situati in corion se extind si cuprind aproape intreaga submucoasa. Caracterul de organ limfoid a facut sa i se atribuie denumirea de „tonsila abdominala”. Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular, dublata de stratul subseros, adera intern la cele doua organe. Ea are o dispozitie complexa, importanta atat din punct de vedere al raporturilor cecului, cat si pentru implicatiile chirurgicale care decurg de aici. Aceasta dispozitie complexa rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului initial si a fenomenelor coalescenta care se produc in aceasta regiune. La nivelul deschiderii ileonului in colon, cele doua foite ale extremitatii inferioare amezenterului se despart si trec una pe fata anterioara, si alta pe fata posterioara a cecului si a apendicelui, pe care le invelesc complet. Peritoneul apendicular Pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca si o ansa intestinala. Il inveleste complet si apoi formeaza un mezoapendice, care se fixeaza pe cec si pe ileon. Peritoneul apendicular poate avea dispozitiuni variate, ca si la cec. Uneori mezoapendicele nu este liber, ci e fixat la perotoneul fosei iliace. Uneori apendicele este retroperitoneal. Vase si nervi Arterele cecului porovin din artera ileocolica (ramura a arterei mezentrice superioare). Ea emite in vecinatatea unghiului ileocolic: artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului; artera cecala posterioara, mai voluminoasa, trece inpoaia varsarii ileonului in cec si vascularizeaza fata posterioara si fundul cecului; artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara inapoia ileonului, apoi in marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica in peretii apendicelui; este supusa unor variatii mai ales in privinta originii sale . Venele sunt satelite arterelor; mentionam vena apendiculara care insoteste in mod constant artera omonima. Ele se strang in vena ileocolica (tributata venei mezentrice superioare deci – deci teritoriul port – ceea ce explica posibilitatea formarii unor abcese hepatice consecutive unei apendicite supurate). Cand cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci venele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace. Pe aceasta cale infectia se poate propaga in spatiul peritoneal. Limfaticele joaca un mare rol patologia regiunii. Ele iau nastere din retelelede capilare limfatice situate in tunica submucoasa (sau in musculara). La nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste stranse comunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Vasele eferente ale cecului, apendicelui si ileonului terminal insotesc vasele sanguine respective. Distingem trei grupe de vase limfatice: Cele anterioare converg sper cateva noduri cecale anterioare situate in plica cecala vasculara. Cele posterioare se indreapta sper un grup de noduri cecale posterioare. Vasele limfatice ale apendicelui merita mai multa atentie. Unele se opresc in nodurile situate la baza mezoapendicelui. Altele, in special cele plecatedin foliculi limfoizi, stabilesc comunicari cu retele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni mai indepartate. In acest mod se explica inocularea microbiana a peritoneului in absenta sau inaintea perforarii apendicelui. Din cele trei grupe de noduri (cecal anterior, cecal posterior si apendicular) limfa este colectata in grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici in nodurile mezenterice superioare. In cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reteaua limfatica a sa se poate anastonoza cu limfaticele peretelui abdominal superior. Ca si in cazul venelor, infectia se poate propaga la tesutul celular retroperitoneal. Explorare. Cai de acces Explorarea ceco-apendicelui se face prin palparea peretelui abdominal; de mare foos este si examenul radiologic (dupa ingurgitarea unei paste radio-opace). Calea de acces este prin laparotomie iliaca dreapta. Inervatia este furnizata prin plexurile periarteriale, de catre fibrele vegetative provenite di plexul celiac. APENDICITA ACUTA Apendicita este o boala chirurgicala deosebit de frecventa, provocata de inflamatia apendicelui ileo-cecal, caracterizata printr-un ansamblu anatomo-clinic foarte variat, uneori inselator, de tulburari generale si locale. Apendicele este un diverticul stramt a cecului, cu o lungime variabila, de 5-12cm. Este un organ limfo-adenoid, cu structura nervoasa bogat reprezentata. Importanta ce o prezinta in patologie este diproportionat de mare in raport cu insemnatatea mica care o are in anatomie si biologie, apendicele fiind un organ regresiv, pe cale de disparitie, dispus in fund de sac la locul de unire a cecului cu ileonul. Dispozitia diverticulara, in forma de canal stramt, care favorizeaza staza materiilor fecale si infectia, bogatia sa in interoceptori si asezarea sa la locul unde cele trei tenii ceco-colice se intalnesc, constituind un punct nodal, „reflexogen” explicat frecventa inflamatiei sale, a durerilor si iradierea lor. ETIOLOGIE. Rara in primii doi ani, apendicita se intalneste cel mai frecvent intre 20-60 de ani, apoi frecventa descreste cu varsta, devenind iaras rara dupa 60 de ani. Este mai des intalnita la barbat decat la femeie, diferenta este explicata de alimentatie. Conditiile favorizate sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-colic ce favorizeaza staza stecorala, cudurile apendicului, pozitia retrocecala care favorizeaza „autoinfectia” prin exaltarea virulentei florii microbiene. Corpii straini intra-apendiculari (ace, calculi stercorali, samburi,oxuri) pot astupa incomplet lumenul apendicelui si pot ulcera mucoasa, exagerand virulenta microbilor aflati intr-o cavitate inchisa. Apendicita acuta traumatica, prin lovituri repetate in fosa iliaca dreapta (la tamplari), este determinata de excitatia receptorilor atat de numerosi ai regiunii ileo-ceco-apendiculare, deja inflamati. Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal modifica pH-ul digestiv, determinand tulburari de digestie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare. Infectiile acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute „epidemice” in cursul anginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista intre amigdale si apendice („amigdala abdomenului”), datorita bogatiei sale in foliculi limfoizi. Infectiile intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria pot determina, prinpropagare, inflamatia apendicului de origine enterogena, dand nastere unui proces complex anatomo-clinic: acolo-tiflo-apendicita. Infectia apendiculara de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pulonefrita, se produce: prin contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau pe cale nervoasa, prin reflexe viscero-viscerale. Apendicita acuta „exogena”, de origine peritonica se produce unoeriin cursul peritonitelor acute extra-apendiculare (prin ulcer perforat, colecistita sau poisalpiux perforat). Ea ameninta viata bolnavului salvat de peritonita, daca nu se practica odata cu rezectia organului perforat si o apendicectomia. Apendicita la gravide este favorizata mecanic, prin compresiunea pe care o exercita tractiunile uterului marit de volum asupra organelor pelviene si prin congestia viscerala consecutiva hiperfoliculinimiei. Sindromul gonado-apendicular se intalneste la fetele tinere hiperfoliculinice, in perioada pre- si intermenstruala. Se datoreaza hiperfoliculinei, care prin hiper-acetilcolinogenezadetermina o disleinezie apendiculara puternica. Bacteriologic s-a constat o flora microbiana polimorfa, alcatuita din: colibacil, streptococ, pneumucoc, stafilococ, bacilul Friedländer, in care domina colibacilul. In forme grave, gangrenoase, se constata anaerobi: bacili funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis. Conditile favorizante descrise, actionand izolat sau mai des asociat insumat, determina apendicita acuta sau cronica. PATOGENIA. apendicitei este dominata de infectie, iar peritonita apendiculara este o peritonita bacteriana, provocata de o flora microbiana virulenta. Infectia microbiana se localizeaza, in primul rand, la nivelul foliculilor limfatici din stratul submucos. Doua ipoteze incearca sa explice mecanismul prin care germenii patogeni patrund in peretele apendicular: ipoteza endogena (enterogena) si ipoteza hematogena. Ipoteza endogena (enterogena), sustinuta mai ales de Aschoff, afirma ca germenii patrund in lumenul apendicelui in perete, strabatand si infectand mucoasa. Acesta ipoteza este considerata demajoritatea autorilor calea obisnuita de infectie. Ipoteza hematogena pretinde ca patrundera infectiei in peretele apendicular, respectiv la nivelul foliculilor limfoizi, se realizeaza pe cale sanguina. Apendicita ar putea fi in acest caz manifestarea locala a unei infectii generale. Exista unele dovezi clinice si experimentale asupra veridiciatatii ipotezei hematogene, cel putin pentru unele observatii. Inflamatia apendiculara nu este provocata de un agent cauzal microbian unic, ci de o flora asociata si extrem de variata. Bacilul coli este prezent in majoritatea cazurilor. Alaturi de el se intalnesc diplococi, enterococi, streptococi. Se mai pot intalni in cazuri mai rare pneumococul si tificul, in forme grave exista o asociatie in care participa si germeni ai gangrenei gazoase (perfriugens, fragilis, fusiformis, ramosus, lactis aerogenis, clostridium welchii). Alaturi de infectie, care reprezinta cauza determinanta a apendicitei acute participa si cauze favorizante reprezentate in primul rand de factori mecanici multipli, carora li se atribuie rolul de declansa procesul inflamator in apendicita, fie prin leziuni ale mucoasei care devin porti de intrare, fie prin realizarea asa-zisei „cavitati inchise” – ipoteza lui Diulafoy – si prin aceasta duc la cresterea virulentei virusilor aflati in mod obisnuit in lumenul apendicular. Factorii mecanici pot fifoarte diferiti: corpi straini, cropoliti, cuduri, bride, paraziti intestinali. In aczul corpilor straini, daca apendicele, prin contractiile lui, evacueaza corpul strain in cec, aceasta situatie se manifesta printr-o colica apendiculara fara fenomene inflamatorii. ANATOMIE PATOLOGICA. In raport cu virulenta microbiana intra-apendiculara si cu tulburarile vasculare sau neuro-musculare (diskinezii), se produc variate leziuni locale si tulburari la distanta, regionale si generale. Se disting urmatoarele stadiilezionare: apendicita acuta catarala, ce poate evolua: spre vindecare, determinand apendicita cronica secundara, spre gangrena apendiculara, cu perforatie si peritonita difuza acuta, spre plastro apendicular sau spre abces; gangrena apendiculara; plastromul apendicular poate evolua sore vindecare (apendicita cronica secundara), spre abces sau spre peritonita cuta in doi timpi; abcesul apendicular se poate sparge in cavitatea peritoneala, in spatiul retro-peritoneal sau in spatiul pelvi-subperitoneal. a) Apendicita acuta catarala. Apendicele apare congestionat, rosu, marit putin volum, turgescent erectil, sevroasa si-a pierdut luciul, este bine vascularizata, iar la sectiune peretele este ingrosat, mai ales la nivelul mucoasei. Mucoasa ingrosata este neregulata, hipermiata, prezinta pete rosii, purpurice, submucoase, izolate sau multiple, datorita reactiei foliculilor limfatici. Microscopic, foliculii limfatici au centrii clari, cu dilacerarea arhitecturii folicului. Intr-un stadiu mai avansat, foliculii limfatici submucosi se sparg, rupand mucoasa si formand micro-ulceratii, care se infecteaza si supureaza. De asemenea, se constata hiperplazia plexurilor Meissner in apendicitele cronice acutizate. Mezoul este infiltrat, congestionat, friabil si se rupe prin ligatura. b) Apendicita gangrenoasa parcelara sau difuza la tot apendicele este consecutiva prin ischemiei prin tromboza vasculara. Peretele este flasc, verzui cu perforatiuni, prin care se scurge puroi mirositor, determinand o peritoniata difuza grava. Gangrena apendiculara poate fi totala sau segmentara,datorita spasmului neuro-vascular al arterelor apendiculare determinat prin excitantidiferiti microbieni sau alimentari. Procesul de sfacelare incepe de la mucoasa si castiga celelalte straturi, mai ales cand in flora microbiana se gasesc anaerobi (apendicita acuta endogena). Perforatia apendicelui se produce datorita eliminarii unei escare. c) Plastronul apendicular survine apendicita acuta catarala sau gangrenoasa. Se caracterizeaza prin false membrane de fibrina inter-viscerale si eploice, care formeaza o carapace, un adevarat baraj biologic, ce izoleaza procesul inflamator acut apendicular de restul acvitatii peritoneale (peritonita plastica adeziva). Abcesul apendicular survine dupa apendicita acuta gangrenoasa, cu perforatie unica lenta, ce evolueaza incet. Abcesul apendicular poate avea volumulsediul variate. FORME CLINICE SI CLASIFICARE Clasificarea apendicitelor acute se poate face dupa: gravitatea, respectiv gradul de alterare patologica a apendicelui si extensia procesului inflamatoriu; situatia topografica a apendicului; varsta si sexul bolnavilor; Cu toate ca nu este o regula absoluta, in majoritatea cazurilor fenomenele clinice merg paralel cu gradul de alterare a organismului. O clasificare buna, care care tine seama de aspectul clinic si de stadiul anatomic evolutiv al apendicitei, este cea a lui I. Iacobovici. Apendicita acuta, dupa aceasta clasificare poate fi: a) Endogena sau enterogena, cand procesul inflamator este limitat numai la peretele apendicular. Aceasta forma areurmatoarele subgrupe: - apendicita acuta simpla, congestiva sau catarala; microscopic se caracterizeazaprin prezenta unor infiltrate leucocitaresi hipertrofia foliculilor invadati de polimeleare, iar macroscopic prin edem si hipervascularizatie. Simptomatologia este de intensitate medie si de obicei tipica. - apendicita flegmonoasa sau purulenta; micorscopic se caracterizeaza prin prezenta unor micrabcese parietale apendiculare, rezultate din aglomerarea in limfatice a leucocitelor. In apendicita flegmonoasa apendicele este marit de volum, turgescent si friabil, mucoasa e violacee, iar in lumenul apendicular se poate gasi un lichid piostercoral. Daca puroiul nu se poate evacua in cec, de pilda din cauza unui caproid astial, rezulta empiemul apendicular; - apendicita gangrenoasa este rezultatul progresiunii procesului inflamator, care determina tromboze articulare si necroze perietale in care patrund germeni anaerobi. b) Exogena – situatia in care prcesul supurativ a depasit peretii apendicelui, cu urmatoarele subgurpe: - apendicita cu peritonita generalizata cu diferite stadii in functie de aspectul revarsatului si gravitatea evolutie: - peritonita seroasa; - peritonita purulenta; - peritonita putrida; - peritonita toxica cu semne locale sterse; in schimb, cele generalizate sunt foarte pronuntate si grave: tahicardie, hipotensiune, subfebrilitate 37,2-37,50C, stare generala alterata, tendinta de colaps; - apendicita cu periapendicita plastica (blocul sau plastronul apendicular); - apendicita cu peritonita generalizata in doi timpi (prin deschiderea abcesului in cavitatea peritoneala); se caracterizeaza printr-o criza neta de apendicita urmata de limitarea simptomelor, apoi de reaparitia simptomatologiei acute (momentul perforarii); deseori cauza perforarii este purgativul. In ceea ce priveste blocul apendicular, aceasta debuteaza cu o criza de intensitate mijlocie. Dupa cateva zile criza nu cedeaza, dar nici nu se agraveaza. A patra, a cincea zi, dupa debutul bolii, prin palpare constatam in fosa iliaca dreapta o formatiune tumorala dureroasa, rau delimitata, fixata in profunzime. Restul abdomenului este ne dureros si suplu. Temperatura oscileaza intre 38-390C sau subfebrilitate, puls corespunzator, limba incarcata, bolnavul este constipat. Blocul apendicular creste aproximativ pana in ziua a opta, apoi ramane stationar cateva zile, dupa care doua eventualitati sunt posibile. El poate regresa pana al absortia completa sau, din contra se transforma intr-o ccolectie purulenta (abcesul apendicular). Evolutia spre colectare se anunta prin intensificarea febrei, a pulsului, a leucocitozei, si aparitia fluctuatiei, ceea ce denota ca abcesul s-a constituit. Dupa pozitia anatonica a apendicelui, blocul si respectiv abcesul pot avea diferite localizari. In apendicita retrocecala, de plida, abcesul se va dezvolta catre regiunea lombara, va avea contact cu peretele si va imita abcesul perirenal. Dupa localizarea apendicelui se descriu urmatoarele forme clinice: - apendicita pelviana, cu fenomene de iritatie a organel;or din bazin, simuland rectocolita, colita sau salpiugita acuta. - apendicita retrocecala, care se poate confunda cu o colita sufretica; - apendicita subhepatica simuleaza colita hepatica sau flegmonul perimefretic, daca este foarte posterioara; - apendicita mezoceliaca; cand apendicele este situat spre linia mediana. Blocul format in jurul lui este situat profund, sub ansele intestinului subtire. Deseori evolueaza sub forma unei ocluzii insotite de febra; - apendicita herniara; apendicle in acest caz este gasit intr-un sac herniar mai frecvent in herniile inghinale, urmate de cele crurale si de cele ombilicale. Intensitatea simptomelor in apendicita acuta cu sediu herniar poate sa simuleze strangularea herniara; - apendicita la stanga; survine foarte rar in legatura cu o anomalie congeniatala de invesiune a viscerelor abdominale. Aceasta forma se poate confunda cu sigmoidita sau /si perisigmoidita. Dupa considerente de varsta si sex, apendicitele acute pot avea avea unele particularitati: a) Apendicita acuta la sugaar este intalnita mai rar. Accidentul acut apendicular ia aspectul unui sindrom toxic, manifestat prin ascensiune termica, varsaturi si stare de agitatie. Alimentarea este imposibila, din cauza durerilor si tipetelor sugarului. Dupa o medicatie sedativa, se poate eventual identifica, prin palparea abdominala sau prin tactul rectal, o zona de reactie mai puternica in fosa iliaca dreapta. b) Apendicita acuta la copil acupa primul loc in cadrul urgentelor chirurgicale abdominale. Accidentul acut poate debut pe fondul unor prodoame digestive sau in plina stare de sanatate, cu dureri abdominale, varsaturi, adesea tulburari de tranzit. Examenul local evidentiaza fosa iliaca dreapta dureroasa, cu apasare sau chiar contractura, concomitent cu modificari generale, marcate in special de ascensiunea termica si de faciesul modificat, ca si disocierea frecventei pulsului de temperatura. De remarcat ca apendicita acuta la copil survine adesea concomitent sau consecutiv unei alte afectiuni microbiene (gripa, angine, gastroenterita etc.), ceea ce favorizeaza eroarea diagnostica si agravarea progresiva a starii copilului, stare dominata, in functie de forma anatomoclinica a bolii, de frecventa varsaturilor – adesea cu aspect negricios – de hipotermie si oligurie. c) Apendicita acuta la batran. Cu toate caracterele regresive ale apendicelui caonstabile histoogic dupa varsta de 60 de ani, inflamatia organului nu este o raritate si imbraca predominant forme cu leziuni grave, care determina insa de obicei, datorita reactivitatii mai reduse a organismului, reactii clinicemai sterse, realitatea urmand a fi recunoscuta ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive sau tumorale determinate de reactii locale. d) Apendicita acuta la gravida evolueaza torpid si cu sediu inalt. SIMPTOMATOLOGIE. Apendicita acuta se situeaza pe treapta cea mai inalta ca frecventa in randul urgentelor operatorii abdominale. Procesul inflamator se poate prezenta sub multiple aspecte care sunt dependente atat de regiunea strict apendiculara cat si de regiunile vecine, trecand de la forma simpla catarala, la formele supurata, perforata si gangrenata. Aceasta varietate lezionara genereaza o diferentiere neta intre fenomenele determinate de un proces inflamator cantonat strict endoapendicular si cele determinate de un proces care intereseaza – si in ce grad – seroasa peritoneala. Variabilitatea factorilor etiopatogenici si a regiunilor anatomo-patologici permite izolarea mai multor forme clinice, fiecare dintre acestea insotindu-se de mai multe semne si simptome, mai mult sau mai putin particulare, in ansamblu, insa, majoritatea acestora , indiferent daca sunt subiective sau obiective, fiind prezente in diferite grade de intensitate in orice forma a apendicitei acute. Durerea spontana sau provocata, este intotdeauna prezenta. Durerea spontana – colica sau criza apendiculara – survine de obicei in plina sanatate aparenta sau pe fondul unei stari de disconfort digestiv, care dateaza de obicei de cateva zile. Este localizata in fosa iliaca dreapta si are un caracter net difuzat, putand cuprinde intreg abdomenul; poate fi localizata insa, aparent paradoxal, si paraombilical, pelvian, lombar etc., in functie de pozitia apendicelui si in special a zonei bolnave a acestuia . In momente de criza dureroasa bolnavul ia adeea o pozitie antalgica, culcandu-se pe partea dreapta cu coapsa respectiva flectata pe bazin. Se considera ca durerea si localizarea sunt datorate iritarii terminatiilor nervoase ale formatiunilor de origine spinala cuprinse in grosimea mezoapendicelui si a seroasei peritoneale. Durerea provocata este un semn patognomonic pentru apendicita, in general, si este urmarea excitarii, prin palpare profunda a zonei de proiectie parietala, a insertiei mezopaendicelui pe pereteleabdominal dorsal, ca atare a locului in care ramuri ale plexului nervos patrund in mezoapendice. Pentru a delimita aceasta zona au fost descrise o serie de „puncte dureroase”, a caror valoare clinica o consideram dubitativa si a caror cercetare in anumite forme evolutive a boli pot fi chiar daunatoare. Astfel, pe linia spinoombilicala, la insertia acestuia cu marginea tecii dreptului, este punctul descris de McBurney, pentru ca la 3-4cm latersl de ombilic sa fie situat punctul descris de Morris. Pe linia bispinoasa, la unirea treimei externe cu treimea medie, este punctul descris de Lanz, pentru ca la incrucisearea liniei bispinoase cu marginea laterala a tecii dreptului sa se gaseasca punctul descris de Sonnenburg. Este limpede ca identificarea stricata acestor puncte este greu de facut, cum corespondenta lor topografica poate fi adesea inselatoare; apare justificata recomandarea de a se folosi elementul durere in diagnosticul suferintei apendiculare, orientundu-se dupa aparitia provocata acesteia in triunghic descris de Iacobovici, care delimiteaza aria cuprinsa intrespina iliaca antero-superioara si marginea laterala a tecii muschiului drept, intre limitele spinoombilicala si bispinoasa. Interpretarea valorica a semnelor dureroase trebuie facuta numai in cadrul fenomenelor de ansamblu prezentate de bolnav, intrucat acestea pot fi constatate si la persoane de indemne de orice suferinta apendiculara acuta, dupa cum ele pot fi prezente si ca urmare a altor procese inflamatorii abdominale. Elementul clinic durere are in mod indiscutabil o valoare majora si este bine ca atitudinea medicului care consulta, primul, bolnavul sa fie ghidat de acesta, si nu de alte date clinice care pot fi mult mai inselatoare. Criza apendiculara se insoteste de tulburari digestive mai mult sau mai putin accentuate (greata, varsaturi, modificari de tranzit) – fenomene acompaniate in marea majoritate a cazurilor de ascensiune termica si de hiperleucocitoza. Obiectiv, abdomenul este suplu la palparea superficiala si urmeaza miscarile respiratorii. Orice efort insa, si mai cuseama tusea, accentueaza durerea din fosa iliaca si imobilizeaza abdomenul. Este prezenta hipersenzatia cutanata, iar palparea mai profunda determina apararea musculara, care este cu ata mai accentuata, cu cat procesul inflamator apendicular este mai avansat. Ambele aceste ultime semne, cardinale pentru iritarea peritoneului, pot sa lipseasca in cazul in care apendicele este in pozitia retrocecala. In aceasta eventualitate durerea este in majoritatea cazurilor localizata lombar sau lombo-abdominal, imbracand aspectul unei colici renale sau uterale. La palpare, fosa iliaca este libera, dar apasarea asupra crestei iliace, pe bolnav asezat in dicubit lateral stang, pune in evidenta, atat durerea cat si apararea musculara. Apararea musculara localizata la nivelul fosei iliace drepte poate merge pana la contractura. Apararea musculara poate lipsi la inceput, in acest caz manevra Blumberg, care consta in decompresiunea brusca a peretelui abdominal, este pozitiva. Hiperestezia cutanata se caracterizeaza printr-o sensibilitate excesiva a tegumentelor fosei iliace drepte. Tuseul rectal sau vaginal ne va furniza informatii despre fundul de sac Douglas. Simptomele generale sunt provocate de toxiinfectia plecata de la apendice. Ele sunt urmatoarele: - Greata si varsaturi; preced uneori aparitia durerii, apar frecvent, mai ales la tineri si copii. - Constipatia sau diareea, trebuie mentionat ca fenomenul obisnuit in apendicita este constipatia. Aparitia diareee semnifica existenta unei complicatii, care produce edem al peretelui rectal. - Febra nu este prea mare, numai in formele grave urca pana la 390C. Febra poate lipsi la batrani si in formele hipertoxice. Ea scade brusc cand se produce perforatia apendicelui sau fistulizarea unui abces apendicular cavitar. - Pulsul este, de obiceimai accelerat, mergand in concordanta cu infectia peritoneuluisi temperatura. Daca depaseste 120batai/minut si are amplitudine redusa (depresibil) este semn semn de evolutie defavorabila si trebuie grabita interventia operatorie. - Tensiunea arteriala este de obicei normala. Scade numai in stari toxice grave la bolnavii cu apendicita acuta gangrenoasa sau chiar peritonita, aratand in acest caz un pronostic rau. - Frisonul nu este in totdeauna prezent, dar, daca bolnavul il semnaleaza este un semn de evolutie grava, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie sa grabeasca interventia operatorie. Examene de laborator Leucocitoza poate da indicii pretioase asupra stadiului si, eventual, asupra evolutie bolii; are de obicei valori de peste 8000-10.000globule albe/mm3 (adeseori si mai mult). Alte boli acute confundabile cu apendicita: ulcerul gastric sau duodenal perforat,colica hepatica, colica renala, pancreatita acuta, nu dau o leucocitoza asa de ridicata, astfel de adeseori valoarea leucocitozei poate fi un bun criteriu de diagnostic diferential. In formele hipertoxice, numarul de leucocitelor poate fi normal sau cu tendinta de leucopenie. Viteza de sedimentare a hematiilor este, de asemenea crescuta. Hemoglobina si hematocritul Apendicita acuta poate fi considerata cu o sarcina extrauterina rupta urmata de o hemoragie interna. Laboratorul ne poat arata in acest din urma caz o hemoglobina si un hematocrit evident scazut. Paloarea bolnavei,lipotimia, sunt concordante cu hemograma si ne pot ajuta mult pentru a stabili diagnosticul de hemoragie interna. Examenul de urina este foarte util pentru a deosebi apendicita cuta de colica renala. In apendicita acutanu se gasesc hematii si leucocite in urina. In schimb in colica renala se gasesc aproape totdeauna hematii, uneori si leucocite. Este bine sa se stie ca, mai ales in apendicita acuta, examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci ajuta numai la stabilirea lui. S-au vazut multe cazuri de apendicita acuta gangrenoasa cu leucocitoza normalsau usor crescuta; de asemenea pot sa apara leucocite si hematii in urina in cazul in care odata cu apendicita acuta exista si o afectiune renala sau vezicala. DIAGNOSTICUL. Stabilirea diagnosticului pozitiv al apendicitei acute reprezinta o necesitate absoluta, dat fiind evolutia mprevizibila a bolii, care prezinta un accentuat risc de agravare intr-un interval de timp extrem de scurt. Daca intr-o faza evolutiva precoce sau in perioada de criza clasica triada simptomatica – durere, hiperestzie cutanata si contractura sau parare musculara – este suficienta pentru a sugera diagnosticul, intr-o faza evolutiva mai avansata, diagnosticul de cauzalitate devine mai dificil. Diagnosticul diferential se face cu:colica hepatica, care prezinta durere localizata in hipocondrul drept, iradiata ascendent in umar; colica nefretica se insoteste de durere localizata in regiunea lombara, iradiata descendent spre organel genitale, disurie, polakiurie; in sedimentul urinarse constata hematii si leucocite frecvente. In anexita acuta, bolnava prezinta: antecedente genitale, dureri deasupra arcadei femurale, este des bilaterala. Enterocolita acuta se caracterizeaza prin dureri difuze abdominale, scaune diareeice, puls normal. Adenita acuta mezenterica intalnita la copii limfatici cu antecedente TBC se manifesta prin dureri in fosa iliaca dreapta, iradiate mezoceliac, fara aparare musculara. Tuberculoza apendiculara, rar izolat, deseori asociata cu tuberculoza ileo-cecala, se intalneste mai des la copil si adult asociindu-se cu ascita, granulatii TBC, adenopatie mezo-apendiculara, iar microscopica, de inflamatie limfocitara cu folicuri tuberculosi. TRATAMENT. Tratamentul apendicitei acute este chirurgical de urgenta, cu exceptia plastronului apendiicular, care se trateaza prin repaus fizic (la pat), repaus psihic, repaus digestiv (regim hidric), punga cu gheata aplicata pe fosa iliaca, antibiotice si veccinoterapie Delbet. Apendicectomia se efectueaza sub anestezie generala sau anestezie locala cu novococaina 1%, completata cu anestezia de baza (mialogiu). Drenajul este indicat in caz de peritonita cu lichid purulent sau cand hemostaza a fost deficitara. Se folosesc tuburi de material plastic sau de cauciuc, prin care se introduc antibiotice diluate in ser fiziologic. Astfel se asigura functia de drenaj a tuburilor. Tratamentul postoperator se axeaza pe: combaterea infectilor prin antibiotice administrate sub controlul antibiogramei; corectarea tulburarilor hidroelectrolitice, atunci cand exista prin ser glucozat, solutii polielectrolitice, sub controlul ionogramei, combaterea parezei intestinale prin aspiratie gastro-duodenala, ser clorurat hipertonic asociat cu retrohipofiza, albastru de metilen intravenos, etc… . Mortalitatea in apendicita acuta, redusa 0,5-20/00 datorita antibioticelor, poate fi inca scazuta prin depistarea precoce si interventia chirurgicala cat mai aproape de inceputul bolii. EVOLUTIA SI COMPLICATII. apendicitei acute sunt variabile, variabilitate care a fost marita prin antibiotice. Tendinta de a inlocui tratamentul chirurgical al apendicitei acute cu antibioterapia atenueaza tabloul clinic general si local, asigurand o vindecare aparenta, temporara. Leziunile sunt numai atenuate in evolutia lor, dar nu vindecate. Subliniem ca frecventa pulsului si leucocitoza sunt cel mai putin influentate de tratamentul cu antibiotice. Deseori, dupa surprinarea tratamentului cu antibiotice, leziunile apendiculare reincep sa evolueze, determinand compicatii: peritonita in doi timpi sau abces. Evolutia procesului inflamator se poate face catre vindecare sau cronicizare, ceea ce se insoteste de o cedare treptata a tuturor fenomenelor subiective sau obiective, sau, dimpotirva, catre agravare. In aceasta ultima situatie, din faza locala, endoapendiculara, procesul inflamator cuprinde si seroasa, determinand o accentuare a semnelor clinice, ca si acutizarea permantizarea durerii. In eventualitatea propagarii lente catre seroasa a procesului inflamator si cand acesta este determinat de germenicu o virulenta slaba sau evolueaza pe un organism integru, se produce limitarea acestuia printr-o peritonita circumscrisa de reactie, care induce formarea de aderente in jurul apendicului inflamat, cu participarea ileonului terminal, epiploanului si, in cazuri mai avansate, a peritonului parietal ventral, constituindu-se asa – zisul „plastron”. Plastronul reprezinta un bloc visceral de protectie si limitare a focarului septic – in cazul de fata apendicular. El poate constatat la 24-48 de ore de la debutul crizei apendiculare, dar se poate constitui si mai tarziu, la cateva zile dupa aceasta. De remarcat ca intensitatea reactiei exsudative nu este obligatoriu direct proportionala cu gravitatea leziunii; adesea blocul aderential apare mai intins, disproportionat fata de gravitatea reala a leziunii cel determina. Palpatoriu, plastronul prezinta o zona de impastrare dureroasa nedepresibila care uneori este aderenta la tegumentul regiunii respective. Daca durerea permite percutia, aceasta va inregistra submatitate. Formarea si evolutia plastronului se insotesc de ascensiune termica si hiperleucocitoza, marcate de si de semnele generale obisnuiteale oricarui proces septic evolutiv; la acestea se adauga tulburarile de tranzit, in special constipatia. Plastronul poate evolua catre rezolutie, in care caz trazitul se reia, temperatura si leucocitoza scad, iar prin palpare usoarase constata reducera centripeta a limitelor exterioare ale impastarii. Adesea, insa, evolutia spontanase face catre formarea unui „abces”. Abcesul apendicularse constata prin perceperea palpatorie a ramolirii portiunii centrale a plastronului, ca si prin exacerbarea tuturor semnelor generale. Nu intotdeauna iodentificarea abcesului este usoara, fiind in functie de situatia apendicului si de localizarea perforatiei – catre baza sau catre varf. Uneori, procesul supurativ se deschide spontanintr-un organ cavitar, fistulizeaza la pule, sau – eventualitatea cea mai grava – se deschide catre marea cavitate, producand peritonita generalizata, a carui evolutie poate imbrca doua aspecte: - peritonita generalizatain 2 timpi, care este rezultatul succesiunii: criza apendiculara –> retrocedarea fenomenului –> reaparitia acestora in urma perforatiei organului; - peritonita generalizata in 3 timpi, care reprezinta consecinta urmatoarelor secvente succesive: criza apendiculara –> formarea abcesului –> deschiderea acestuia in marea cavitate. Sunt cazuri – si nu foarte rare, dealtfel ca si in alte afectiuni – in care simptomatologia nu este proportionala cu leziunea anatomopatologica, dupa cum sunt forme in care acestea mici nu corespund. Este posibil chiar ca simptomatologia sa aiba o alta topografie, fara a fi absolut necesar ca aceasta sa corespunda unei adevarate ectopii viscerale. In schimb, o anumita simptomatologie, cel putin in unele valente diagnostice, poate fi mai caracteristica pentru o corespondenta anatomopatologica. Perforatia apendiculara – careia ii corespunde o peritonita purulenta primitiva – este marcata de durerebrusca, violenta, dupa care aceasta difuzeaza rapid in tot abdomenul si devine externa la orice miscare. Ascensiunea termica (390C) este rapida, ceea ce ar oferi un element de diagnostic diferential de faza initiala a peritonitei chimice. Gangrena apendiculara – careia ii corespunde o peritonita septica difuza se caracterizeaza prin prezenta fenomenelor grave de toxemie, care depasesc ca reactie intesitatea peritoneala; semnele generale sunt sunt dintre cele mai grave, in timp ce reactia locala este moderata si contractura abia se contureaza. Apendicita toxica corespunde unei infectii intestinale cu germeni foarte virulenti. Aspectul exterior al organului este normal, reactia peritoneala este minima, dar se produc leziuni hepato-renale si fenomene toxice grave. Evolutia este foarte rapida, in cateva ore de la debut instalanduse starea de soc toxico-septic, marcat de paloarea si alterarea faciesului bolnavului, contrastand cu cianoza buzelor si a extremitatilor. PAGE PAGE 17 쥁`