Referat LUXATIA SCAPULOHUMERALA

Mai jos puteti citi fragmente din Referat LUXATIA SCAPULOHUMERALA si de asemenea puteti face Download Referat LUXATIA SCAPULOHUMERALA

Citeste fragmente din Referat LUXATIA SCAPULOHUMERALA

DEFINIŢIE ŞI GENERALITĂŢI Umărul este regiunea prin care membrul superior este solitar cu toracele. Articulaţia scapulohumerală reprezintă elementul central al umărului, factor foarte imporatant din punct de vedere funcţional. Este cea mai mobilă articulaţie. Umărul îşi datoreşte marea sa mobilitate (în toate direcţiile), funcţionalităţii sinergice a articulaţiilor scapulo-humerale, acromio-claviculare şi sterno-costo-claviculare, la care se adaugă articulaţia scapulo-toracică (falsă articulaţie) şi bursa seroasă subacromio-deltoidiană (planul de alunecare subdeltoidian). Luxaţia este o afecţiune traumatică, de gravitate mare, care constă în deplasarea permanentă a extremităţilor articulare (suprafeţele articulare îşi pierd raporturile dintre ele). În luxaţia scapulo-humerală (LSH), în urma acţiunii unui traumatism direct sau indirect, capul humeral părăseşte raporturile sale normale cu cavitatea glenoidă a scapulei. LSH este una din urgenţele cele mai frecvente întîlnite în practica traumatologică. Această frecvenţă este explicată de următoarele date: articulaţia scapulohumerală prezintă mişcări de amplitudine mare şi în multe direcţii; între suprafeţele articulare (cap humeral şi glenă) există o disproporţie, suprafaţa cavităţii glenoidale reprezentînd numai 1/6 din suprafaţa capului humeral; articulaţia scapulohumerală are un aparat ligamentar de întărire slab reprezentat. Luxaţiile scapulo-humerale anterioare sunt mai frecvente, cele posterioare şi inferioare apar mai rar. Rareori afecţiunea este bilaterală. Aproximativ 10% din luxaţiile traumatice nereduse în primele 2 săptămîni, din diverse motive, devin luxaţii vechi. Cel mai frecvent, luxaţia scapulo-humerală apare la adulţi, rareori la copii şi bătrîni. ETIOLOGIE Cele mai frecvente luxaţii ale umărului se datorează traumatismelor puternice (accidente). La persoanele vîrstnice, luxaţiile pot apare şi după simple gesturi mai energice, cum ar fi: aruncarea unei mingii, ridicarea unui obiect. Luxaţia scapulo-humerală poate apare şi la sportivi de performanţă: tenismeni, jucători de volei. La aceste persoane există un risc mare de recidivă. Alte cauze sunt: — luxaţii congenitale, care se datoresc unor malformaţii, care sunt foarte rare; — luxaţli patologice, care sînt urmarea unor afecţiuni care distrug unul din elementele care compun articulaţia, făcînd ca extremităţile osoase să nu mai stea în contact. Luxaţii patologice apar cel mai adesea în: tuberculoza osteo-articulară, în poliomielită şi tabes. ANATOMIE PATOLOGICĂ Instalarea luxaţiei se produce prin mai multe mecanisme în urma unui traumatism, fiind favorizată de existenţa unei instabilităţi articulare. În cazurile recidivante s-a remarcat şi prezenţa malformaţiilor segmentelor osoase. Într-o luxaţie se produc leziuni importante ale capsulei articulare şi ale ligamentelor (smulgeri, ruperi sau dilacerări). Capsula articulară a articulaţiei scapulo-humerală este relaxată şi subţiată şi se poate rupe foarte uşor; cele două margini ale rupturii pot fi libere, flotante. Se mai poate produce, la partea antero-inferioară a glenei, o dezinserţie a capsulei de pe cadrul glenoidian. Muşchii supra- şi subspinoşi pot fi smulşi de pe inserţiile lor şi dilaceraţi. Datorită distrugerilor vasculare apare întotdeauna şi hemartroza. Se produc şi leziuni ale nervilor şi muşchilor din vecinătate, prin forfecarea lor între cele două capete osoasecare determină luxaţia. Prin acest mecanism se poate produce şi un hematom periarticular. Leziunile osoase pot fi şi ele importante: cel mai frecvent are loc o detaşare marginii glenei sao o fractură parcelară a extremităţii superioare a humerusului. Menţinerea timp îndelungat a segmentelor în poziţia în care s-a produs luxaţia duce la modificări deosebite ale elementelor articulaţiei lezate. Ţesuturile moi se retractă treptat, se cicatrizează în noua poziţie, iar capul humeral suferă importante modificări. CLASIFICARE ANATOMOPATOLOGICĂ: În ceea ce priveşte variantele anatomo-patologice, date de locul unde migrează capul humeral, cele mai frecvent întîlnite sînt: luxaţia anterioară (cu variantă subcoracoidiană, extracoracoi-diană, intracoracoidiană şi subclaviculară), o urmează luxaţia posterioară luxaţia inferioară. Cea mai frecventă luxaţie întîlnită în practică este luxaţia anterioară subcoracoidiană. În funcţie de integritatea pielii: luxaţii închise, atunci cînd pielea rămîne integră luxaţii deschise atunci cînd forţa traumatică a reuşit să lezeze şi pielea; în acest caz există riscul producerii artritei supurate, care complică foarte mult evoluţia luxaţiei. Alte tipuri: luxaţia recidivantă (habituală) scapulo-humerală, luxaţia veche scapulo-humerală (apare cînd luxaţia recentă nu este redusă în primele 2 săptămîni). SIMPTOMATOLOGIE Durerea este extrem de vie, fiind determinată de excitaţiile puternice care pornesc din proprioceptorii existenţi în capsule şi ligamentele întinse sau rupte. Această durere nu cedează la calmantele obişnuite. Singura soluţie de a calma durerea este readucerea cît mai urgentă a capetelor articulare în poziţie normală. Impotenţa funcţională apare din cauză că cele două capete articulare nu mai sunt în poziţie normală, iar mişcările specifice nu se mai pot executa. Deformarea regiunii: relieful normal al regiunii articulare se schimbă din cauza poziţiei diferite a oaselor. Atitudine vicioasă: modificările de poziţie a capetelor articulare fac ca segmentul respectiv al corpului să ia şi să se menţină într-o poziţie anormală, vicioasă. Echimoză şi hematom, mai mult sau mai puţin importante. Hemartroza şi hidrartroza: este prezenţa de lichid sanguinolent sau clar în articulaţie. Simptome date de compresiuni vasculare: astfel pot apare gangrene în teritoriul irigat de vasul respectiv. Simptome date de compresiuni sau distrugerea unui nerv important: pot apărea pareze sau paralizii, cu insensibilitate în segmentul inervat (furnicături de-a lungul membrului superior) sau tulburări neuro-simpetice (cianoză, edem, răceală, transpiraţie). EXAMENUL ARTICULAŢIEI UMĂRULUI Inspecţia umărului se efectuează din faţă, din spate şi din profil. Se examinează comparativ aspectul morfologic al umerilor şi se notează prezenţa unor tumefacţii articulare şi periarticulare, o roşeaţă cutanată locală, contracturi sau atrofii musculare şi existenţa unor atitudini antalgice. Bolnavul se prezintă după accident în aşa-zisa poziţie Desault, cu capul înclinat de partea umărului traumatizat, care este uşor coborît, cu braţul lipit de torace, iar antebraţul în unghi drept fiind susţinut la nivelul cotului de mîna cealaltă. În luxaţia subcoracoidiană braţul accidentatului se află în abducţie de 25°—30° şi uşoară rotaţie internă. în luxaţia extracoracoidiană braţul este situat în abducţie şi rotaţie externă Varianta intracoracoidiană prezintă braţul în abducţie, rotaţia internă fiind completă, iar antebratul lipit de trunchi. în luxaţia subclaviculară, braţul se află în rotaţie internă, lipit de trunchi. în luxaţia posterioară, braţul este rotat intern. în luxatia inferioară subglenoidiană, braţul se află în abducţie maximă, fiind menţinut în această poziţie de mîna sănătoasă. Tot la inspecţia regiunii traumatizate se poate evidenţia o deformare caracteristică „umărul de epolet". În luxaţia scapulohumerală, punctul cel mai proeminent al umărului nu mai este dat de capul humeral care a migrat, ci de acromion, sub care se constată o depresiune. Examinarea umărului respectiv poate evidenţia tumefacţie sau echimoze, iar braţul apare mărit în circumferinţă (semnul lui Hamilton). Palparea sistematică a reperelor anatomice ale umărului permite depistarea unor semne şi simptome importante şi a unui diagnostic topografic algezic precis. Astfel: a) se examinează zona de inserţie humerală a muşchiului supraspinos, palpând trochiterul imediat sub marginea antero-extenă a acromionului (cu braţul în retropulsie şi rotaţie intenă, pentru a pune în evidenţă mai bine tendonul); b) se palpează tendonul lungii porţiuni a bicepsului în şanţul intertuberozitar al capului humeral (imediat extern de trochin); c) se palpează în partea superioară (subclaviculară) a şanţului delto-pectoral, inserţia coracoidiană a coracobrahialului şi scurtei porţiuni a bicepsului (coracobicepsul), d) se palpează inserţia distală a deltoidului pe zona mijlocie externă a diafizei humerale („V”-ul deltoidian); e) pentru explorarea părţii anterioare a articulaţiei scapulo-humerale se palpează zona situată intern faţă de şanţul intertuberozitar; f) pentru explorarea părţii inferioare a articulaţiei scapulo-humerale se palpează axilar profund, cu braţul respectiv susţinut pasiv în semiabducţie; g) se explorează peretele axilar posterior, apreciind tonusul şi troficitatea marelui dorsal, marelui rotund şi subscapularului; h) se palpează interlinia articulaţiei acromioclaviculare şi sternocosto-claviculare (situată superficial, subcutan). Se apreciază, în sfârşit, unele modificări în tonusul şi troficitatea muşchilor umărului. În luxaţia anterioară subcoracoidiană capul humeral se palpează în şanţul delto-pectoral, iar în celelalte variante se palpează în afara coracoidei, înăuntrul ei sau subclavicular. În luxaţiile inferioare capul humeral se palpează în axilă, iar în cele posterioare se palpează posterior în glenă. În luxaţiile scapulohumerale anterioare abducţia este ireductibilă. Orice tentativă de a lipi cotul de grilajul costal este nereuşită, braţul revenind la poziţia iniţială de abducţie (semnul lui Berger). Examenul clinic trebuie să cerceteze, de asemenea, posibilitatea existenţei unei complicaţii imediate: asocierea unei luxaţii cu o fractură regională (fractură de trohiter, de col humeral, de glenă, de coracoidă); complicaţii nervoase (elongaţii de plex brahial, paralizia nervului circumflex); complicaţii vasculare (mai rar întîlnite,leziuni ale arterei si venei axilare); luxaţia deschisă; complicaţii musculare (rupturi musculo-tendinoase). EXAMENUL RADIOLOGIC Examenul radiografic (de faţă şi axial) este obligatoriu ori de cîte ori bănuim, sau sîntem siguri, că avem de-a face cu o luxaţie. El arată poziţia în care se găsesc segmentele luxate, fapt important pentru că manevrele de reducere diferă adeseori în funcţie de poziţia în care se găsesc capetele osoase. Este util examenul radiografic şi pentru a arăta dacă nu există şi o fractură concomitentă, eventualitate care complică afecţiunea şi face mult mai dificil tratamentul. Radiografiile se vor face atît din direcţie antero-posterioară, cît şi supero-inferioară. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Luxaţia propriu-zisă a umărului nu pune probleme de diagnostic. Există, totuşi, situaţii în care o subluxaţie a umărului poate fi confundată cu: Artrită acută a articulaţiei umărului, în care există semne de inflamaţie evidente; Un subiect care ţine braţul fixat în adducţie şi rotaţie intemă, cu cotul flectat şi susţinut cu mâna de partea opusă şi cu regiunea craniocervicală înclinată de partea umărului dureros, sugerează diagnosticul de bursită acută subdeltoidiană, Un umăr supraridicat (în repaus sau la tentativa de abducţie) sugerează o leziune a tendonului supraspinos. Un umăr coborât sub poziţia fiziologică şi însoţit de atrofia trapezului se datoreşte adesea unei leziuni a nervului spinal. Un umăr fixat în proiecţia anterioară indică contractura marelui pectoral Atrofia electivă a deltoidului poate fi cauzată de o paralizie a nervului circumflex. Atrofia subspinosului şi supraspinosului sugerează leziunea nervului suprascapular. 0 echimoză pe faţa anterioara a braţului, însoţită de o proeminenţă subcutanată poate fi expresia clinică a unei rupturi a lungii porţiuni a bicepsului. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC În prezenţa unei luxaţii simple, în care nu s-au rupt ligamentele şi capsula pe mari întinderi, în care nu sunt compresiuni vasculare, nervoase, nu sunt distrugeri musculare şi reuşim în foarte scurt timp de la apariţia ei să o reducem şi să o imobilizăm, evoluţia este favorabilă şi este posibil ca această luxaţie să nu se mai refacă niciodată. În caz că nu sînt astfel de situaţii favorabile şi, mai ales, dacă nici nu s-a făcut un tratament urgent şi corect, luxaţia poate recidiva, sau pot apărea fenomene de artroză. Prognosticul este şi mai grav în caz de leziuni osoase locale, musculare, vasculare ori nervoase. TRATAMENT Tratarea unei luxaţii se numeşte reducerea luxaţiei. Ea constă în repunerea corectă, adică readucerea în articulaţie a celor două capete osoase, pe aceeaşi cale pe care s-a facut luxaţia. Această reducere trebuie făcută cît mai urgent posibil. Se face de preferinţă sub anestezie generală de scurtă durată sau anestezie locală (obţinută prin infiltraţii periarticulare cu novocaină, xilină) care permit cel mai bine executarea manevrelor de reducere fără mari tracţiuni şi fără leziuni sau distrugeri osoase, articulare, musculare, vasculare sau nervoase. Metodele de reducere a luxaţiei de umăr sînt multiple. Cele mai întrebuinţate sunt: Metoda Hipocrate: bolnavul este în decubit dorsal pe o masă sau o canapea; medicul prinde antebraţul în treimea distală şi face o tracţiune, în timp ce călcîiul introdus în axilă face o mişcare inversă. (Fig. 1). Repunerea capului humeral în glenă este simţită şi auzită printr-un zgomot caracteristic. Metoda von Artl: accidentatul stă pe un scaun cu spătar înalt, medicul prinde treimea proximală a braţului cu o mînă şi articulaţia cotului cu altă mînă, efectuînd o tracţiune progresivă în jos (axul braţului cu axul spătarului de la scaun formînd un unghi de 30°); (Fig. 2). Metoda Mothes: constă dintr-o tracţiune susţinută a membrului superior luxat, membrul fiind adus în abducţie de aproximativ 110°— 120° şi extensie, iar corpul fiind fixat cu o chingă trecută peste toracele bolnavului, pentru a asigura contraextensia (Fig. 3). Dacă luxaţia s-a redus corect, durerile dispar aproape complet şi mişcările din articulaţie se reiau cu amplitudinea lor normală. Este obligatoriu să se facă întotdeauna şi un control radiografic, care dă asigurări asupra calităţii repunerii şi arată dacă nu există o leziune osoasă concomitentă. Dacă există o astfel de leziune, şi ea n-a existat anterior, înseamnă că s-a produs în timpul executării manevrelor de repunere. Dacă nu reuşeşte reducerea luxaţiei pe cale ortopedică (nesîngerîndă), ea va fi redusă pe cale chirurgicală (sîngerîndă). În luxaţiile vechi, aproape întotdeauna este obligatoriu să se intervină chirurgical. Dacă bănuim că s-au produs rupturi importante capsulare, de ligamente, sînt necesare intervenţii chirurgicale de specialitate. Cu atît mai mult sînt necesare intervenţiile chirurgicale în caz de leziuni vasculare şi nervoase. După reducere, ortopedică sau chirurgicală (sîngerîndă), articulaţia se imobilizează pentru o perioadă de cel puţin 2—3 săptâmîni, pentru ca extremităţiie osoase să fie menţinute în contactul lor normal şi pentru ca rupturile capsulare şi ligamentare să se repare. După acest interval se reiau mişcări susţinute, dar fine. După scoaterea aparatului gipsat, se reiau progresiv mişcările active şi se începe programul de recuperare funcţională. În caz de luxaţii deschise se va face de urgenţă intervenţie chirurgicală, care constă în toaleta locală, debridarea ţesuturilor care nu au vitalitate suficientă, repunerea segmentului luxat în articulaţie, sutura capsulei şi a articulaţiei. Operaţia este urmată de imobilizare, urmărirea atentă postoperatorie (eventual antibioterapie) şi apoi tratament fizioterapic. Recidivele. De multe ori o luxaţie se poate repeta, mai ales dacă prima oară nu s-a aplicat un tratament corect. În luxaţia scapulo-humerală apar cele mai frecvente recidive. De obicei aceste luxaţii recidivante, denumite şi ,,habituale" se repun uşor (uneori chiar de către pacient). Fără îndoială că recidivele determină o invaliditate mai mult sau mai puţin accentuată, fapt care obligă a se face tot ceea ce este necesar la prima luxaţie pentru a nu expune la recidive. Pentru aceste luxaţii recidivante sînt indicate şi intervenţii chirurgicale, adevărate intervenţii plastice ortopedice, prin care se repară capsula articulară şi se întăresc ligamentele de menţinere în contact a celor două segmente osoase. Tratamentul balneofizioterapeutic Este deosebit de important în recuperarea totală a umărului. După ce se renunţă la imobilizare, datorită fragilităţii cicatricei capsulo-ligamentare şi musculare se ţine cont de următoarele reguli: Nu se practică mobilizarea pasivă, Rearmonizarea articulaţiei gleno-humerale se face mai tardiv, cînd se ating deja 70 grade de antepulsie şi / sau abducţie a braţului, Vor fi evitate, în primele 2 săptămîni, mişcările de abducţie, rotaţie externă şi retropulsie. În luxaţiile posterioare este interzisă rotaţia internă şi retropulsia, dar este indicată rotaţia externă. În recuperarea luxaţiei acromio-claviculare nu există probleme speciale după renunţarea la imobilizare. MASAJUL Definiţia masajului Prin noţiunea de masaj se înţelege o serie de manipulări manuale, variate, aplicate simetric la suprafaţa organismului în scop terapeutic. Acţiunea fiziologică a acestor manevre constă în aceea că în timpul executării lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminaţiile nervoase profunde cutanate. Acestea măresc excitabilitatea şi întăresc starea funcţională a scoarţei cerebrale. Efectele fiziologice Acţiuni locale: Acţiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, muscular şi articular; Acţiune hiperemiantă locală, de îmbunătăţire a circulaţiei locale; Înlăturarea lichidelor interstiţiale de stază, cu accelerarea proceselor de rezorbţie în regiunea masată; Acţiuni generale: Stimularea funcţiilor aparatului circulator şi respirator; Creşterea metabolismului bazal; Efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului: îmbunătăţirea somnului, îndepărtarea oboselii musculare. Mecanisme de acţiune: Cel mai important mecanism de acţiune în masaj este reprezentat de mecanismul reflex. Acesta pleacă de la exteroceptorii din tegument şi proprioceptorii din muşchi, tendoane şi ligamente, la nivelul cărora iau naştere stimuli de diferite intensităţi care primesc şi transmit informaţii către SNC. Concomitent cu acţiunea nervoasă reflexă pe căi rahidiene, manevrele de masaj determină o serie de reflexe neurovegetative, îndeosebi vasculare. Cum vasele cuatnate conţin mai mult de ¼ din cantitatea totală de sînge (pielea fiind un adevărat rezervor de sînge), masajul produce o influenţă considerabilă asupra întregului organism. Un alt mecanism de acţiune a masajului este reprezentat de apariţia în urma compresiunilor, ciupiturilor, frămîntărilor şi baterilor a unor reacţii intense în piele, cu formarea unor produse metabolice cu efect stimulant, ce ajung în circulaţia generală. Alt mod de acţiune este efectul mecanic asupra lichidelor interstiţiale, ţesuturilor conjunctive, masajul putînd să intervină favorabil, ajutînd la rezorbţia lor în sînge pentru a fi eliminate. Masajul umărului constă din alunecări ascendente scurte şi dese, aplicate pe partea anterioară, laterală şi posterioară a segmentului. Manevrele pot fi prelungite în faţă spre torace, în sus spre gât şi în apoi spre omoplat. Descrierea regiuni anatomice. Scheletul centurii scapulare este format din: scapula, clavicula, partea superioară a humerusului. Aceste oase au ca articulaţie: - articulaţia scapulo-humerală (propriu-zisă), cea mai importantă articulaţie. - articulaţiasterno-claviculară. - articulaţia acromio claviculară . Musculatura care acţionează asupra articulaţiilor centurii scapulare este: în regiunea anterioară: muşchii micul şi marele pectoral şi muşchiul subclavicular în regiunea posterioară a omoplatului: muşchiul trapezul superior, muşchii supra şi subspinoşi, muşchii micul şi marele rotund, muşchiul subscapular, muşchiul ridicător în regiunea laterală; muşchii deltoizi, formaţi din trei fascicule Nervii care trec prin această regiune sunt nervii plexului cervical, care se despart în ramuri ale flexului brahial. La articulaţia umărului se află pachetul vasculo-nervos şi ganglionar care nu trebuie traumatizat. Tehnica masajului Bolnavul este aşezat pe un scaun rotativ la înălţimea dorită de el, acoperit cu un cearceaf pe torace şi cu umerii descoperiţi. Bolnavul pune mâna pe şold iar maseorul, în picioare pe partea laterală a bolnavului. Începe masajul cu netezirea cu ambele palme, pornind de la vârful deltoidului până la acromion, după care o mâna coboară circular pe muşchii pectorali, iar cealaltă pe muşchii omoplatului. A doua formă de netezire: se porneşte de pe pectoral şi de pe muşchii omoplatului până la acromiom, unde se pune mână peste mână şi se coboară până la vârful deltoidului, deci manevrele sunt circumflexe. Netezirea pieptene se face pe deltoid. O altă netezire cu partea cubitală a degetelor se face pe articulaţia propriu zisă; se porneşte de la acromion până sub axilă, ca şi când am decupa umărul (de 2-3 ori). Urmează frământarea cu o mână care se face ţinînd contrapriză sub braţ, iar cu cealaltă de la vârful omoplatului, pe muşchi, în 2-3 straturi, către coloană, apoi al patrulea strat pe muşchii supraspinoşi ai omoplatului, până la acromiom, după care se face frământarea pe deltoidul posterior şi median. Se schimbă mâna contrapriză şi cu cealaltă frământăm pectoralii către acromiom apoi deltoidul anterior şi cel median (de 2-3 ori), pe aceste direcţi se face şi frământarea cu două mâini şi contratimpul. Geluirea se face pe aceleaşi direcţii cu deosebirea că la partea superioară a omoplatului se ia spina între degete şi mai facem odată şi pe şanţurile V-ului deltoidian şi a fasciculelor. KINETOTERAPIA Înainte de a începe manevrele kinetice de recuperare, se va face examenul mobilităţii (bilanţul articular şi muscular): - Antepulsia braţului (flexia sau anteducţia): amplitudinea ridicării anterioare a braţului, care normal se efectuează în articulaţia scapulo-humerală, este între 0° şi 90°, iar între 90° şi 180° se efectuează în articulaţiile scapulo-humerală şi scapulo-toracică (la ultimele 50° contribuie şi muşchii paravertebrali de partea opusă). Se testează muşchiul deltoid (fasciculul anterior) care este muşchiul principal al antepulsiei braţului. - Retropulsia braţului (extensia sau retroducţia): amplitudinea mişcării este 50-60° mişcarea activă şi 80-90° cea pasivă. Cea mai mare parte a mişcării se efectuează în articulaţia scapulo-humerală (prin acţiunea muşchilor marele dorsal, fasciculul posterior al deltoidului şi marele rotund). Sectorul final al retropulsiei se efectuează în articulaţia scapulo-toracică, cu proiecţia posterioară a umărului (sub acţiunea fascicolului mijlociu al trapezului, romboizilor şi marelui dorsal). In practică se face numai testarea musculară a marelui dorsal. - Abducţia braţului: amplitudinea ridicării laterale a braţului (180°). Între 0° şi 90° mişcarea se efectuează în articulaţia scapulo-humerală (prin acţiunea supraspinosului şi fibrelor mijlocii ale deltoidului; la o contrarezistenţă puternică se asociază şi lunga porţiune a bicepsului). - Adducţia braţului consta în revenirea braţului din poziţia de abducţie, cu apropierea de trunchi. Adducţia pură, din poziţia zero, nu este posibilă, datorită trunchiului. Se poate însă măsura adducţia combinată cu anteducţia sau cu retroducţia braţului. De fapt, adducţia braţului se face prin acţiunea gravitaţiei; muşchii adductori intervin activ numai când au de învins o rezistenţă. Se testează muşchiul marele pectoral, care efectuează adducţia până la contactul cu trunchiul. -Rotaţia externă a braţului (normal, 40-60°). Poziţia zero (de referinţă) este cu braţul lipit de trunchi şi cotul flectat la 90° (pentru a elimina astfel contribuţia pronosupinaţiei la rotaţia humerusului îm jurul axului său longitudinal). Din această poziţie se roteşte antebraţul, în plan orizontal. -Rotaţia internă a braţului (normal, 90-95°). Din poziţia de referinţă se rotează medial braţul, în plan orizontal până la contactul cu trunchiul, apoi se asociază o retropulsie, notând până unde poate ajunge mâna (zona coccigiană, lombară, dorsală). Testarea rotaţiei se poate face şi din decubit dorsal, cu braţul în abducţie de 90° şi cotul flectat ]a 90°; antebraţul aflat la verticală se roteşte în sus (rotaţie extemă) sau în jos (rotaţie internă). In afară de aceste şase mişcări fundamentale, trebuie testate şi mişcările din articulaţiile scapulo-toracică, sterno-claviculară şi acromio-claviculară şi anume: Ridicarea umărului: normal, 6-10 cm faţă de orizontala biclaviculară „de repaus". Coborârea umărului (normal, 2-3 cm sub orizontala biclaviculară „de repaus") se efectuează sub acţiunea fasciculului inferior al trapezului şi micului pectoral. Proiecţia anterioară a umărului (asociată cu abducţia omoplatului): în repaus, marginea spinală a omoplatului este paralelă cu linia apofizelor spinoase. Normal, marginea omoplatului se poate depărta de linia apofizelor spinoase cu peste 4 cm (o adevărată „alungire" a membrului superior, permiţând apucarea obiectelor situate la distanţă). Se cere subiectului să apuce un obiect situat la o distanţă egală cu lungimea membrului superior plus 4 cm. Proiecţia posterioară a umărului (asociată cu adducţia omoplatului, apropiindu-se de linia apofizelor spinoase cu 2-3 cm, faţă de poziţia de repaus). Obiectivele kinetoterapiei Fiind articulaţia cea mai mobilă, care are rolul să poziţioneze mâna, orice limitare a mişcărilor este greu suportată de bolnav, îl va împiedica în exercitarea activităţilor profesionale şi chiar în activităţile uzuale zilnice. De aceea, refacerea mobilităţii este primul obiectiv recuperator pentru umăr, ca de altfel pentru toate articulaţiile membrului superior. Limitarea mişcărilor umărului este determinată în majoritatea cazurilor de afectarea aparatului capsulo-tendo-musculo-ligamentar dotat cu mari posibilităţi de reducere funcţională. Prin adoptarea unor posturi. A) În flexie: Exerciţiul 1- Pacientul în decubit dorsal, cu braţul ridicat în flexie maximală (pe lângă urechi) şi genunchii flectaţi: un sac de nisip aşezat pe braţ îl menţine în această postură - cotul întins. Exerciţiul 2 - În ortostatism, cu faţa la spalier, la distanţă de o lungime a membrului superior: mâinile apucă bara de la nivelul umerilor; se duc fesele îndărăt, în timp ce trunchiul se înclină în faţă între braţe. B) În extensie: Exserciţiu – Subiectul în decubit dorsal, cu membrul superior în afara mesei, atârnând în jos; un sac de nisip poate fi prins de braţ (nu pe antebraţ); un alt sac, pe faţa anterioară a umărului. C) În abducţie: Exerciţiu – Şezând pe un taburet lângă o masă (sau pe sol, lângă un scaun reglabil): se aşează braţul pe masă sau pe scaun,cotul fiind flectat la 90°(braţul abdus). D) În rotaţie: Exerciţiul 1 – În decubit dorsal, cu mâinile sub cap, pacientul caută să-şi coboare cotul pe planul patului (rotaţia externă). Exerciţiul 2 - Subiectul, şezând pe un taburet, caută să-şi ducă antebraţul la spate (rotaţia internă). Prin mobilizarea pasivă. Flexia: Exerciţiu: din poziţia şezând a pacientului, cu o mână asistentul fixează umărul (unghiul scapuloclavicular), iar cu cealaltă face priza pe treimea inferioară a braţului: se execută flexia “anatomică” ca şi cea „funcţională” (asocierea unei abducţiide 30°). Variante: din decubit dorsal sau din contralateral. Extensia: Exerciţiu: Subiectul în decubit dorsal, cu umărul respectiv în afara mesei: asistentul blochează scaploclaviculara şi execută extensiile “anatomică” şi “funcţională”. Variantă: din decubit contralateral. Abducţia: Exerciţiul 1: Subiectul înşezând; contra priză pe umăr şi priză pe braţ în treimea distală: se execută adducţie „anatomică” şi “funcţională” (Înainte de a executa abducţia, se recomandă ca braţul să fie pus în rotaţie externă) Variantă: din decubit dorsal, cu umărul la marginea mesei. Adducţia: Exerciţiul: Reprezintă mişcarea de revenire de la abducţie. Rotaţia internă: Exerciţiul: Subiectul în decubit dorsal pe o masă, cu braţul la 45°; se fixează umărul şi se duce antebraţul pe masă cu mâna spre cap. O primă variantă: dacă este la marginea mesei, se poate forţa coborârea antebraţului sub nivelul corpului. O a doua variantă: tot din decubit dorsal, cu cotul flectat la 90° şi braţul abdus la 90°; de aici, antebraţul, ca un levier, este coborât pe planul mesei. Rotaţia externă: Exerciţiul: Subiectul în decubit ventral, cu braţul abdus la 90°, cu cotul flectat la 90° şi antebraţul atârnând la marginea mesei: fixând umărul bolnavului cu o mână, asistentul execută rotaţia externă. II.Tonifierea musculaturii scapulare. Bascularea anterioară a umărului este mişcarea de antepulsie, cu o uşoară ridicare a umărului, realizată de micul pectoral, care tracţionând în jos de coracoid, realizează o basculare a scapulei în jurul unei axe orizontale aşezate în plan frontal. Micul pectoral fiind singurul muşchi care execută această mişcare. Exerciţiul – decubit lateral pe partea sănătoasă, cu braţul alungit şi cotul flectat: asistentul prinde între mâini umărul pacientului (antero-posterior), executînd o presiune spre posterior, la care acesta se opune împingând înainte umărul. Bascularea posterioară a umărului este mişcarea de retroducţie cu uşoară coborâre a umărului realizată de fascicolul inferior al trapezului. Exerciţiul – subiectul în decubit ventral, cu membrul superior pe lîngă corp, în mână cu o ganteră, pe care o ridică de pe planul mesei. Adducţia scapulară este mişcarea ce apropie scapula de coloană printr-o translare, marginea axială posteriorizându-se, şi care face să intre în acţiune trapezul, angularul şi romboizii, într-o contracţie simultană. Exerciţiul – pacientul în decubit ventral, cu umărul la marginea mesei; membrul superior atârnă vertical, având în mână o ganteră: se execută o abducţie orizontală, care se asociează cu adducţia scapulară; sau flectând cotul, gantera este deplasată vertical prin abducţia orizontală. Abducţia scapulară reprezintă traslarea corectă acompaniată de rotaţia scapulei, care orientează glena să “privească” în afară şi înainte. Mişcarea este realizată de micul pectoral şi marele dinţat. Exerciţiul – un exerciţiu cu scripete şi contragreutate: subiectul execută o adducţie orizontală cât mai completă. TERMOTERAPIA Aceasta foloseşte ca factor terapeutic temperatura cu valori cuprinse intre 0-80°. Mediile care permit utilizarea excitantului termic sunt reprezentate de: apă, nisip, nămol, parafina etc. În funcţie de influenţele pe care excitanţii termici le execută asupra sistemului de termoreglare al organizmului, se disting următoarele zone de temperatura ale mediilor utilizate: - zona de indiferenţa, la care termoreglarea este minim solicitată, menţinera homeotermiei centrale a corpului realizându-se uşor; - zona care impune solicitari mari ale termolizei, datorită aportului crescut de căldură din exterior, cu efect hipertermic (apă, aer cald, lumină, parafină); - zona care solicită intens termogeneza, temperaturile mediului (aer, apă) fiind in jurul punctului crioscopic al apei (o°C ). La organismul uman în repaus, senzaţia de confort termic se constată la o temperatură cutanată de 34-35°C, central de 37°C şi la un debit cutanat de 0,2 l/min pe m² de suprafaţă corporală. Temperatura cutanată oscilează la acelaşi individ în limite destul de mari, în timp ce temperatura centrală se caracterizează printr-o constantă remarcabilă. Termoterapia sub formă aplicaţiilor de căldură produce: - modificări ale unor constante fizice ale ţesuturilor şi umorilor, creşte solubilitatea corpurilor dizolvate, ramoleşte grăsimile; - vasodilataţia periferică pasivă cu hiperemie, cu atât mai rapidă cu cât stratul adipos este mai slab reprezentat; - vasoconstricţie capsulo-ligamentară, cu efect antiseptic şi analgetic; - efecte miorelaxatoare, decontracturante; - creşte secreţia sudoripară; - creşte schimburile metabolice si rezistentă la infecţii. Aplicaţiile de nămol se realizează frecvent sub formă de oncţiuni (se unge suprafaţa pieli) locale sau generale. Se utilizează mai ales nămolurile sapropelice de turbă si nămolurile minerale, care au o conductibilitate termică mai mică decât apa, de aceea temperatura la care se aplică este în jur de 47ºC . Grosimea stratului de nămol variază intre 2-4 cm. Oncţiunile generale cresc la 39º temperatura centrală a corpului; efectul hipertermic poate fi scăzut prin aplicarea unui strat mai subţire sau scăderea temperaturii nămolului la valori de circa 42-43ºC . Aplicaţiile de parafină reprezintă proceduri termoterapeutice artificiale utilizate frecvent în serviciile de recuperare. De cele mai multe ori preceda programul kinetic, realizând aşa numita "preîncalzire". Parafina este utilizată în stare semisolidă, la temperatura de 50º; se aplică pe o durată de 15-20 minute, prin pensulare sau sub forma de placă de parafină sau baie. HIDROTERMOTERAPIA Reprezintă terapia prin schimbul de căldură între corp sau segmente ale acestuia şi apă. Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de caldură si devine hidrokinetoterapie când este insoţită de mobilizări. Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factorii mecanici şi termici. În funcţie de temperatura de indiferenţă a apei (34-35 ) se descriu: - băi reci, între 0 - 26ºC, care scad temperatura corpului; - băi neutre, între 26-35ºC, fără efect important asupra temperaturii corpului; - băi calde cu temperatura egală sau mai mare de 35ºC . Băile calde cu temperatură peste 38ºC, hiperterme între 38-40ºC şi intens hiperterme peste 40º au efecte nocive constînd în astenie marcată incompatibilă cu mobilizarea activă; apa prea rece împiedică mobilizarea confortabilă. Caldura de conducţie şi suprafaţa mare a corpului (1,5-2 m²), bogat inervată, permite efectuarea unor schimburi termice foarte rapide. Efectele băilor calde: - vasodilataţie periferică manifestată prin: hiperemie, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale; - sedare generală; - creşterea pragului durerii, cu scăderea sensibilităţii periferice; - eliberarea de substante imunologic active. Imersile totale constau în scufundarea întregului corp în căzi, bazine, piscine, la diverse temperaturi ale fluidului: imersiile totale la temperaturi reci durează 10-20 secunde, maxim 1 minut şi sunt precedate, de obicei, de o procedură caldă. Efectul este excitant. imersile totale la temperaturi calde se aplică mai ales sub formă ascendentă, pornindu-se, pentru acomodarea subiectului, de la temperatura de confort, care se menţine circa 5 minute. În continuare, temperatura apei creşte cu 1º la 2 minute. Efecte: vasodilataţie accentuată, cu supraîncălzire centrală a corpului care atinge valori de 39-40ºC, accelerarea metabolismului. Indicaţii: reumatism cronic degenerativ şi abarticular, nevralgii. Imersile parţiale: constau în scufundarea parţială a corpului, mai ales a extremitaţilor. Se realizează: proceduri reci, calde, alternante şi ascendente Hauffe: procedurile reci au efecte decongestive cerebrale şi viscerale, când se aplică pe o durată de 1-2 minute şi antiinflamatorii - antisudorale, când durata se prelungete la 5-10 minute; procedurile calde produc vasodilataţie periferică pasivă, bronhorelaxare şi scăderea spasmului vascular. Indicaţii: boli reumatismale subacute şi cronice. procedurile alterne acţionează prin factorul termic cald si rece. Imersia la temperatura de 38 - 40ºC se menţine 2-3 minute, până la apariţia hipermiei, după care extremităţile se menţin 20-30 secunde în apa rece. Indicaţii: tulburări vasomotorii locale, acrocianoză, atrofie musculară, pareze, paralizii. ELECTROTERAPIE Foloseşte aplicaţiile terapeutice ale curentului continuu, discontinuu, energia radiantă şi vibraţiile mecanice de înaltă frecvenţă (vibroterapie). Curentul continuu se foloseşte în galvanizări simple, bai galvanice şi ionizări. 1. Galvanizarea simplă utilizează efectele interpolare ale trecerii unui curent continu prin organism; fluxul de electroni este constant şi unidirecţional, dirijat de la polul pozitiv către cel negativ. Efecte creşte excitabilitatea la polul negativ, efect utilizat pentru stimularea fibrelor motorii; - scade excitabilitatea la polul pozitiv, efect utilizat pentru obţinerea analgeziei. În suferinţele acute se folosesc intensităţi "sub prag", iar în cele cronice, "peste prag". Indicaţii atrofie secundară de origine nervoasă (polul negativ); orice alegii, inclusiv nevralgia de trigemen (polul pozitiv). Durata unei şedinţe este de 20-30 minute. Pentru suferinţele acute se recomandă 8 -10 şedinţe, în aplicaţii zilnce şi 12-20 şedinţe, aplicate zilnic sau la 2 zile, pentru suferinţele cronice. 2. Băile galvanice combină acţiunea curentului electric continuu cu efectul termic al apei. Intensitatea curentului este de 20 mA. a) Baia 4 celulară poate folosi: patru celule, realizând două circuite: unul se închide la nivelul membrelor superioare, al doilea la nivelul membrelor inferioare; -pentru membrele superioare; -pentru membrele inferioare; -la nivelul membrelor superioare şi inferioare de aceeaşi parte (homolateral). o celulă (monocelular) în care circuitul include numai un membru, polul indiferent fiind plasat cervical sau lombar. b) Baia Stanger este o formă de baie galvanică, în care întregul corp este în imersie. Vasodilataţia secundară are efecte hipotensoare moderate; direcţia curentului este aceeaşi ca şi în galvanizarea simplă. 3. Ionizarea (ionoforeza) utilizează proprietăţile electrolitice ale trecerii curentului continuu: prin îmbibarea unui electrod cu soluţie salinică, ioni de polaritate inversă vor fi eliberaţi şi vor penetra tegumentul. Penetrabilitatea ionilor în organism este superficială, deoarece ionii sunt preluaţi rapid de circulaţie. Durata şedinţei variază între 5 - 30minute, iar intensitatea curentului între 8 -15 mA. Şedinţele se recomandă zilnic sau la 2 zile. Principalii ioni folosiţi sunt: aplicaţi la polul negativ, dar activi la polul pozitiv: - iodul, are acţiuni: vasodilatatoare, antisclerozate, antiartritice. Indicaţi: artroze etc. -ionul salicil, are acţiune antialgică şi decongestivă. -corticoizii, sub formă de hidrocortizon şi succinat sodic de prednisolon în concetraţie 1, au acţiuni antiinflamatorii locale. aplicaţi la polul pozitiv, dar activi la polul negativ: -calciul are acţiuni sedative şi recalcifiante. Indicaţi: algoneurodistrofii cu osteoporoză, hemiplegii, contracturi de origine centrală. Curentul discontinuu 1. Curenţi cu frecvenţă joasă a) cu frecvenţă (15 - 40 Hz) induc efecte excitomotorii pe fibrele musculare cu excitabilitatea normală. b) cu frecvenţă variabilă din grupa cărora cei mai importanţi sunt curenţii diadinamici (CDD). Efectele curenţilor diadinamici sunt diferite, în funcţie de formă: - are cel mai important efect analgetic şi este utilizat la începutul şedinţei, înaintea celorlalte forme de CDD; -are efect excitator şi acţionează ca un masaj profund; -are cel mai important efect excitomotor. Durata totală a sedinţei este cuprinşă între 5-12 minute; se adminstrează zilnic şi nu se depăşeşte 10 sedinţe. 2. Curenţii cu frecvenţă medie sunt creaţi sinusoidali alternativi cu frecvenţă cuprinsă între 3.000 -10.000 Hz. Electrozii sunt mari şi se aplică longitudinal sau transversal. Efectele: termice superficiale şi profunde, interesând în special masele musculare; vasodilatatoare importante; excitomotori, pe musculatura striată şi netedă. Indicaţii: afecţiuni ale aparatului locomotor: posttraumatice (entorse, luxaţii, algoneurodistrofie reflexă), reumatismele (artrite, artroze cu diverse localizări), nevralgii, nevrite, pareze; 3. Curenţii interferenţiali rezultă din suprapunerea a doi curenţi de frecvenţă medie decalaţi cu 100 MHz. Aparatul utilizat este de tip interfrem. Efecte: excitomotorii pe fibrele musculare striate cu inervaţie normală şi pe musculatura netedă; analgetic; miorelaxant; termic superficial şi profund. Indicaţi: afecţiuni ale aparatului locomotor: posttraumatice, reumatologice (degenerative şi inflamatorii), nevrite, nevralgii; 4. Curenţii cu frecvenţă înaltă sunt curenţi sinusoidali alternativi a căror frecvenţă depăşeste 100.000 Hz. a) unde scurte (3 - 30 MHz) Efecte: termic, reprezintă principalui factor terapeutic; vasodilatator şi metabolic, secundar celui termic; antialgic, independent de cel termic. Şedinţele au o durată de 10-15 minute; se aplică zilnic sau la 2 zile. Se recomandă maxim 10-15 şedinţe. Indicaţi: afecţiuni ale aparatului locomotor: posttraumatice, reumatologice, radiculalgii; b) unde cu frecvenţă înaltă pulsatilă (Diapulse), de obicei între 400 - 600 impulsuri/secundă. Efecte: favorizează resorbţia hematoamelor; stimulesză formarea ţesutului de granulaţie; ameliorează osteoporoza; scad contractura musculară; favorizează formarea calusului. Indicaţii: afecţiuni ale aparatului locomotor: postraumatice (osteoporoze, fracturi), degenerative; Electrotreapia prin energie radiantă (Fototerapia) Constă în utilizarea acţiunii energiei radiante luminoase asupra corpului. a) infraroşiile se aplică prin intremediul lămpilor Solux cu puteri între 500 - 2000 W sau sub foma băilor de lumină parţiale sau generale. Efecte: termice importante, prin absorbţie transformându-se în căldură; vasodilatatoare şi hipersudorale; decongestive, antiseptice şi analgezice. Indicaţii algii, mai ales reumatismale şi posttraumatice. Şedinţele au o durată de 30 minute şi se aplică zilnic, timp de 1-2 săptămâni. Contraindicaţii: tuberculoză, neoplasm, regiunea cefalică. Ultrasunetele se produc ca urmare a transformării oscilaţiilor electrice de înaltă frecvenţă în vibraţii longitudinale; au frecvenţă mai mare de 18.000 Hz. Efecte: antiinflamatorii, datorată creşterii permeabilităţii celulare; ultrasunetele realizează un micro masaj mecanic al ţesuturilor, responsabil de creşterea permeabilităţii membranelor celulare şi de vasodilataţia locală: termice locale, superficiale, dar şi profunde, dependente de calitatea ţesuturilor şi de gradul de absorbţie al ultrasunetelor fibrolitice. Indicaţiile: afecţiuni ale aparatului locomotor: - artroze, în care masajul articulaţiei se execută 8 -10 minute; - contracturile musculare în care aplicaţiile au o durată de 5-8 minute; - compresiuni radiculare de origine reumatismală: cervico-brahialgii, sciatalgii; aplicaţile se realizază la nivelul emergenenţelor radiculare şi în zonele periferice; - reumatisme abarticulare: PSH, tensinovite; - leziuni posttraumatice, entorse, anchiloze fibroase, tulburări trofice BIBLIOGRAFIE Caloghera C. – Chirurgie de urgenţă, Ed. Antib, Timişoara, 1993 Cordun Marian – Kinetologie medicală, Ed. Axa, 1999 Ifrim M. – Compendiu de anatomie, Ed. Ştiinţifică şi Tehnică, 1988 Ionescu Adrian – Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaţii în sport, Ed. All, Bucureşti, Kiss Jaroslav – Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile aparatului locomotor, Ed. Medicală, 1999 Mihăilescu M. – Chirurgie pentru cadre medii, Ed. Medicală, 1979 Păun R. – Tratat de reumatologie, Ed. Medicală, 1999 Rădulescu A. – Ortopedie chirurgicală, Ed. Medicală, 1957 Sbenghe T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, 1996 Tratamentul balneofizioterapeutic în luxaţia scapulohumerală PAGE 1 PAGE 11 Fig. 1 Metoda Hipocrate Fig.2 Metoda Artl Fig. 3 Metoda Mothes 쥁