Referat HEMORAGII_DIGESTIVE_SUPERIOARE-LD-

Mai jos puteti citi fragmente din Referat HEMORAGII_DIGESTIVE_SUPERIOARE-LD- si de asemenea puteti face Download Referat HEMORAGII_DIGESTIVE_SUPERIOARE-LD-

Citeste fragmente din Referat HEMORAGII_DIGESTIVE_SUPERIOARE-LD-

LUCRARE DE DIPLOMĂ HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE MOTTO : “Frumuseţea se opreşte la suprafaţa pielii, dar urâţenia merge până la oase” Murphy CUPRINS Capitolul I Pagina I.1. Hemoragiile digestive superioare………………………4 I.1.1. Definiţie……………………………………………….. 4 I.2. Etimologie………………………………………………7 I.3. Anatomie patologică……………………………………10 I.4. Simptomatologie………………………………………..12 I.5. Diagnostic………………………………………………16 I.6. Tratament……………………………………………….23 Capitolul II II.1. Terapie intensivă……………………………………….31 II.2. Realizarea obiectivelor…………………………………32 II.3. Pregătirea preoperatorie………………………………..36 Capitolul III III.1. Cazul clinic nr. 1……………………………………….37 III.2. Cazul clinic nr. 2……………………………………….47 III.3. Cazul clinic nr. 3……………………………………….56 Bibliografie…………………………………………………..6 8 CAPITOLUL I HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE Definiţie H.D.S. reprezintă sângerarea la nivelul tubului digestiv, proximal : esofag, stomac, duoden şi jejunul proximal exteriorizându-se prin vărsături (hematemeza) şi/sau prin scaun (melena), fiind însoţită adeseori de simptome clinice, uneori severe, în funcţie de intensitatea hemoragiei. Hematemeza constă în eliminarea de sânge prin vărsătura provenită din stomac. Culoarea ţi aspectul sângelui vomat depinde de concentraţia de HCl din stomac şi de timpul scurs de la debutul sângerării până la exteriorizarea ei. Dacă vărsătura apare după producerea sângerării, sângele este roşu. Dacă vărsătura apare tardiv, atunci sângele va fi roşu închis, brun sau negru. Sângele este amestecat de obicei cu cheaguri, lichid închis şi resturi alimentare. Hematemeza are uneori aspectul asemănător drojdiei de cafea datorită micilor cheaguri sangvine precipitate şi transformării Hb în hematină sub acţiunea HCl. O sângerare suficient cantitativ pentru a determina hematemeza este urmată adeseori de scaune melenice. Hematemeza trebuie diferenţiată de hemoptizie, care constă în eliminarea pe gură, prin tuse, de sânge roşu, spumos, aerat, provenit din căile respiratorii şi care este precedată de o senzaţie de căldură retrosternală şi urmată timp de câteva zile de spute hemoptoice. Hematemeza mai trebuie diferenţiată şi de eliminarea prin vărsătura sângelui înghiţit ce provine fie printr-un epistaxis abundent, fie printr-o sângerare din gură sau faringe (determinată de tumori, traumatisme, inflamaţii) hemoptizie. MELENA reprezintă eliminarea unor scaune abundente moi, lucioase, fetide, negre (ca păcura) datorită prezenţei sângelui diferit provenit de la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului. Culoarea neagră este dată de prezenţa pigmenţilor porfirinici. Chiar şi leziuni ale jejunului, ileonului sau colonului ascendent pot produce melena. Melena apare când în intestinul superior pătrund cel puţin 50-80 ml sânge. Şocul şi moartea consecutive unei H.D.S. abundente şi rapide pot surveni înainte de exteriorizarea sângerării. Eliminarea unor scaune melenice continuă câteva zile, după oprirea sângerării, mai ales dacă acesta a fost abundentă, iar hemoragiile oculte sunt prezente încă 7-10 zile, uneori 3 săptămâni. Melena nu trebuie confundată cu scaunele negre ce apar după unele alimente (mure, afine, cârnaţi cu sânge) şi care nu au consistenţa şi luciul scaunului melenic, iar pacienţii nu prezintă semne de anemie sau colaps. H.D.S. poate fi : H.D.S. mică : se pierd până la 250 ml sânge şi nu apar efecte sistematice; H.D.S. moderată : când cantitatea de sânge pierdută este între 250 şi 1000 ml. TA nu scade semnificativ, Hb rămâne peste 10% ; H.D.S. mare : când depăşeşte 1000 ml sânge, sângerarea determină şoc, Hb < 8 g% . 2. Etimologie Cauzele cele mai importante ale H.D.S. sunt : Afecţiuni ale tubului digestiv : boli ale esofagului : varice esofagiene rupte; esofagite; ulcer peptic esofagian; tumori maligne şi benigne; sindromul Mallory-Weiss; după esofagoscopie, biopsie esofagiană, etc. boli ale stomacului şi duodenului : ulcer gastro-duodenal cronic: ulcer peptic cronic; ulcer acut de stres; gastrite hemoragice (corozive şi medicale) cu acizi puternici, hidrat de Na, medicamente cu risc hemoragic (corticoterapie, aspirină); tumori maligne şi benigne; varice gastrice; traumatisme; boli ale intestinului subţire (pina-n Tretz) : tumori; diverticuli; ulceraţii; displazii vasculare. Afecţiuni ale organelor vecine, ce determină sângerări esogastro-duodenale. Hematemeza şi melena pot apare în situaţiile : După înghiţirea sângelui provenit din : epistaxis produs în timpul somnului; hemoptizie; leziuni ale cavităţii bucale şi faringelui (traumatisme, infecţii streptococice, amigdalectomii, gingivite, tumori maligne sau benigne). Ruptura unui anevrism, tumoare sau abces : anevrism al aortei toracice, rupt în esofag; anevrism al aortei abdominale; ruptura unui anevrism al arterei hepatice în duoden, stomac sau căile biliare; ruptura unui anevrism al arterei splenice în stomac. Afecţiuni ale căilor biliare : Cauze intrahepatice ale hemobiliei (sânge în căile bilei) : traumatisme hepatice închise; anevrism intrahepatic al arterei hepatice sau ramurilor sale; neoplasm hepatic; necroză hepatică masivă; abces hepatic; ● Cauze extrahepatice ale hemobiliei : anevrismul arterei hepatice rupt în căile biliare; falsul anevrism al arterei hepatice sau cistice deschis în căile biliare; carcinomul căii biliare principale; afecţiuni ale veziculei biliare (litiază, tumori, diverticuli, ulceraţii); Afecţiuni ale pancreasului : pancreatita acută; pancreatita cronică; litiaza canalelor pancreatice poate eroda un vas; carcinomul pancreatic. Afecţiuni sistemice : Boli generale : amiloidaza, mielom multiplu, sarcoidoza, uremia, infecţii generalizate, boli cardiace, feocromocitom, boli de colagen; Boli de sânge : leucemia, limfomul, anemia pernicioasă, purpura trombocitopenică, trombocitopatia, hemofilia; Boli ale vaselor sangvine : telongiectazia hemoragică ereditară (Rendu-Osler-Weber), malformaţii vasculare difuze intestinale. Din toate cauzele enumerate, persistă 3 cauze principale : ulcer cronic gastro-duodenal; leziuni gastro-duodenale acute; varicele esofago-gastrice. Acestea constituie împreună 90% din cazurile de H.D.S. 3. Anatomie patologică Ulcerul gastric sângerează mai des ca cel duodenal şi mai ales localizările sale antrale prepilorice de pe mica curbură orizontală şi subcardială. Dintre ulcerele duodenale, cele posttubulare şi mai ales din porţiunea a II-a a duodenului şi pe faţa posterioară, se complică mult mai des cu hemoragii severe. Bolnavii de ulcer duodenal şi grupul sangvin 0 au risc crescut de hemoragie. Sângerarea se produce fie prin erodarea unei artere murale sau extragastrice (ramuri ale arterei gastrice stângi, artera gastrică sau artera splenică în ulcerul gastric şi pancreatico-duodenal superior, gastro-duodenal, hepatică, gastro-eliploică dreaptă sau arterele pilorice în ulcerul duodenal), fie prin sângerarea difuză de la nivelul unor vase mici congestionate din jurul ulcerului sau mai rar din ţesutul de granulaţie de la baza lui. Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului, imediat sub anastomoză, dar apare şi la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau duodenului. Sângerarea se produce la 30-40% din pacienţii cu ulcer peptic după gastroctimie parţială, dar cauza ei nu este obligatoriu leziunea ulceroasă, hemoragia putând fi determinată şi de o gastrită erozivă sau esofagită. H.D.S. reprezintă principalul simptom al ulcerului acut. Perforaţia se produce mai rar decât sângerarea, dar asocierea hemoragiei cu perforaţia apare mult mai des în ulcerele acute decât cele cronice. În gastritele erozive şi hemoragice, eroziunile gastrice sunt de obicei multiple, localizate mai ales la nivelul fornixului, deci în gastrita erozivă şi hemoragică, sângerarea se produce la nivelul capilarelor, ea este foarte periculoasă datorită severităţii şi rapidităţii deperdiţiei sangvine. De cele mai multe ori putem evidenţia un factor declanşator : alimentar, medicamentos, H.I.C., arsurile, stresul. Varicele esofago-gastrice sunt rezultatul hipertensiunii. Sângerarea determină foarte des instalarea comei hepatice. Sindromul Mallory-Wiess se caracterizează prin fisuri longitudinale situate la nivelul cardiei sau esofagului inferior produse prin bilacerarea mucoasei şi submucoasei. Fisurile apar datorită vărsăturilor sau regurgitaţiilor repetate şi violente, dar şi în diferite situaţii ce se însoţesc de creşterea presiunii intraabdominale. Uneori, acest sindrom se asociază cu hernie sau hastrită atrofică şi se pare că aceste leziuni ar constitui factori predispozanţi. 4. Simptomatologie Există variaţii individuale considerabile în ceea ce priveşte cantitatea de sânge pierdut necesară pentru a produce simptomatologia clinică şoc sau moartea, iar instalarea şocului depinde şi de numeroşi factori nelegaţi de episodul hemoragic acut precum : vârsta, boala vasculară, anemia preexistentă, tulburări ale lichidelor extracelulare. Manifestările clinice sunt în general în funcţie de : cantitatea de sânge pierdut; ritmul sângerării; persistenţa hemoragiei sau recidividarea ei; nivelul anterior al Hb sangvine; starea. În hemoragiile cu 500 ml în 15 minute nu determină în majoritatea cazurilor nici un simptom, volumul sangvin fiind refăcut repede. Volumul plasmatic revine la normal în 36 ore, iar eritrocitele şi Hb se refac după 2 săptămâni. Pacienţii hematemeză pierd de obicei cantităţi mai mari de sânge (peste 1000 ml) decât cei cu melena izolată (500 ml sau mai puţin). Hematemeza (în afara sindromului Mallory-Weiss) este un semn de gravitate. În hemoragiile ce duc la pierderea de 1000 ml in 15 minute apar : tahicardie, hipotensiune arterială, greţuri, slăbiciuni. În hemoragiile de 2000 ml in 15 minute apare şocul ţi viaţa este pusă în pericol. Scăderea volumului sangvin determină diminuarea întoarcerii venoase şi ca urmare, reducerea debitului cardiac şi tendinţa la scăderea tensiunii arteriale. Pentru a menţine tensiunea arterială la valori care trebuie să asigure o perfuzare normală a organelor vitale (creier, inimă, rinichi) intervin rapid mecanismele compensatorii : vasoconstricţie reflexă arteriolară (reduce fluxul sangvin splahnic, muscular, tegumentar şi favorizează trecerea lichidelor interstiţiale în sectorul vascular – prin acest mecanism inima primeşte până la 25% din debitul cardiac faţă de normalul de 5-8%) şi venoasă (determină mobilizarea sângelui în piele, plămân, ficat, splină); deplasarea lichidelor din spaţiul interstiţial în cel intravascular; tahicardie; transferul albuminei din depozitele extravasculare în sectorul intravascular şi intensificarea sintezei acesteia. Atât timp cât vasoconstricţia reflexă periferică compensează reducerea debitului cardiac, tensiunea arterială poate rămâne normală şi deci ea nu ne dă indicaţii reale asupra gravităţii hemoragiei. Bolnavul cu H.D.S. exteriorizată sau nu, prezintă : ameţeli, slăbiciune; palpitaţii; senzaţia de frig; transpiraţii, greţuri; sete intensă; anxietate. Uneori se produce sincopa în timpul hematemezei (sau defecaţiei) sau imediat după acestea. Examenul clinic va cerceta semnele de hipovolemie, existenţa indicelui de şoc (raportul dintre puls şi tensiune arterială sistolică mai mare de 1, ce diferenţiază tahicardiile de stres de cele determinate de hipovolemie), prezenţa unei tare viscerale asociate semnelor de hipertensiune portală cu valoare prognostică nefavorabilă. O hemoragie masivă duce la şoc hipovolemic manifestat prin : puls rapid şi filiform; hipotensiune arterială şi tensiune arterială sistolică <= 8 mm Hg; extremităţi umede, reci; vene colabate; polipnee, respiraţie superficială; greţuri, sete, anxietate, nelinişte. Scăderea TA determină scăderea fluxului sangvin renal şi a filtratului glomerular şi ca urmare a apariţiei oliguriei în cazurile grave a anuriei. Febra este prezentă la 80% dintre bolnavii cu hematemeză sau melenă la 24 ore de la sângerare şi s-ar datora produşilor de catabolism proteic tisular şi stresului, fiind în relaţie cu gradul azotemiei. Dispare după câteva zile sau o săptămână. Apar tulburări pulmonare ce constau în edeme, extravozări sangvine, pulmonie, atelectazie, datorită scăderii presiunii parţiale a O2. Tulburări cardiace sunt reprezentate de modificări ale EKG minore datorită hipoxiei miocardice. Tulburările neuro-psihice sunt consecinţa hipoxiei cerebrale şi apar mai des la cei cu ateroscleroză cerebrală : nelinişte, insomnie, anxietate, apatie, confuzie, dezorientare, delir. Tulburări vizuale : H.D.S. severe pot determina exudate, edeme papilar. Coma hepatică se instalează la pacienţii cu ciroză hepatică şi hemoragii digestive. 5. Diagnostic Diagnosticul H.D.S. are în vedere : Stabilirea originii digestive a sângerării Aprecierea persistenţei sau recidivei hemoragice Modificările hematologice şi biochimice Diagnostic etiologic Stabilirea originii digestive a sângerării O hemoragie digestivă exteriorizată prin hematemeză sau melenă nu comportă nici o dificultate de diagnostic. Probleme ridică pacienţii cu simptome şi semne fizice de hemoragie internă la care efectuarea de tuşeu rectal poate evidenţia prezenţa sângelui în tubul digestiv înaintea producerii hematemezei sau melenei. Cantitatea de sânge pierdut se poate aprecia prin anamneză, examen clinic, determinarea volumului sangvin, cu ajutorul examenelor hematologice şi biochimice. Eliminarea originii extradigestive a hemoragiei (hematemeza sau melena) se poate face prin anamneză (epistaxis, hemoragii buco-faringiene sau din căile respiratorii) precum şi prin examen local şi general. Aprecierea persistenţei sau recidivei hemoragice Este posibilă numai prin urmărirea de aproape a bolnavului, prin determinarea de maximum 15-30 minute a T.A., pulsului, diurezei şi efectuarea din 6 în 6 ore a examenelor hematologice. Peste 25% din H.D.S. recidivează sau continuă. În cazul persistenţei sau recidivei sângerării simptomele şi semnele clinice determinate de răsunetul hematologic şi hemodinamic al hemoragiei se accentuează, TA continuă să scadă, pulsul devine tot mai frecvent şi mai filiform, se instalează oliguria. H.D.S. – formă uşoară : puls 100b/minut; T.A. max 90-100 mm col Hg, indice şoc 0,5-1 Hb : 10-12 gr/dl; Ht : 35%; Număr de hematii : 3,5-4 milioane; Pierdere volemică sub 10%. H.D.S. – formă medie : puls 100-200b/minut; T.A. : 80-90 mm col Hg, indice şoc 1-1,2; Hb : 8-10 gr/dl; Ht : 35-30% ; număr eritrocite : 2,5-3,5 milioane; pierdere volemică : 25%. H.D.S. – formă severă : volumul de sânge a scăzut cu 25-30%; pierderea de sânge atinge sau depăşeşte 1 litru în 24 ore; T.A. sistolică < 70 mm col Hg; pulsul 120b/minut; Ht este sub 30%; Hb este sub 8 gr/dl; ureea sangvină este peste 60 mg/dl; indice şoc în jur de 1,5. Există necesitatea de a transfuza 1,5-2 litri sânge în primele 24 ore. Modificările hematologice şi biochimice Modificări hematologice În primele ore după hemoragie, constantele hematologice sunt încă normale, dar apoi, ca urmare a trecerii lichidului din spaţiul interstiţial în cel intravascular, numărul de hematii, concentraţia Hb şi Ht scad şi această modificare se poate accentua în timp de câteva zile, chiar dacă sângerarea s-a oprit. Hemodiluţia maximă de produce în medie la 32 ore de la debutul hemoragiei. Examenul hematologic evidenţiază : anemie posthemoragică (hematii, Hb, Ht scăzute); hiperplachetoza (600.000-800.000/ml); leucocitoza (10.000-20.000/ml); reticulocitoza (5-15% sau peste). Modificările biochimice Creşterea ureei sangvine se produce la câteva ore de la debutul hemoragiei, chiar în absenţa şocului, a unui deficit funcţional renal sau hepatic, deshidratării sau înfometării. Concentraţia serică a ureei atinge un maxim în primele 24-48 ore pentru a reveni la normal în 3-4 zile. Hiprozotemia este de obicei moderată : (60-70 mg/dl) cu cauze : absorbţia produşilor rezultaţi din digestia sângelui din tubul digestiv; scăderea fluxului sangvin renal şi a filtratului glomerular datorită hipo T.A. determinată de hemoragie; catabolismul proteic tisular în condiţiile alimentaţiei reostrictive, hipocalorice, impuse de hemoragia digestivă; tulburările hidro-electrolitice. Hiperamonemia apare mai ales la bolnavii cu H.D.S. în cadrul unei ciroze hepatice. Ea se produce datorită incapacităţii ficatului de a metaboliza excesul de amoniu. Hiperglicemia se întâlneşte în hemoragii masive şi se explică prin efectele stresului asupra funcţiei cortico şi medulosuprarenalei. Hiperbilirubinemia apare datorită metabolizării unor cantităţi mari de Hb absorbită din lumenul intestinal şi incapacităţii funcţionale a ficatului anaxic. Tulburările hidro-electrolitice sunt nesemnificative atât timp cât hemoragia nu este însoţită sau precedată de vărsături repetate. Proteinemia creşte de obicei în câteva ore şi revine la normal în câteva zile după o hemoragie unică. Consecinţele metabolice ale accidentului digestiv hemoragic se traduc fie prin acidoza metabolică, în cazul unor sângerări rapide, fie prin alcaloză respiratorie în cazul pacienţilor cu sângerări lente. Diagnostic etiologic se realizează cu ajutorul anamnezei, examenului clinic, examenelor paroclinice. Anamneza este uneori foarte dificilă, chiar imposibilă în primele ore după H.D.S., datorită stării grave sau anxietăţii bolnavului, dar şi în aceste cazuri ne poate ajuta familia, furnizând date importante pentru stabilirea diagnosticului etiologic. Putem afla că bolnavul prezintă o afecţiune bine precizată ce se poate complica cu H.D. (ulcer gastric sau duodenal, ciroză hepatică) sau o diateză hemoragică familială. Tratamentul cu medicamente : aspirina, hormoni corticoizi, fenilbutazona, anticoagulante pot determina H.D. prin gastrite hemoragice sau prin agravarea unei leziuni ulceroase mai vechi. O hematemeză ce apare după săptămâni de arsuri retrosternale şi disfagie este determinată de o leziune esofagiană de natură inflamatorie, ulceroasă sau malignă. Dacă hematemeza a fost precedată de regurgităţi şi vărsături violente atunci ar fi sindromul Mallory-Weiss. Hemoragia digestivă apărută la interval de ore sau zile după un traumatism sau intervenţie chirurgicală are drept cauză o gastrită erozivă sau un ulcer de stres. Anamneza trebuie să precizeze valorile T.A. ale pacientului anterioare hemoragiei. Examenul obiectiv : Dacă bolnavul este în şoc, măsurile terapeutice de urgenţă vor preceda un examen fizic complet. Se vor nota : starea generală, alura ventriculară, T.A., frecvenţa respiratorie, diureza, dacă tegumentele sunt umede şi reci sau cianotice. La inspecţie : un bolnav cu steluţe vasculare, eritroză palmară, icter, atrofie testiculară, axită, hematosplenomegalie are sigur hipertensiune portală în cadrul unei ciroze hepatice şi poate sângera din varicele esofagiene. La palpare : durere epigastrică însoţită de apărare sugerează existenţa unui ulcer şi pune problema unei perforaţii. Palparea unei formaţiuni tumorale în epigastru însoţită de adenopatie subclaviculară sau axilară stânga arată diagnosticul de neoplasm gastric. Tuşeul rectal este obligatoriu şi se va practica chiar în şoc hipovolemic, dacă hemoragia nu s-a exteriorizat. Examene paraclinice : Hb, Ht, numărul hematii, morfologia eritrocitară, numărul de leucocite şi formula leucocitară, trombocitele, timpul de protrombină, timpul de trombină, bilirubina, amoniemia, proteinemia, ureea sangvină ne orientează asupra diagnosticului etiologic. Stabilirea exactă a cauzei H.D.S. necesită examene radiologice, endoscopie, arteriografie. Endoscopia eso-gastro-duodenală efectuată de urgenţă, chiar la internare (dacă starea hemodinamică permite) stabileşte diagnosticul de localizare în peste 90% cazuri. Se foloseşte o soluţie baritată mai fluidă fără a exercita compresiune abdominală. Criteriile endoscopice de gravitate sunt : există un risc mare de resângerare dacă la endoscopie se evidenţiază sânge proaspăt, chiag aderent, vase vizibile; valoarea prognostică negativă au ulcere gastrice mai ales cele mari şi profunde şi varicele esofagiene; ulcerele bulbare posterioare dau hemoragii potenţial severe. Examenul radiologic se face la 6-8 ore după endoscopie şi când aceasta nu a descoperit leziunea. Acest examen nu este o metodă sigură şi nu poate evidenţia leziunile superficiale. Arteriografia mezenterică superioară şi spenoportografia. Laparotomia exploratoare urmată de hemostaza chirurgicală când H.D.S. nu se poate preciza şi aceasta este masivă. 6. TRATAMENTE Conduita de urgenţă : liniştirea pacientului şi familiei acestuia asigurându-i că de iau toate măsurile pentru ca totul să fie bine ; repaus strict la pat în decubit dorsal fără pernă (în hemoragii mari : poziţia Trendelenburgh pentru menţinerea unei circulaţii corespunzătoare); se interzice orice efort fizic. Repausul la pat trebuie aplicat încă de la domiciliul bolnavului. Repausul durează cel puţin 3 zile după încetarea hemoragiei : sora medicală va recolta sângele într-un vas după aplicarea unei sonde duodenale; prevenirea şucului hemoragic trebuie să se facă imediat la orice eşalon al asistenţei medicale; Evoluţia unei H.D.S. imprevizibilă, se recomandă ca primă măsură aplicată unui bolnav cu H.D.S. să fie o perfuzie cu soluţii cristaloide, fie glucoză 5%, fie ser fiziologic. Indicaţia de transfuzie se face mai târziu la indicaţia medicului. Ca o măsură mai urgentă este aplicarea unei pungi cu gheaţă în regiunea epigastrică în scopul de a realiza vasoconstricţia. Tratamentul medical Tratamentul şocului hipovolemic presupune instituirea perfuziei cu sânge izogrup, iar când acesta nu este disponibil cu sânge din grupa 0, Rh negativ. Pentru revenirea la normal a pulsului şi T.A. după o hemoragie severă, sunt necesari 2-3 litri de sânge în primele 24 ore. Dacă se perfuzează mai mult de 5 flacoane de sânge trebuie administrat gluconat de calciu IV, pentru neutralizarea efectelor toxice ale citratului din sângele conservat. Lactacidemia rezultată din metabolizarea citratului şi din metabolismul anaerob datorită şocului necesită administrarea de bicarbonat de Na IV, în funcţie de ph-ul arterial şi de presiunea parţială a CO2 arterial. La pacienţii vârstnici sau cu afecţiuni cardiace, se foloseşte mai bine masa eritricitară decât sângele integral pentru a evita supraîncărcarea circulaţiei şi apariţiei edemului pulmonar acut. Dacă timpul de protrombină este prelungit sau ne aflăm în faţa unei ciroze hepatice se va administra vitamina k IV. Poziţia bolnavului este Tredelenburgh. În stările de şoc avansate este necesară intubaţie oreetraheală şi respiraţie artificială cu un amestec bogat de O2. Pacienţii vor fi urmăriţi prin supravegherea T.A., pulsului, frecvenţei respiratorii, debitului urinar, T º, senzaţie de sete. Corectarea tulburărilor hidro-electrolitice Trecerea lichidelor şi electroliţilor din sectorul extravascular în cel intravascular pentru a compensa volumul de sânge pierdut determină o serie de tulburări hidro-elctrolitice mai accentuate la cei cu vărsături şi cu istoric de stenoză pilorică ce trebuie corectate ţinând cont de valorile ionogramei sangvine şi urinare. Pentru evitarea deshidratării se administreazp 2500-3500 ml lichide/zi peros (lichide reci în cantităţi mici cu linguriţa) şi parental (iv) urmărind să asigurăm o diureză de 800 ml/24 h. Din cantitatea de lichid administrată parenteral 2/3 va fi glucoza 5% şi 1/3 ser fiziologic care împreună cu alimentele trebuie să realizeze un aport de clorură de sodiu de 10/20 gr/zi. Repausul la pat Repausul durează 2-3 săptămâni. În primele 3 zile este necesar un repaus absolut la pat, iar în următoarele 3 zile după oprirea hemoragiei nu se vor permite decât deplasări minime până la baie. În timpul repausului la pat, pacientul trebuie să facă gimnastică respiratorie şi mişcări active ale membrelor inferioare pentru prevenirea flebotrombozelor. Dieta Dieta trebuie adoptată în funcţie de apetitul, toleranţa şi afecţiunile fiecărui pacient. Alimentarea precoce a bolnavului cu H.D.S. prezintă o serie de avantaje certe faţă de postul absolut preconizat în trecut şi anume : constituie un aport caloric hidro-electrolitic; mijloc de neutralizare a sucului gastric, absolut necesar vindecării; are efect benefic asupra psihicului bolnavului; Bolnavilor care nu au vărsături sau nu sunt în stare de şoc li se vor administra mase mici, repetate (intervale de 1-2 ore) constituite din lapte, ceai, creme, toate reci sau cuburi mici de gheaţă, date cu linguriţa. După primele 24 de ore alimentaţia începe cu creme, gelatină de suc de fructe, supe mucilaginoase. După 3-4 zile regimul va fi mai bogat. În a 8-a zi de la hemoragie regimul va fi cât mai diversificat, incluzând ou moale, griş cu lapte, carne sau peşte slab tocat şi fiert, unt, smântână, piure de legume, compot pasat, făinoase cu lapte. Raţia calorică : 1500-2000 cal/zi. Bolnavii cu ciroză hepatică vor primi de la început alimentaţie hipoproteică datorită riscului ca hemoragia să precipite instalarea comei hepatice. La aceasta laptele va fi înlocuit cu lichide antiacide. Sedarea Sedarea bolnavilor cu H.D.S. este utilă în cursul zilei cât şi noaptea pentru asigurarea unui somn normal şi absolut necesar în leziunile gastro-duodenale acute. Se dă : fenobarbital 100 mg (1/2 fiolă) la 8 ore injecţii i.m. diazepam 10 mg la 12 ore. Opiaceele sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienţă respiratorie cronică sau ciroză hepatică. Antiacidele Se administrează bolnavilor cu H.D.S. prin ulcer gastric sau duodenal, la cei cu dureri epigastrice sau hiperaciditate cunoscută. Se preferă antiacide neresorbabile de tipul trisilicatului de magneziu. Anticolinergicele Ele sunt contraindicate după hemoragii, deoarece reduc motilitatea gastrică şi permit sângelui acumulat să destindă stomacul. În schimb tot pentru efectul antisecretor la nivelul stomacului se pot folosi inhibitori ai receptorilor H2 histaminici (cimetidina 1600 mg/zi, Ranitidina 300 mg/zi şi Famotidina) sau Metiprostaglandina E2. Inhibitorii receprorilor H2 ai histaminei se pare că au eficacitate mai mare în hemoragiile din ulcerului gastric. Cimetidina 400 mg, la 6 ore administrată iv. Extractul de hipofiză superioară Se administrează în perfuzie iv e.o.u.i. în 100 ml soluţie glucozată sau se ser fiziologic în 20-30 minute. Perfuzia se poate repeta la intervale de 2 ore. Laxativele Sunt recomandate după 3-4 zile de constipaţie şi se pot folosi : supozitoare (substanţe blânde, neiritante). La bolnavi cu ciroză hepatică este indicatp îndepărtarea sângelui din colon prin clismă, imediat ce starea generală a bolnavului o permite pentru a evita apariţia comei hepatice. Neomicina Neomicina (4-5 gr/zi) este indicată în H.D.S. din ciroza hepatică pebtru ca prin reducerea amoniogenezei bacteriene intestinale previn encofaleopatia portală. Vitaminele La cei cu semne de fragilitate capilară se va administra vitamina C parenteral 500-1000 mg/zi, 10 zile apoi 200 mg/zi peros. Dacă există indicii de hipovitaminoză sau de nutriţie se va indica vitamina B complex. Vitamina K, injectabil im., se va administra pacienţilor cu afecţiuni hepatice. Pentru refacerea rezervelor de fier ale organismului se va da sulfat feros (Glubifer 3 drajeuri pe zi), gluconat feros de 3 ori/zi după mesele principale sau preparate de fier injectabile. Refrigerarea gastrică Constă în scăderea temperaturii peretelui gastric la +5 grade C cu ajutorul unui balon introdus în stomac, prin care circulă un amestec refrigerator (alcool şi apă) ceea ce determină reducerea fluxului sangvin în artera gastrică stângă şi pancreatico-duodenală, diminuarea secreţiei de HCl, scăderea activităţii proteolitice a pepsinei şi reducerea motilităţii gastrice. Sonda Sengstaken-Blakemore Această sondă este folosită pentru compresia mecanică a varicelor esofagiene sângerânde, dacă hemoragia continuă şi după perfuzie intravenoasă cu vasopresină. Este bine ca sonda cu balonaş să fie aplicată numai acelor bolnavi care se are în vedere intervenţia chirurgicală în următoarele 48 ore. Folosirea sondei poate determina unele accidente : inundaţie bronşică prin reflux gastric; insuficienţă respiratorie prin compresiune traheo- bronşică; ruptură a esofagului; hemoragie în momentul instalării sau scoaterei sondei. Tratamentul chirurgical Decizia actului operator este rezultatul unui consult medico-chirurgical ce are în vedere abundenţa şi durata hemoragiei, afecţiunea cauzală, istoricul bolii până în momentul accidentului hemoragic, cârsta bolnavului, afecţiuni asociate. Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele situaţii: hemoragie cu examinare, în care bolnavul nu se deşochează în ciuda reanimării corecte; dacă presiunea venoasă centrală se menţine scăzută sau se normalizează doar petru scurt timp în ciuda mijloacelor de reanimare folosite; dacă pacientul are peste 60 de ani, pentru că după această vârstă hemostaza spontană se produce mai rar, iar consecinţele hipovolemiei şi anemiei sunt suportate mai greu; boala ulceroasă cu antecedente hemerogice; dacă la accidentul hemoragic se asociază o perforaţie concomitentă; dacă nu avem la dispoziţie cantitatea de sânge necesară pentru transfuzie. CAPITOLUL II TERAPIA INTENSIVĂ ÎN H.D.S. Obiective terapeutice în H.D.S. Imobilizarea bolnavului la pat şi asigurarea condiţiilor de monitorizare şi de îngrijire a bolnavului imobilizat. Punerea în repaus a tubului digestiv. Instituirea unei terapii intravenoase în scopulrealizării bilanţului şi al combaterii hipovolemei. Terapie hemostatică adecvată. Evacuarea sângelui din tubul digestiv. Refrigerarea internă şi externă. Depistarea sursei şi stabilirea sediului de unde provine hemoragia. Prevenirea şi combaterea infecţiilor cu punct de plecare în tubul digestiv, infecţii datorate prezenţei sângelui Hemostaza chirurgicală în condiţii de urgenţă. Realizarea obiectivelor terapeutice Imobilizarea la pat a bolnavului cu H.D.S. presupune evitarea oricăror eforturi care ar putea fi urmate de modificări ale T.A. atât în sensul creşterii cât mai ales în sensul scăderii hipotensiunii arteriale, de mobilizare, care, pe fondul hipovolemic al bolnavului, poate să ducă la lipotimii. Sunt permise numai mobilizări uşoare, active şi pasive, efectuate fără efortul membrelor. Mobilizarea la marginea patului nu se recomandă. Monitorizarea permanentă presupune măsurarea frecventă a T.A., a pulsului, diurezei, înregistrarea pierderilor prin vărsături şi prin aspiraţie şi observarea coloraţiei tegumentelor şi a stării generale, prezenţa transpiraţiilor şi caracterul lor. Toate se înregistrează în fişa de evoluţie a bolnavului. Punerea în repaus a tubului digestiv se realizează prin oprirea alimentaţiei orale, iar în caz de intoleranţă gastrică oprirea oricărui aport pe cale orală. Astfel se întrerupe stimularea secreţiilor digestive şi mai ales a secreţiei gastrice care, prin compoziţia ei acidă, exercită o acţiune iritativă la nivelul sediului de unde provine hemoragia. Prezenţa sângelui în tubul digestiv este rău tolerată şi determină fenomene de tub digestiv şi stres agravate în momentul apariţiei hipotensiunii arteriale. Reluarea hidratării şi a alimentaţiei se va face treptat, prin testarea toleranţei gastrice. La început se dă ceai fără zahăr sau puţin dulce de muşeţel, de mentă sau ceai calmant gastric, apoi lapte îndoit cu ceai, lapte dulce integral, brânză vaci, iaurt proaspăt, frişcă proaspătă, smântână proaspătă, făinoase, supă de legume. Concomitent, în boala ulceroasă se vor administra pansamente gastrice şi antiseptice. c. Instituirea unei terapii intravenoase este necesară pentru combaterea hipovolemiei şi pentru administrarea unor medicamente cu acţiune farmacodinamică rapidă pe această cale. În funcţie de cantitatea de sânge pierdută se va indica transfuzia de sânge izogrup, izoRH. Indicatorii preţioşi pentru administrarea de sânge sunt : T.A., pulsul, paloarea tegumentelor, lipotimia de mobilizare, starea generală. Dintre analizele de laborator urgente se ia o hemoleucogramie cu determinarea Hb şi Ht şi un grup sangvin şi Rh. Valori ale Hb : 10-12 g% şi Ht : 30-35 g% nu indică transfuzia de sânge, manifestările clinice ale hipovolemiei putând fi corectate prin administrarea de soluţii cristaloide de glucoză 5% sau ser fiziologic. Dacă Hb scade sub 9 g% şi Ht sub 25 g% atunci se indică transfuzia de sânge. d. Terapia hemostatică adecvată constituie un obiectiv de care s-a abuzat mult. Substanţele hemostatice favorizează actul fiziologic al coagulării şi scurtează durata de efectuare a acestuia, dar nu pot opri hemoragia cauzată de intercaptarea unor vase sangvine mari. e. Evacuarea sângelui din tubul digestiv. Dacă sediul hemoragiei este situat la nivelul esofagului sau stomacului, simptomul principal este hematemeza care se datorează unei toleranţe reduse a stomacului, faţă de sânge. În hemoragii masive, cantitatea de sânge depăşeşte posibilităţile de evacuare spontană a stomacului şi este necesară efectuarea activă a sângelui şi a lichidului gastric, printr-o sondă de aspiraţie gastrică. Sângele cu cheaguri obstruează sonda şi este mai dificil de evacuat. În această situaţie poate fi utilă folosirea unui tub Fanche. O tehnică specială în care se combină evacuarea sângelui şi a lichidului de stază din stomac cu hemostaza mecanică prin compresiune este aceea în care se foloseşte sonda Senhstaken-Blakemore. f. Refrigerarea internă şi externă. : V T ¢ î 8 : < V X ° F h n ° l h ° Refrigerarea internă se poate obţine prin sonde speciale cu dublu lumen prin care se introduc şi se aspiră lichide reci. Lichidele reci introduse vor fi recuperate cât este posibil, în întregime. Este de preferat folosirea de soluţii izotone cu plasmă sangvină. Refrigerarea externă se realizează prin aplicarea unei pungi cu gheaţă la nivelul regiunii epigastrice. g. Depistarea sursei şi stabilirea sediului de unde provine hemoragia constă în evaluarea clinică în funcţie de datele anamnestice şi de particularităţile individuale. h. Prevenirea şi combaterea infecţiilor cu punct de plecare în tubul digestiv se va face prin : evaluarea sângelui din tubul digestiv; administrarea de antibiotice neresorbabile peros sau pe sonda gastrică : Neomicină 1-1,5 g în 24 ore; Metronidazol 2 g/24 ore. Hemostaza chirurgicală în condiţii de urgenţă : persistenţa H.D.S., atestată de episoade repetate de hematemeză şi melenă, precum şi de manifestări hemodinamice obiectivate prin hipotensiunea arterială, tahicardie, paloare, transpiraţie. Pregătirea preoperatorie A. Pregătirea psihică : Crearea unei regine de protecţie constă în : înlăturarea tuturor factorilor ce influenţează negativ analizatorii vizuali, auditivi, etc. tratarea suferinţelor psihice mari în legătură cu boala; prelungirea somnului fiziologic; suprimarea senzaţiilor dureroase. Se acţionează şi printr-o terapie medicamentoasă : în seara dinaintea operaţiei se dă o tabletă de Luminal 0,10 g; în dimineaţa operaţiei se va mai da o tabletă de Luminal şi bolnavul va fi sfătuit să-şi golească vezica urinară; cu 30-60 minute înainte de a intra în sala de operaţii, bolnavului i se va administra premedicaţia (preanestezia). CAPITOLUL III – CAZURI CLINICE – CAZUL CLINIC NR. 1 NUMELE : VORONEANU PRENUMELE : CRISTI NAŢIONALITATEA : - român RELIGIA : - creştin ortodox LIMBA VORBITĂ : - limba română VÂRSTA : - 35 ani ALERGII : - nu prezintă DEFICIENŢE/PROTEZE : - nu prezintă DOMICILIUL : - Str. Primăverii 26, Botoşani OCUPAŢIA : - muncitor SC FASTT Botoşani ANTECEDENTE PERSONALE : fractură coapsă (1/3 medie femur) în urmă cu 4 ani. Pacientul spune că boala ulceroasă a fost descoperită la un control medical în 1990, când au apărut primele simptome; e internat în serviciul de chirurgie unde primeşte îngrijiri medicale conform afecţiunii; nu a necesitat intervenţii chirurgicale. ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE : tub ulceros. ANAMNEZA ASISTENŢEI MEDICALE : pacientul e o persoană ce prezintă simptomatologie specifică de H.D.S., vechi ulceros tratat necorespunzător în ambulator, e consumător ocazionar de băuturi alcoolice, mare consumator de cafea, mare fumător. ISTORICUL BOLII : pacientul relatează că în urmă cu o săptămână urma un tratament antireumatismal. În cursul nopţii prezenta dureri în regiunea epigastrică, greţuri, vărsături de culoare închisă (vărsături “în zaţ de cafea”), lipotimie, stare de rău generală. Este internat în serviciul secţiei de A.T.I. pentru îngrijiri imediate. DIAGNOSTIC DE NURSING : extremităţi reci, uşoară hipotermie cu subfebrilitate; hipotensiune arterială 90-60 mm/Hg; tahicardie 100b/minut; dispnee 28 resp./minut; tegumente palide; vărsături “în zaţ de cafea”; DIAGNOSTIC MEDICAL : hemoragie digestivă superioară; hematemeză. Această persoană trebuie instruită în legătură cu : păstrarea unor condiţii de viaţă adecvate; evitarea fumatului, alcoolului, a consumului de cafea; respectarea regimului alimentar; evitarea stresului. STABILIREA NEVOILOR INIŢIALE NEVOIA DE A RESPIRA : - dispnee, polipnee NEVOIA DE A MÂNCA ŞI A BEA : - deshidratarea NEVOIA DE A ELIMINA : - oligurie - hematemeză NEVOIA DE A SE MIŞCA : - rezistenţă musculară puţin diminuată NEVOIA DE ASIGURARE : - anxietate NEVOIA DE A SE RECREA : - NEVOIA DE ODIHNĂ ŞI SOMN : - dificultate NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA : - NEVOIA DE A FI CURAT : - dificultate NEVOIA DE A-ŞI MENŢINE : - transpiraţie TEMPERATURA - extremităţi reci - subfebrilitate NEVOIA DE EDUCARE : - SPIRIT : - NEVOIA DE A COMUNICA : - NEVOIA DE A SE REALIZA : - DATA 12.03.2000 13.03.2000 14.03.2000 15.03.2000 NEVOIA FUNDA –MENTALĂ ELEMENTE DE DEPENDENŢĂ ŞI INTERDEPENDENŢĂ SURSE DE DIFICUL-TATE PROBLEMA PACIENTULUI DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREA 0 1 2 3 4 5 6 7 DE A RESPIRA - vasoconstricţie - reglexa arteriolară - anxietate - nelinişte - insuficienţă respiratorie - dispnee - polipnee - ortopnee - combaterea insuficienţei respiratorii - oxigenoterapie - administrarea medicaţiei - starea generală se îmbunătăţeşte - dispneea se ameliorează treptat - temperatura corpului revine la limite normale, pacientul nu mai transpiră, sângerarea s-a oprit - tonusul muscular puţin scăzut - diureză normală - se menţine starea de anxietate, dar pacientul este mai cooperant - somnul se desfăşoară normal DE A MÂNCA ŞI A BEA - nelinişte - sonda gastrică - toleranţă digestivă scăzută - vărsături “în zaţ de cafea” - sete - deshidratare - combaterea şocului hipovolemic - hidratarea şi mineralizarea parentală - administrarea medicaţiei DE A ELIMINA - sângerare - prezenţa produşilor de catabolism - hipotensiune arterială - hipertensiune - oligurie - hematemeză - scaun melenic - transpiraţii reci - combaterea oliguriei, vărsăturilor, febrei - oprirea hemoragiei - sondaj gastric - sondaj vezical - spălătură gastrică - administrarea medicaţiei - notarea în F.O. - aspiraţie gastrică DE A SE MIŞCA - palpitaţii - slăbiciuni - ameţeli - hipotensiune arterială - tahicardie - rezistenţa musculară puţin diminuată - evitarea efortului fizic şi psihic - minimalizare - prevenirea exarelor şi complicaţiilor circulatorii - repaus la pat - administrarea medicaţiei - îngrijiri nursing DE ASIGURARE - nelinişte - nervozitate - frică - ameninţarea bolii - anxietate - psihoterapie - administrarea medicaţiei - comunicare DE ODIHNĂ ŞI SOMN - somn agitat - stare generală mediocră - anxietate - dificultăţi în respiraţie - dificultate în odihnă - asigurarea unui climat favorabil - administrarea medicaţiei - eliminarea surselor de stres DE A FI CURAT - rezistenţa musculară scăzută - imobilizare - imobilizare terapeutică - dificultate - toaleta - folosirea paravanului - efectuarea băii parţiale la pat DE A-ŞI MENŢINE TEMPERA-TURA - tegumente umede - oligurie - deshidratare - disconfort termic - stresul - acumularea produşilor de catabolism - hipertermie - combaterea febrei - administrarea medicaţiei - hidratare - schimbarea lenjeriei DATA 16.03.2000 17.03.2000 18.03.2000 19.03.2000 DE A RESPIRA - modificări ale ritmului respirator - anxietate - imobilizare - dispnee - corectarea respiraţiei - oxigenoterapie - aerosoli - administrarea medicaţiei - hidratare - masaj toracic - exerciţii respiratorii - dispneea dispare - alimentare precoce - starea pacientului permite deplasări minime până la baie, plimbări uşoare în salon. - îşi poate asigura o igienă corporală corespunzătoare - câştigarea încrederii pacientului - aport caloric, hidroelectrolitic - neutralizarea sucului gastric DE A MÂNCA ŞI A BEA - anxietate - toleranţă digestivă scăzută - uşoară anemie - deshidratare - refacerea toleranţei digestive - regim H-L-Z - mese mici şi repetate DE A SE MIŞCA - ameţeli - slăbiciune - imobilizare - rezistenţă musculară scăzută - hipotonie musculară - prevenirea flebotrombozei - mişcări active ale membrelor inferioare DE A ELIMINA - imobilizare - sondaj vezical - imposibilitatea vezicii urinare de a-şi evacua conţinutul - glob vezical - combaterea globului vezical - stimulare auditivă, împachetări calde, uşor alcoolizate în regiunea hipogastrică şi organelor genitale DE A FI CURAT - dificultate în menţinerea confortului - slăbiciune - imobilizare de lungă durată - dificultate --- - ajutor în menţinerea igienei DE ASIGURARE - nelinişte - frică - prezenţa bolii - anxietate --- - discuţii cu pacientul - mediu favorabil DATA 20.03.2000 21.03.2000 22.03.2000 DE A BEA ŞI A MÂNCA --- --- - toleranţă digestivă scăzută - inapetenţă - combaterea inapetenţei - alimentarea orală diversificată INTERVEN-ŢII DATA EVALUA-RE OBSERAŢII MONITORI-ZARE CLINICĂ Ht Hb L Tr. Grup sangvin Rh 12.03.2000 - 34% - 8% - 5100/mmc 100.000/mmc - A II - Rh (-) - se urmăreşte sub tratament evoluţia analizelor FA-90/160 mmHg P – 100b/min T – 35,0º C Dz – 800 ml - transpiraţii reci - vărsături “în zaţ de cafea” EKG Rx – pulmonar Ht Hb L Creatinină 14.03.2000 - modificări de undă T - normal conformat - nu prezintă modificări patologice - 37% - 8,2 g % - 4800 /mmc - 1,37 mg % TA – 100 mg Hg T – 37,8º C P – 92b/min Dz – 1000 ml Ht Hb L Tr Uree sangvină Glicemia TQ Th I.P. Fibrinogen Creatinină Calcemie Ionogramă sangvină - 39% - 11 g % - 3700 /mmc -200000/mmc - 35 mg % - 90 mg % - 13 - 1 60 - 93% - 240 mg % - 1,2 mg % - 4,8 mg % - Na+ 287 mg % K+ 14 mg% Ca 8,8 mg% TA – 130 mg Hg T – 36,7º C P – 75 b/min Dz – normal Scaun prezent normal TRANSFUZIE GRUP Rh CANTITATE/FL. NR. FIOLE ORAR OBSERVAŢII Sânge 0I Rh(-) 350 ml 2 10 , 12 14 , 16 -se supraveghează pacientul pe toată durata transfuziei Plasmă nativă 250 ml 2 PERFUZIA NATURA CANTITATE MEDICA-MENTE ADJUVAN-TE CANTI-TATE ÎNGRIJIRI DIVERSE REGIM Glucoză 10 % Ser fiziologic 9% Albumină 5 % 2000 ml 1000 ml 200 ml Na şi Cl 58 % KCl 74 % Venostat Fitomenadionă H.S.H.C. Vitamina C Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B6 Norastrinal Adrenostazin Penicilina G Etomesilat 120 ml 60 ml 40 u.i. 1f- 10 mg/f 6f- 25 mg/f 8f-500mg/f 1f-100mg/f 1f- 10 mg/f 1f- 50 mg/f 4f- 2 mg/f 1f-1,5 mg/f 8 mil.unit. 1f-0,25g/f - monitorizare clinică - oxigenoterapie - sondaj gastric vezical - clismă - repaus la pat - toaletă generală - perfuzie endogastrică cu ser fiziologic - norastrinal - H, L, Z - alimentaţie diversificată - supe muciloginoase - griş cu lapte - pireuri - budinci - ou moale - carne slabă fiartă - legume MEDICAMENTE ADM. I.V. DOZE/FIOLE ORAR Diazepam Furosemid Gluconat de Ca Sulfat de Mg Piafen Fenobarbital 1 fiolă 1 fiolă 1 fiolă 1 fiolă 3 fiole admn. im admn. im. 10 mg/f 20 mg/f g/f g/f 1 fiolă 200 mg/f 1 fiolă la ora 22 10 mg/12 ore 1 fiolă la ora 12 1 fiolă la ora 12 1 puseu dureros la 22 CAZUL CLINIC NR. 2 NUMELE : SIMION PRENUMELE : VIOREL NAŢIONALITATEA : - român RELIGIA : - creştin ortodox LIMBA VORBITĂ : - limba română VÂRSTA : - 40 ani ALERGII : - nu prezintă DEFICIENŢE/PROTEZE : - nu prezintă DOMICILIUL : - sat Călineşti, com. Bucecea, Botoşani OCUPAŢIA : - şofer ANTECEDENTE PERSONALE : - fără importanţă ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE : - neagă ANAMNEZA ASISTENŢEI MEDICALE : pacientul relatează că nu a prezentat nici un semn de suferinţă digestivă. Este consumator ocazional de băuturi alcoolice, mare fumător. ISTORICUL BOLII : simptologia bolii digestive debutează în urmă cu o zi prin vărsături sanghinolente, scaun melenic, greţuri lipotemice. Datorită riscului şocului hemoragic este internat în secţia A.T.I. DIAGNOSTIC MEDICAL : 1. Hemoragie digestivă superioară, hematemeză, melenă; 2. Ulcer duodenal hemoragic (evidenţiat după efectuarea gastroscopiei). DIAGNOSTIC DE NURSING : extremităţi reci, uşoară hipotermie cu subfebrilitate; hipotensiune arterială 100-80 mm/Hg; dificultate în respiraţie 27 resp./min; tegumente palide, reci, uşoară hipotermie; alterarea frecvenţei cardiace 97 b/min (tahicardie); dificultate în a se odihni (anxietate, nelinişte); vărsături “în zaţ de cafea”; transpiraţii reci; scaun melenic; dure