Referat Ulcerul Gastric.DOC

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Ulcerul Gastric.DOC si de asemenea puteti face Download Referat Ulcerul Gastric.DOC

Citeste fragmente din Referat Ulcerul Gastric.DOC

BOALA ULCEROASĂ CU LOCALIZARE GASTRICĂ CUPRINS Cap. I Radiodiagnosticul clinic al afecţiunilor tubului digestiv Cap. II Pregătirea generală a bolnavului pentru examenul radiologic al tubului digestiv Cap. III Metode radiologice de examinare a tubului digestiv Cap. IV Semne principale în semiologia radiologică a tubului digestiv Cap. V Anatomia şi fiziologia radiologică a stomacului Cap. VI Boala ulceroasă cu localizare gastrică Semne directe Semne indirecte Aspectul radiologic al diferitelor localizări ale ulcerului gastric Complicaţiile ulcerului Cap. VII Filmul radiologic Cap. VIII Camera obscură Cap. IX Protecţia în radiologie Cap. X Studiu de caz Cap. XI Bibliografie Cap I Radiodiagnosticul clinic al afecţiunilor tubului digestiv (Stomacul) Introducere Examenul radiologic constituie metoda cea mai importantă de cercetare a tubului digestiv. Studiul radiologic al tubului digestiv nu poate fi însă efectuat cu succes, fără mijloace de contrast. Pentru a face vizibil tubul digestiv, recurgem la crearea unor contraste artificiale, în care, prin greutatea atomică mai mare (săruri ale metalelor mai grele) sau mai mică (aer, bioxid de carbon) şi prin densitatea lor, fac posibilă evidenţierea tubului digestiv faţă de mediul înconjurător. Pe o radiografie abdominală, făcută “pe gol” nu se văd în mod obişnuit şi în cazuri normale, decât unele segmente ale tubului digestiv, în care se adună gaze (bula de gaz a stomacului, gazele din unghiul stâng al stomacului, gazele din flexura hepatică, din flexura sigmoidă, etc). Indicaţiile examenului radiologic pentru diagnosticul suferinţelor tubului digestiv sunt numeroase: în cazuri suspecte de boală ulceroasă cazuri suspecte de tumori ale tubului digestiv cazuri suspecte de alte afecţiuni cronice digestive. În unele cazuri, examebul radiologic are unele indicaţii restrânse sau chiar contraindicaţii relative, de exemplu: în orice obstrucţii totale sau parţiale ale intestinului (volus, ileus, etc) ulcer perforat abdomen acut stări de caşexie, etc. Capitolul II Pregătirea generală a bolnavului pentru examenul radiologic al tubului digestiv Pregătirea bolnavului este de o importanţă excepţională, de calitatea ei depinzând adesea rezultatele obţinute. Examenul tubului digestiv se face pe stomacul gol şi după evacuarea prealabilă a intestinului (prin clisme sau prin purgative). În afară de pregătirea generală există şi anumite mijloace speciale de pregătire, utilizate pentru examenul unor segmente ale tubului digestiv (intestin subţire, colon, apendice, etc.) sau a anexelor (colecist, pancreas, etc). În dimineaţa examenului, bolnavul nu mănâncă nimic, nu bea nimic, nici nu fumează. Este mai avantajos ca examenul radiologic al tubului digestiv să înceapă dimineaţa între orele 7-11. Atunci când examenul radiologic nu se poate face decât după masă – bolnavul nu va mânca cel puţin 7 ore înainte. Stomacul cu lichid de stază în cantitate mare, se va evacua în prealabil cu sonda (dacă este posibil).substanţa opacă folosită este Sulfatul de Ba.Un preparat bun nu trebuie să se sedimenteze în timpul executării examenului radiologic. Capitolul III Metodele radiologice de examinare a tubului digestiv Orice studiu radiologic al tubului digestiv începe cu radioscopia simplă de orientare (pe gol). Radioscopia cu substanţă de contrast este o metodă net superioară radioscopiei simple, de orientare. Substanţa de contrast pentru examinarea tubului digestiv şi a anexelor sale se administrează per os şi în clismă (pentru tubul digestiv) sau intravenos (pentru căile biliare). Examenul radioscopic este foarte valoros pentru posibilităţile sale de a vizualiza aspectul morfologic normal şi patologic. El trebuie completat obligatoriu cu radiografia (seriografia), cu substanţe de contrast. Radioscopia şi seriografia sunt metodele radiologice de bază pentru explorarea tubului digestiv. Se mai foloseşte radiocinematografia televizată. Capitolul IV Semnele principale în semiologia radiologică a tubului digestiv Imaginile patologice obţinute cu ajutorul examenului radiologic sunt multiple şi variabile. În stare patologică se observă modificări funcţionale şi organice. Imaginile radiologice ale tulburărilor funcţionale traduc tulburări ale kineticii, ale tonusului, ale jocului sfincterian: hiperkinezie, hipertonie, spasm hipokinezic, atonie, stază. Elementul funcţional poate coexista cu cel organic: deformaţii în totalitatea unui segment, deformări localizate la o zonă limitată (imagine de siluetă, imagine de tonalitate). Aspectele radiologice sunt extrem de multiple şi complexe: modificări globale sau segmentare modificări de dimensiuni – dilataţie, alungire, defecte de umplere, îngustare, modificări de formă, scurtare. Modificări localizate – de contur sau siluetă, imagini prin exces (diverticule, ulcere, cancere,etc.), imagini prin lipsă de umplere, incizură, lacune, imagini de oprire (stenoză,etc.). Modificări ale reliefului mucoasei. Capitolul V Anatomia şi fiziologia radiologică a stomacului Stomacul Pungă intermediară între esofag şi intestinul subţire, reprezintă o porţiune din tubul digestiv, cu musculatură puternică, cu inervaţie bine dezvoltată, cu mucoasă bogată în aparenţe glandulare, vasculare şi motorii. Situat sub ficat şi diafragm, deasupra colonului transvers, stomacul ocupă epigastrul şi o parte din hipocondrul stâng. Este fixat, în sus prin esofag, care la rândul său este legat de diafragm şi în jos prin duoden, care fiind retropoziţional, este lipit de peretele posterior abdominal. Forma stomacului este hotărâtă de stratul muscular şi este aceea a unui cimpoi cu direcţie orizontală sau verticală, având 2 feţe, 2 margini, 2 extremităţi, 2 orificii (cardia şi pilorul). Structura anatomică – peretele stomacului este compus din 4 straturi: stratul seros – acoperă stomacul pe cele 2 feţe stratul muscular – este format din fibre netede stratul celular – este format din ţesut conjunctiv lax şi conţine vase şi nervi stratul mucos – conţine în grosimea sa celule musculare netede (muscularis mucosae). Stratul mucos acoperă toată suprafaţa internă a stomacului şi se prezintă sub formă de îndoituri (plice), care se întind aproape paralel cu axa organului, de la cardia la pilor. Inervaţia – este de 2 feluri: intrinsecă şi extrinsecă, sensibilă şi motorie, este sub dependenţa centrilor coordonatori. Vascularizaţia – arterele stomacului provin din trunchiul celiac care formează 2 camere arteriale, vasele colectează sângele din capilarele submucoasei şi se adună în vena splenică şi în vena portă. Fiziologia stomacului Stomacul constituie un rezervor în care au loc fenomene biologice importante fără a fi însă un organ indispensabil pentru economia organismului. El primeşte alimentele, le lichefiază şi le transmite duodenului, fracţionat şi succesiv, sarcina sa fiind să protejeze duodenul împotriva introducerii intempensive a unui bol iritant, mecanic, fizic, chimic. Umplerea – stomacului se face prin cardie, care se deschide prin excitaţia produsă de bolul alimentar care parcurge esofagul. Secreţia – stomacului (Pavlov), este provocată pe cale psihică şi chimică. Sucul gastric, secretat de glandele fundice, este izotonic, conţine acid clorhidric şi fermenţi ca pepsina, catepsina (faza chimică a digestiei). Motricitatea – este reprezentată prin unde peristaltice care încep după cca. 2 minute de la ingerare şi care înconjură stomacul, la început complet. Fornixul nu are peristaltism. Evacuarea – când stomacul este gol, pilorul este deschis, imediat ce un bol pătrunde în bulb şi îl destinde, inelul piloric se contractă în mod reflex. Evacuarea depinde de presiunea intragastrică (tonus), presiunea intrabulbară, starea de contracţie şi relaxarea inelului piloric. Capitolul VI Boala ulceroasă cu localizare gastrică Ulcerul gastric este una din localizările bolii ulceroase. Ea se poate manifesta şi sub forma ulcerului duodenal (ulcerul gastroduodenal). Din punct de vedere radiologic, cer a fi tratate separat, ulcerul gastric de cel duodenal. Ca frecvenţă se presupune că din 6 oameni 1 face ulcer în timpul vieţii sale. Ar fi neştiinţific ca examenul radiologic să pună singur diagnosticul de ulcer gastric. Acest diagnostic trebuie să rezulte din colaborarea dintre medicul internist, chirurg şi radiolog. A. Semnele directe (nişă) Semnul clinic şi cert al ulcerului este nişa. Pe stomacul umplut până la camera de aer cu suspensia opacă, la examenul în poziţia uşor O.A.D.,nişa apare ca o proeminenţă sau circulară pe silueta gastrică. Nişa este situată cu predilecţie pe versantul posterior al micii curburi, deasupra unghiului. După forma şi mărimea ulceraţiei, după reacţia ţesuturilor vecine, după starea de iritaţie şi după tonusul local, ea este supusă unor variaţii destul de mari putând avea dimensiuni de la acelea ale unei mici dinţături sau proeminenţă sub formă de pâlnie până la adevărate pungi situate lângă silueta gastrică. Ulcerul recent, produce nişe rotunde cu contur net şi neted, cel vechi are un contur dinţat, ascuţit sau de formă geometrică neregulată. Ulcerele mici, recente, care nu au pătruns decât până la musculatură, deci de 2-3 mm. şi care sunt acoperite cu un strat de fibrină sau mucus, nu pot fi văzute. Examenul complementar este reprezentat de către gastroscopie. Dacă ulcerul a pătruns în profunzimea peretelui sau a ajuns până la un organ vecin, având 1-2 cm. adâncime, imaginea este caracteristică. El apare ca o pungă diverticulară pediculată sau sensibilă, în contact cu umbra gastrică. Dacă are o bază mare (ulcerul cratiform), se goleşte odată cu conţinutul gastric şi imediat după ce acesta scade sub nivelul ulcerului, nişa dispare. Dacă însă este adâncă, poate rămâne plină cu bariu şi după golirea stomacului, căci ţesuturile indurate nu permit peristaltismului să o evacueze. La examenul în picioare, rotând bolnavul în uşor O.A.D., prindem momentul optim când nişa se prezintă după dimensiunile ei cele mai mari. Musculatura mucoasei din imediata vecinătate a ulcerului, fiind într-o stare de iritaţie continuă, este spastică, contractată. Acest spasm este circular şi face să proemine mai bine conturul ulcerului (digul ulceros). O nişă care nu-şi modifiă dimensiunile în cursul unui tratament ca şi nişa care se măreşta, este justiţiabilă de operaţie. B. Semnele indirecte 1. Convergenţa plicelor Ulcerul cronic, cu tendinţă la cicatrizare, antrenează modificări ale reliefului din vecinătate în sensul unei retracţii a pliurilor longitudinale spre focarul ulcerat. Rezultatul retracţiei plicelor înspre un punct este o imagine de “stea” din faţă sau “o jumătate de stea” din profil. 2. Gastrita însoţitoare În unele cazuri, ulcerul este însoţit de o gastrită hipertrofică regională sau generală, care este considerată în mod diferit, ca fiind cauza după unii, sau consecinţa bolii ulceroase. În aceste cazuri apar rugozităţi, plice rigide, groase, sinuoase, dealuri mari cu văi late, suprafeţe plane acoperite de mucus care nu reţin substanţa opacă. 3. Rigiditatea şi rectitudinea segmentării Pe scurtă distanţă (1-2cm), curbura mică prezintă o linie dreaptă care nu este modificată de unde peristaltice. Undele vin până la nivelul acestei linii, se opresc, înainte de a ajunge la porţiunea infiltrantă, pe care o sar pentru a se continua pe mai departe. Rigiditatea este explicată printr-o infiltraţie inflamatoare a peretelui sau printr-o contractură a mucoasei, produsă de o iritaţie continuă (bine vizibilă în decubit ventral). 4. Tulburări funcţionale Aproape de regulă, ulcerul, oricare ar fi sediul său, nu lasă stomacul indiferent. Stomacul prezintă semne de suferinţă în boala ulceroasă, chiar în absenţa ulcerului (la început). Aceasta se traduce prin tulburări ale funcţiei motorii, evacuatoare şi secretoare. În ansamblul lor constituie “sindromul funcţional al stomacului ulceros”. Tulburările funcţionale care se pot constata radiologic sunt: hipersecreţia – strat intermediar, bariul cade în stomac ca fulgii de zăpadă hiperperistaltismul – se traduce prin unde profunde, accelerate, pe ambele curburi sau unilateral fără rezultate evacuatoare modificările evacuării – evacuarea în general este întârziată în ulcerul situat aproape de pilor spasmul – nu sunt constatate, apar în cursul perioadei dureroase şi dispar la tratamentul eficace. Ulcerul polului superior este însoţit de cardiospasm (adesea), cel din canal de pilorospasm. Durerea la presiune – localizată strict pe ulcer C. Aaspectul radiologic al diferitelor localizări ale ulcerului gastric Cele mai frecvente (65%) dintre ulcere sunt situate pe mica curbură deasupra angulusului. Ulcerul polului superior Ulcerul juxsta-cardiac, cel mai rar întâlnit (2%). Din cauza situaţiei sale anatomice este greu de diagnostificat, regiunea greu palpabilă, fiind acoperit de lobul stâng al ficatului, sub falsele coaste. Poziţia de examinare este Trendelemburg. Ulcerul feţelor Faţa posterioară este mai des ulcerată decât cea anterioară. Poziţia de examinare este decubitul dorsal şi profil. Seriografiile sunt obligatorii. Complicaţiile ulcerului feţei posterioare sunt: pancreatita, abcesul în cavitatea epiploanelor, etc. Ulcerul micii curburi Este cel mai uşor explorabil, regiunea palpabilă şi se comprimă în voie. Sunt valabile toate semnele descrise anterior. Ulcerul marii curburi A fost considerat în mod greşit malign. Fiind situat într-o regiune în care mucoasa are plice groase, şi autoplastică mai accentuată, atunci când intervine edemul se văd forme curioase, neregularităţi mai accentuate care sunt pronunţate şi la normal, astfel că nişa poate fi acoperită, dând o imagine lacunară, ca de cancer. Ulcerul canalului Ca localizare pe locul doi după ulcerul corpului. Uneori se văd imagini lacunare de edem care simulează neoplasmul, dispar după edem, care simulează neoplasmul, dispar după tratament. Ulcerul este însoţit de spasm piloric. D. Complicaţiile ulcerului 1. Perforaţia Accident acut grav, care necesită intervenţia chirurgicală imediată. Pe radiografia abdomnului pe gol, apare pneumoperitoneul (aer sub cupola diafragmatică), rezultă o peritonită localizată, mişcările diafragmului sunt reduse. 2. Penetraţia Se realizează lent, ulcerul pătrunde în organele sau cavităţile alăturate (ficat, pancreas, splină, etc) 3. Aderenţele Consecinţa unei peritonite, nu neapărat ulceroase, poate fi şi după o colecistită, apendicită, inflamaţie a organelor genitale, etc. Aderenţele nu dau tulburări decât când jenează funcţia stomacului. Capitolul VII FILMLUL RADIOGRAFIC Ecranele întăritoare – au rolul de a mări efectul radiaţiei deoarece aparitia de lumină în zona de pe ecranul întăritor care coincide cu zonele în care Rx ajunge pe film îl impresionează, aşa se poate micşora tensiunea şi intensitatea curentului fapt ce duce la micşorarea iradierii persoanelor, bolnavilor şi eliminarea uzurii aparatului. Ecranele întăritoare cu substanţă de contrast fluorescentă sub formă de granule sunt de mai multe tipuri: ecrane cu granulaţie foarte fină care dau imagini cu claritate mare şi detalii bogate, dar care necesită un timp de expunere mai mare; ecrane cu granulaţie mare, timp de expunere scurt, dar dau imagini cu definiţie slabă; ecrane cu granulaţie diferită pe aceeaşi suprafaţă care permit radiografierea unor organe cu diferenţe importante pe acelaşi film. Noi la radiologie, în Spitalul Judeţean Suceava folosim ecrane standard campuse din substanţă luminiscentă a căror cristale au dimensiuni mijlocii, dar se mai folosesc şi ecrane cu folie rapidă (granulaţie fină). După expunere mergem în camera obscură, îl scoatem din casetă la lumina roşie şi începem prelucrarea filmului. La executarea radiografiei folosim litere ca semne de dreapta şi cu iniţialele bolnavului pentru a umbla cât mai puţin cu mâna pe film. Filmele pentru a putea fi folosite trebuie introduse în casete radiografice. Casetele: sunt constituite din metal, se deschid pe o singură parte, nu permit pătrunderea luminii. În casetă sunt ecrane întăritoare iar închiderea corectă a casetei asigură un contact perfect între film şi ecran. Cei dei pereţi ai casetei sunt construiţi din metale diferite. Partea prin care pătrunde radiaţia este din aluminiu, iar cealaltă parte este din foaie de plumb. Capitolul VIII CAMERA OBSCURĂ 1). Particularităţile camerei obscure În camera obscură imaginea latentă de pe film se transformă în imagine vizibilă prin intermediul unor procese chimice. O developare efectuată în condiţii optime şi totdeauna aceeaşi permite decilarea erorilor de expunere şi corectarea lor, pe când o developare defectuoasă sau neglijenta duce la anihilarea efectelor tehnice radiografice perfecte. În camera obscură procedeele de developare reprezintă 50% din calitatea unei radiagrafii. Camera obscură trebuie să aibă dimensiuni suficiente pentru o bună manipulare a filmelor şi să asigure o ventilaţie lipsita de praf. Pereţii trebuie să fie vopsiţi în ulei mat de culoare galbenă, portocalie sau cenuşie – culori inactinice. Pardoseala trebuie să fie din ciment sau mozaic cu scurgere centrală. Iluminarea trebuia să fie cu filtre inactinice raşu-rubiniu, roşu-cărămiziu şi verde inactinic sau lampă cu vapori de sodiu sau filtru adecvat. Camera de developare trebuie să aiba o masă dulap de lucru considerat locul uscat şi bazin cu apă curgatoare şi tancuri de developat – locul umed. Camera obscură trebuie să fie prevăzută cu mai multe prize elecrice pentru aparatura anexă: dulapul uscător de filme, aspiratorul de praf, lumina inactinică. 2). Lucrarea filmului radioarafic a. Revelatorul – poate fi gata preparat de casele de filme sau pregătit în laboratorul fotografic. Soluţia gata preparată are avantajul obţinerii unor granulaţii foarte fine de film, dar de obicei revelatorul se prepară prin dizolvarea în H20 a unui amestec de 4 feluri de substanţă: reductoare, conservatoare, alcaline şi atenuatoare. Substanţele reductoare sunt metolul şi hidrochinona şi reduc bromura de Ag, în Ag metalic, în acelaşi timp oxidându-se. EIe îşi completează reciproc efectul oxidant având şi o mare putere de înnegrire prin acţiunea O2 din aer şi apă, de aceea trebuie adaugat sulfit de sodiu a cărui ioni de sulfit dau cu O2 ioni de sulfat blocând O2 în exces. Sulfitul de Na face parte din substanţe conservatoare. Substanţele alcaline asigură întotdeauna un pH mai mare de 7 şi face ca revelatorul să aibă o acţiune dură, rapidă granulaţiei şi contrast mare. Acestea sunt hidroxidul de sodiu sau de potasiu, amoniacul, carbonatul de Na. Există şi substanţe alcaline, baroxul, care dau un revalator cu acţiune lentă şi bun pentru granulaţie fină. Substanţele atenuatoare sunt bromura de potasiu care împiedica reducerea bromurii de Ag neexpuse şi menţine clare porţiunile neexpuse împiedicând voalarea filmului. În caz de filme supraexpuse se folosesc revelatoare cu mai multă bromură. Revelatorul trebuie să aibă o anumită temperatură (18°C), temperaturile mai mari au efect asemănător cu supraexpunerea iar temperaturile mai joase au acelaşi efect cu subexpunerea. De obicei noi folosim revelatorul cu un timp de developare de 3-4 minute a cărui compoziţie la litrul de apă este: metol=3,5gr sulfit de Na = 60 gr hidrochinonă = 9 gr bromură de potasiu = 3,5 gr După ce am expus filmul cu constante electrice bine alese în funcţie de regiunea de examinat mergem cu caseta în camera obscură la locul uscat sau la masa de lucru unde cu mâinile curate şi la lumină inactinică scoatem filmul din casetă, îl pridem cu cleme şi îl intoducem în revelator. Developerea se termină odată cu apariţia completă a imaginii radiografice. b. Baia intermediară – urmează apoi introducerea filmului în baia intermediară care are un pH uşor acid cu rol de a indepărta resturile de revelator de pe film. Folosim o soluţie slab acidă cu un volum de acid acetic la 10 volume de apă unde filmul este agitat de 2-3 ori introducându-l apoi în baia intermediară de apă simplă curgătoare unde-l ţinem timp de 10-15 minute pentru a îndepărta treptat revelatorul, apoi se introduce filmul în fixator. R ` - , f r š ¨ Ò â R ² Ð ò - f š Ì Î Ð Ò Ô â F F in continuarea fixării se obţine ditiosulfatul argintat de sodiu care se dizolvă uşor în apă şi astfel procesul de fixare este desăvarşit şi durează în totalitate 10 minute. Fixatorul care conţine numai tiosulfatul sau biosulfit de Na se descompune repede şi degajă sulf şi formează hidrogen sulfurat. Pentru a înlătura acest neajuns se adaugă metabisulfit de potasiu. Un fixator normal trebuie să conţină 250 gr la litrul de apă de tiosulfit de Na şi 250 gr de metabisulfit de K la 1l de apă. După fixare se trece la cealaltă operaţiune şi anume spălarea finală şi uscarea. Dacă un film nu este spălat cum trebuie substanţele chimice din procesele de revelare şi fixare rămân în gelatina de pe film şi produc îngălbenirea filmului, pătarea lor, chiar degradarea imaginii radiografice. d. Spălarea finală – se face în bazine de apă sau cu apă curgătoare cu circuit invers cu circuit de jos în sus şi o spălare bună durează aproximativ 15 minute. După acest proces, lăsăm filmele pe rame la scurs şi după ce sa scurs apa de pe ele se bagă în dulapurile de uscare. După ce s-au uscat filmele se scot din cleme de pe rame, se îndepărtează colţurile, se trec pe film datele bolnavului şi data executării, se intoduc în coperţi pe care sunt înregistrate tipul aparatului cu care s-a lucrat, constantele electrice, datele personale ale bolnavului. Aceste date sunt importante pentru ca la un eventual control să folosim aceleaşi constante şi să putem compara imaginile radiografice. În alte laboratoare de radiolagie se folosesc diferite metode pentru a grăbi procesul de uscare a filmelor: şterg filmele cu bureţi de vâscoză pentru a înlătura surplusul de apă sau filmele sunt tamponate cu hârtie poroasă sau sunt clătite filmele după spălare în alcool 70-90° care se evaporă mai rapid şi antrenează şi apa odată cu el. Aceste metode pot duce la degradarea filmelor. În laboratorul de radiologie al Spitalului Judeţean Suceava se foloseşte uscarea lenta a filmelor prin curenţi de aer cald (la 30°C) în dulapuri uscătoare cu curent de aer cald şi ventilaţie, de asemeni se foloseşte maşina de developat automată care foloseşte soluţii de developare gata preparate de casele de film, iar pentru a obţine o imagine radiografică cât mai bună la maşina de developat trebuie să avem noţiuni solide de expunere a filmului, să alegem constante ebectrice cât mai bune în funcţie de organul de examinare şi de regiunea pe care o avem de examinat. Defectele de film şi greşelile de tehnică radiologică Se împart în: a). greşeli înainte de developare – păstrarea incorectă a filmelor, la umezeală, în apropierea locului umed şi la lumină, casete cu defecte, folii cu defecte; manipularea defectuoasă a filmelor (urme de degete, zgârieturi de la unghii, voalare, filme mai mari decât folia); b). greşeli în timpul developării – pete date de bule de aer de pe film, pete opace, dungi opace, dungi negre, imagine inegală, precipitarea Ag, dă linii metalice pe film, voal de oxidare, inversiune de imagini, developare prea îndelungată, pete de cristal din revelator, zgârieturi; c). greşeli din timpul fixatului – pete negre la lumină, pete gălbui, bule de aer negru, dungi şi pete galbene sau margine externă nefixată, mată şi înnegrită; d). greşeli din timpul spălării şi uscării-depozite albicioase după spălarea insufucientă, topirea emulsiei la uscare. Dintre aceste defecte de spălare ale filmului şi de developare (cu revelare, fixare şi spălare) se pot corecta numai defectele de film atunci când filmul a fost subexpus sau supraexpus sau ţinut în revelator şi în fixator prea mult sau prea puţin timp. Corectarea negativului – acolo unde nu se văd detalii pe filmul radiologic, operaţiile de corectare sunt inutile, deoarece urmele hiposulfitului de Na pătează imaginea în timpul corectării. Operaţii de slăbire sau întărire se fac în general la lumină, deci se urmăreşte vizual, fapt ce uşurează mult obţinerea corecţiei. Slăbirea imaginii – este un procedeu în care se dizolvă în apă o parte de argint oxidat. Pentru aceasta se foloseşte o formulă pentru slăbirea imaginii, formată din 15 gr tiosulfat de Na divolvată în 100 ml apă şi o soluţie formată din 2 gr fericianură de K dizolvată în 100 ml apă. Se introduce filmul în această soluţie atât timp cât este nevoie. După slăbire filmul se spală şi se ţine timp de 10 minute în fixator, după care se face spălarea finală şi uscarea. Întărirea imaginii - prin acest procedeu se creşte densitatea imaginii prin depuneri de substanţă insolubilă în apă peste emulsia de Ag. Se pot corecta negativele care prin subexpunere sau supraexpunere au o densitate redusă, dar prezintă detalii. Pentru aceasta se foloseşte un amestec de două soluţii: soluţia I formată din 3 gr hidrochinonă, 3 gr sare de lămâie dizolvată în 100 gr apă şi soluţia II din nitrat de Ag 5 gr, dizolvat în 10 gr apă. Se introduce filmul, se urmăreşte la lumină după care se spală în apă curgătoare, se introduce în fixator 10 minute, apoi se face baia finală şi uscarea. Capitolul IX Protecţia în radiologie De la descoperirea radiaţiilor X şi până în prezent, peste 500 de medici şi personal ajutător au căzut victime ale iradierii profesionale. Astăzi, când fondul natural de radiaţii este crescut prin poluarea radioactivă voluntară sau accidentală a mediului înconjurător, când numărul examenelor radiologice este sporit datorită dezvoltării tehnicilor de investigare, radiologia devenind unul dintre cele mai solicitate examene adjuvante diagnosticului, trebuie cunoscute riscurile şi măsurile de protecţie împotriva radiaţiilor. Desfăşurarea activitătii zilnice se efectuează după anumite norme care au drept scop protejarea personalului de specialitate şi în aceeaşi măsură protejarea pacienţilor. Măsurile de protecţie se iau atât împotriva riscului de electrocutare prin curenţi de joasă şi înaltă tensiune, cât şi împotriva riscului mutagen al radiaţiilor ionizante. Protecţia împotriva curenţilor electrici Aparatele radiologice se montează obligatoriu cu priză de pământ. Este cea mai importantă măsură împotriva electrocutării. Încăperile trebuie pardosite cu material dielectric: lemn, linoleum, cauciuc, plăci aglomerate, învelitori plastice, etc. În încăperea de radiologie să nu existe ţevi aparente din instalaţia de apă şi gaz neizolate sau calorifere neprotejate cu grilaj de lemn. Aparatele radiologice nu se ating niciodată cu mâna umedă. Piesele de la aparatele cu care venim direct în contact: butoane, întrerupătoare, comutatoare, relee de timp, ştechere, etc., să fie din materiale izolatoare şi în bună stare. Siguranţele electrice să fie bine calibrate. 0 supradozare a lor poate determina accidente grave. Nu se ating piesele interne ale unui aparat cu mâna, dacă o parte a corpului vine în contact cu un conductor pus la pământ (ţevi de apă, calorifer, etc.). Acest deziderat poartă printre specialişti denumirea de ,,regula lucrului cu o mână în buzunar”. Spaţiul din jurul aparatelor de radiodiagnostic trebuie astfel amenajat încât să permită deplina libertate de mişcare. Extinctorul pentrn incendiile prin scurtcircuit electric este obligatoriu să facă parte din dotare. Protecţia împotriva radiaţiilor Este cunoscut faptul că tesuturile vii expuse radiaţiilor X suferă alterări care, peste anumite limite, sunt incompatibile cu viaţa. Asemenea alterări nu sunt excluse nici în timpul examenelor radiologice, mai ales pentru personalul care manipulează aparatele. Ele se datoresc faptului că acţiunea vătămătoare a radiaţiilor se manifestă prin cumularea de mici doze în timp îndelungat. În încăperile în care funcţionează aparate de radiologie se răspândesc radiaţii incidente direete şi radiaţii secundare emise din pacient, din stativul aparatului, din pardoseală şi din mobilier. În timpul emisiunii, în întreaga încăpere se creează o adevărată baie de radiaţii. Pericolul trebuie cunoscut la justa lui valoare şi diminuat prin măsuri adecvate de protecţie. Trebuie precizat că radiaţiile secundare, terţiare, etc au lungimi de undă din ce în ce mai mari şi sunt din ce în ce mai puţin penetrante, putând fi oprite chiar de haine. Iată de ce pericolul nu trebuie exagerat. Persoanele care lucrează în serviciile de radiologie, dacă nu respectă cu stricteţe măsurile de protecţie, prin acumularea de doze mici de radiaţii timp îndelungat, pot suferi unele acţiuni vătămătoare, şi anume: leziuni ale pielii (radiodermită cronică a mâinilor, gambelor şi feţei), care se manifestă prin piele uscată datorită înhibării funcţiilor glandelor sebacee şi sudoripare, aparaâiţia de telangiectazii, modificări în pigmentare, apariţia de ulcere trofice, cu potenţial de malignizare; leziuni ale organelor hematopoietice, caracterizate prin modificări ale seriei albe, leucopenii cu uşoară eozinofilie şi limfocitoză. Apariţia neutropeniilor reprezintă un semn de agravare, iar formele cele mai grave pot merge până la anemii aplastice şi leucemii; leziuni ale gonadelor, interesând elementele cele mai sensibile, şi anume spermatogoniile şi foliculii maturi ovarieni. Celulele secretorii glandulare, atât la femeie, cât şi la bărbat, sunt rezistente; leziuni ale oului fecundat în primele luni de sarcină, care în timpul organogenezei pot produce malformaţii. Embrionul mai mare de 4-5 luni nu mai este sensibil în mod special la acţiunea radiaţiilor X; Prin fenomenul de ionizare, datorat în special radiaţiilor cu lungime de undă mare, se produc cataracte timpurii; În fine ca un corolar al însumării tuturor acţiunilor nocive ale radiaţiilorX, unii autori le acuză de producerea îmbătrânirii precoce. Pentru personalul care manipulează aparatele de radiologie s-a stabilit de către ,,Comisia internaţională de protecţie în radiologie”, Mexico, 1956, doza maximă admisă compatibilă cu starea de sănătate, şi anume: 0,l r pe săptămână, 5 r pe an, 50 r până la vârsta de 30 de ani şi maximum 200 r pentru toată viata. Această doză se consideră primită pe suprafaţa corpului lucrând 6 ore pe zi în mediu de radiaţii şi ea reprezintă maximum admisibil fără ca organismul să sufere un efect radiobiologic în tot timpul vieţii. Unitatea de măsură a dozei este roentgenui scris prescurtat r, care este egal cu energia radiantă ce poate determina ionizaroa unei cantităţi de 0,001293 g aer, producând câte o unitate electrostatică de sarcină la fiecare semn. Adică produce scurgerea unei energii de 0,11 ergi şi la pozitiv şi la negativ, în mod egal, în condiţii de 0ºC şi 760 mm Hg. Această unitate de măsură nu este însă echivalentă cu energia absorbită, în aceleasi condiţii de lucru, de către un corp viu. Pentru măsurarea efectului radiaţiilor în biologie se foloseşte remul. Raportul dintre r si rem este: 100 r corespund la 83 remi. Utilizarea măsurării radiaţiilor prin remi nlu este însă generalizată din cauza unor greutăţi de tehnică. Practic, se măsoară în r şi se referă la nevoie în remi. Pentru diminuarea iradierilor profesionale sunt proconizate o serie de măsuri privind construcţia aparatelor roentgen, măsuri ce se referă la montarea aparatelor în laboratorul de radiologie şi măsuri de protecţie propriu-zisă. În ceea ce priveşte construcţia, monoblocul trebuie astfel conceput încât să permită ieşirea unui fascicul primar de radiaţii sub formă conică, limitat la dimensiunile strict necesare pentru examenul respectiv. Celelalte radiaţii primare neutralizate, care se nasc în anodul aparatului, sunt oprite de blindajul cupolei, care are ca toleranţă un debit mai mic de 100/mr/oră la distanţă de 1 metru. În legătură cu montarea aparatelor se preconizoază aranjarea lor astfel încât să fie scos personalul din direcţia fasciculului primar de radiaţii şi să fie ferit de acţiunea radiaţiilor secundare care se produc în corpurile străbătute de fasciculul primar. Pentru aceasta, masa de comandă sau releul de timp al aparatului trebuie instalat la cel puţin 3 m distantă şi totdeauna într-o încăpere vecină. Manipulatorul se aşazä totdeauna în unghiul mort al aparatului, adică în zona în care fasciculul primar nu ajunge niciodată. Prezentăm în tabelul următor câteva date asupra grosimii paravanelor de plumb, echivalentul pereţilor şi uşilor, valabil pentru toate tipurile de aparate de radiodiagnostic. Uşi şi paravane protectoare Distanţa în metri de la sursa de radiaţii Grosimea în mm a ecranului de plumb 0,6 0,9 1,5 2,4 3,0 5,0 2,2 2,0 1,7 1,5 1,3 1,0 Echipamentul de protecţie al personalului de radiologie, şorţ şi mănuşi confecţionate din cauciuc care conţine săruri de plumb sau bariu, cu un echivalent de absorbşie de 0,5 mm plumb, nu este suficient şi nu exclude utilizarea celorlalte metode de protecţie. Acest echipament, care acoperă numai regiunile mai importante, se recomandă în special pentru medicii ce lucrează la ecranul radioscopic. Încăperile în care sunt instalate aparatele de radiodiagnostic se aleg cu grijă, pentnu a fi izolate faţă de sălile de aşteptare, cabinete medicale sau stomatologice, birouri, locuinţe, adică izolate de oamenii care rămân timp îndelungat în încăperea respectivă prin specificul preocupărilor lor ţi care pot fi iradiaţi accidental necontrolat. Este de preferat ca încăperile cu aparate roentgen să aibă pereţi exteriori sau spre culoare de trecere. Dacă acest lucru nu este posibil se cere izolaroa pereţilor mai subţiri de 30 cm cu tencuială conţinând barită, vopsire cu vopsea de bariu sau căptuşirea lor cu tablă de plumb. Suprafaţa încăperilor minim acceptată este de 12 m2 pentru aparate dentare şi 20 m2 pentru fiecare aparat de radiodiagnostic. Pentru ponsonalul care manipulează aparate de radiologie există un sistem de control dezimetric, de înregistrare şi supraveghere continuă. Controlul se efectuează la instalarea şi darea în folosinţă a aparatelor, atunci când, pentru eliberarea autonizaţiilor de funcţionare, serviciul de dozimotrie măsoară dozele de radiaţii existente în încăpere, la diferite depărtări de aparat, în spatele paravanelor de plumb şi în camenele învecinate. Fără autonizaţie de funcţionare, un aparat de roentgen nu poate fi exploatat. Înregistrarea şi supravegherea continuă a personalului se efectuează prin înfiinţarea unei fişe dezimetnice în care se consemnează lunar dozole primite şi înregistrate cu ajutorul fotodozimetrelor. Acestea sunt filme radiologice foarte sensibile, plasate între filtre absorbante de diferite grosimi. La developare, în funcţie de înnegrirea diferenţiată prin filtre, se stabileşte doza recepţionată de purtătorul foto-dozimetrului. Supravegherea continuă este completată prin efectuarea hemogramei din 6 în 6 luni. Pentru populaţia care nu lucrează în mediu de radiaţii, dar care se iradiază întâmplător, cu ocazia unor examene radiologice şi care la Comisia intennaţională de protecţie în radiologie - Mexico, 1956, a fost considerată ca ,,iradiată neprofesional”, s-au stabilit doze maxime admise, mai mici decât dozele pentru iradiaţiile profesionale, deoarece iradierea pacienţilor nu este controlată dezimetric şi în special nu este posibilă urmărirea cu exactitate a însumării iradierilor succesive de la diferite examene. Spre deosebire de personalul de radiologie, care este iradiat pe toată suprafaţa corpului cu doze mici, dar repetate zilnic, iradiaţii neprofesional suportă iradieri cantitative mai mari, dar pe zone limitate. Pentru aceştia există pericolul de a suferi leziuni radiologice ale pielii la nivelul porţii de intrare, în cazul iradierilor repetate. Se consideră doza maximă la tegumente în zona porţii de intrare a fasciculului de radiaţii de 100 r. Măsurând dozele obţinute cu ocazia efectuarii radiografiilor dentare şi de masiv facial considerate astăzi a fi cele mai frecvente examene, s-au obţinut următoarele cantităţi de radiaţii: pentru o radiografie la incisivi, canini şi premolari 2,5 r; pentru o radiografie a molarilor superiori, 4 r; pentru molarii inferiori, 3 r; pentru o radiografie axială cu film ocluzal a maxilarului şi palatului, 6 remi; pentru o radiografie axiala cu film ocluzal a mandibulei, 4 r; pentru o radiografie de articulaţie temporomandibulară de contact, în incidenţa Parma, 8 r; pentru o radiografie de sinusuri anterioare sau una în incidenţa semiaxială, 2,3r. Aceasta înseamnă că pentru a se evita doza maximă admisibilă un pacient nu trebuie să depăşească: 40 radiografii ale dinţilor frontali; 25 radiografii ale molarilori superiori; 16 radiografii ale articulaţiei temporomandibulare; 40 radiografii de sinusuri anterioare. Bineînţeles că aceste cifre sunt relative, redate doar cu scop informativ. Dozele pot varia între anumite limite, în funcţie de aparat, sensibilitatea filmelon, calitatea şi prospeţimea substanţelor de developat. Noi am ales doze medii şi nu am ţinut seama de însumarea suprafeţelor iradiate în cazul incidenţelor diferite. De exemplu, radiografia de sinusuri se însumează cu dozele radiografiilor dentare sau cu dozele obţinute pentru radiografierea articulaţiilor temporomandibulare. Această însumare nu este esenţială decât dacă doza maximă a fost atinsă în 6 săptamâni, perioadă de însumare efectivă. Dozele amintite mai sus ţin seama, atât de iradierea directă a porţii de intrare, cât şi de iradierea secundară a unor elemente importante, cum ar fi măduva hematopoietică a oaselor late, stern, iliac etc, precum şi iradierea gonadelor. Aceste iradieri sunt mai puternice în cazul radiografiilor dentare efectuate pentru maxilar şi în special incisivii centrali superiori, unde fasciculul de radiaţii este înclinat cranio-caudal cu 40º cuprinzând aproape direct sternul, mai ales la copii, unde distanţele sunt mai mici. Pentru limitarea iradierii bolnavilor se recomandă limitarea strictă a fasciculului de radiaţii pe regiunea interesată, acoperirea cu materiale de protecţie (şorţ de cauciuc plumbat) a sternului şi gonadelor, întrebuinţarea unei tehnici de precizie pentru a nu repeta examenul, întrebuinţarea de materiale proaspete şi de bună calitate (filme, revelator), precum şi indicarea cu discernământ a examenului radiologic. Deşi nu poate fi incriminată iradierea radioiogică neprofesională pentru apariţia leucemiilor şi a tumorilor maligne şi deşi este de asemenea foarte greu să se considere vinovată de apariţia unor malformaţii ale nou-născuţilor, totuşi este imperativ necesar ca medicii clinicieni să cunoască limitele şi posibilităţile pe care le oferă examenul radiografic. Această cunoaştore constituie factorul de bază în vederea înlăturării excesului de radiografii şi a limitării indicaţiilor acestora. CAPITOLUL X Studiul de caz Cazul nr. I Bolnavul M.C. în vârstă de 46 ani se internează în spital, pentru scădere ponderală, inapetenţă, dureri abdominale puternice. Investigaţiile clinice şi radiologice pun diagnosticul de ulcer duodenal. Endoscopia digestivă superioară confirmă diagnosticul de mai sus. Cazul nr. II Bolnavul N. P. în vârstă de 60 ani se internează pentru dureri epigastrice vii ce iradiază în coloana vertebrală, inapetenţă pentru pâine şi carne, tegument palid, greţuri, vărsături şi melenă. Investigaţiile clinice şi paraclinice pun diagnosticul de ulcer gastric. Cazul nr. III Bolnavul L. G. în vârstă de 33 ani acuză de aproximativ 3 ani dureri epigastrice, greţuri, vărsături, scădere ponderală. A fost diagnosticat în urmă cu 2 ani, radiologic şi endoscopic, cu ulcer bulbar. A făcut tratament medicamentos de aproximativ 6 luni. Simptomatologia clinică se repetă, este mai puţin zgomotoasă, durerile nu sunt sistematizate iar la examenul radiologic se pune diagnosticul de ulcer bulbar. Examenul endoscopic confirmă examenul radiologic. Se intervine chirurgical. Cazul nr. IV Bolnava R. D. în vârstă de 50 ani se internează pentru inapetenţă, dureri abdominale, scădere ponderală. Investigaţiile clinice şi paraclinice arată VSH crescut, anemie, iar examenul radiologic arată imaginea de nişă pe mica curbură gastrică cu caractere benigne. Endoscopia digestivă superioară împreună cu puncţia biopsiei şi examenul anatomo-patologic stabilesc diagnosticul de ulcer malignizat al micii curburi gastrice. BIBLIOGRAFIE Ion Gherasim.“Medicină internă” – volumul III Aurel Ordeanu “Tratat de radiologie a tubului digestiv” Cluj-Napoca 1983 “Cancerul gastric” Cluj-Napoca Viorel Matuscu – “Radiodiagnostic, radioterapie şi anatomie funcţională” 1996 Adrian Aldea – “Elemente de radiodiagnostic şi tratament în tumorile stomacului” PAGE 42 PAGE 40 쥁@