Referat Lucrare De Diploma - ALERGIILE

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Lucrare De Diploma - ALERGIILE si de asemenea puteti face Download Referat lucrare de diploma - ALERGIILE

Citeste fragmente din Referat Lucrare De Diploma - ALERGIILE

Capitolul I I.1 Generalităţi Bolile alergice nu reprezintă o noutate, primele referiri la acestea fiind date cu aproximativ 3000 de ani în urmă, dar ultimul secol a adus progrese uriaşe în identificarea sindroamelor clinice, în descifrarea mecanismelor fiziopatologice şi în nuanţarea terapeutică. Cu toate acestea, în loc să se constate o scădere a prevalenţei acestora, statisticele arată contrariul. Se constată o frecvenţă din ce în ce mai ridicată a afecţiunilor alergice şi a celor cu componentă imunologică. Pe de altă parte îmbunătăţirea statutului socio–economic şi a educaţiei sanitare determină creşterea adresabilităţii la medic a populaţiei cu astfel de afecţiuni. Din aceste motive, alergologia şi imunologia clinică pot fi considerate o specialitate a viitorului. Deja se cunoaşte rolul important al sistemului imun în patogeneza a numeroase afecţiuni şi pe măsură ce cercetările vor continua, numărul acestora va fi în continuă creştere. Este o adevărată provocare să poţi pune în practică rezultatul acestor cercetări şi să poţi trata cu succes afecţiuni a căror fiziopatologie, odinioară, de cele mai multe ori nu era cunoscută în totalitate şi care cel mai adesea beneficiau de un tratament cel mult simptomatic. S-a demonstrat fără echivoc rolul factorilor genetici în patogenia bolilor alergice. Unele alergii se transmit printr-un mecanism autozomal recesiv. Fiind poligenice, se moşteneşte o predispoziţie genetică pentru apariţia ulterioară a bolilor, în asociere cu acţiunea factorilor de mediu. Într-un sistem poligenic, există gene similare, convergente asupra aceluiaşi caracter. Din acest motiv, pentru ca ingineria genetică să poată interveni în mecanismul acestor predispoziţii, este necesar să se cunoască localizarea şi funcţia fiecăreia dintre cele 3500 de gene din organismul uman. Factorii de mediu sunt cei care au o influenţă decisivă asupra apariţiei alergiilor. Printre aceştia se numără: expunerea precoce şi susţinută la trofalergene ( alune, soia, crustacee ) şi pneumalergene, poluarea ( SO2, NO2, ozon ), vaccinările extensive şi mediul hiperprotector. O altă sursă de alergene potente o reprezintă animalele de companie, al căror principal rezervor de alergene este blana. În populaţia generală, sensibilizarea la alergenul felin major este de 2-30%, iar în rândul copiilor cu rinită sau astm bronşic, limitele sunt între 15 şi 50. De asemenea, dezvoltarea spectaculoasă a industriei farmaceutice a determinat o creştere a incidenţei reacţiilor adverse, dintre care 6-10% sunt alergii medicamentoase. Medicamentele cel mai des implicate sunt: antibioticele, antiinflamatoarele nesteroidiene, anestezicele, substanţele de contrast iodate. Cele mai comune determinări sunt cele cutanate, dar orice organ sau sistem poate fi atins. Poluarea intensă din marile aglomeraţii urbane este un factor de risc în dezvoltarea bolilor atopice. În plus, igiena precară din locuinţele persoanelor cu un nivel socio-economic scăzut creează premisa înmulţirii necontrolate a acarienilor, mucegaiurilor şi gândacilor de bucătărie. Până la 70% din populaţia urbană este sensibilizată de gândacii de bucătărie care constituie o cauză majoră de alergie respiratorie. Ventilaţia artificială ( prin sisteme de aer condiţionat şi climatizare ) este incriminată în dezvoltarea unei patologii care mimează alergia: conjunctivită, rinită, astm. O parte din bolile alergice au evoluţie autolimitată. Bolile cronice însă necesită terapie de lungă durată, uneori întreaga viaţă. Măsura terapeutică majoră este întreruperea contactului cu alergenul incriminat, însă acest lucru este imposibil în multe cazuri. Din fericire, ca rod al cercetărilor din ultimii ani, clinicienii dispun în momentul actual de o varietate mare de medicamente ce permit, în general, un bun control al bolii. I.2 Clasificarea tipurilor alergice de sensibilizare În 1963 Coombs şi Gell prezentau faimoasa lor clasificare a fenomenelor de hipersensibilizare, cu aplicare la sindroamele alegice umane. Autorii atrăgeau atenţia de la început, că în bolile alergice, procese diferite pot să apară la acelaşi bolnav şi chiar în aceeaşi leziune, de aceea îşi propuneau să clarifice mecanismele importante, ce intervin la apariţia sindromului clinic. Gell şi Coombs au împărţit starea de hipersensibilizare în patru tipuri astfel: Tipul I, Tipul II, Tipul III, Tipul IV, hipersensibilizarea caracteristică individuală, manifestându-se numai la al doilea contact cu antigenul ( alergenul ) particular. Cele patru tipuri de sensibilizare pot fi foarte diferite unul de altul, obişnuit ele nu sunt însă strict izolate, mai multe tipuri putând fi implicate în acelaşi sindrom sau proces. Tipul I, denumit şi hipersensibilizare imediată este iniţiat de alergeni fiind dependent de IgE. Cuplarea alergenilor cu IgE care acoperă suprafaţa unor celule ca: mastocite, bazofile, antrenează pornirea mecanismului celular şi eliberarea de mediatori farmacologici preformaţi ( histamina ) sau formaţi apoi, care vor acţiona în sensul apariţiei unei reacţii inflamatorii acute – inflamaţia alegică – şi clinic, prin manifestările de tip: astm bronşic alergic, urticaria, rinita şi conjunctivita alergică, şocul anafilactic, dermita atopică. Clasic se admite că tipul I de reacţii alergice includ Anafilaxia, pe de o parte, Atopia, pe de altă parte. Tipul II este cel de hipersensibilizare citotoxică; anticorpii ce intervin în reacţie sunt legaţi de antigen direct pe celulă, ducând astfel la fagocitoză, la moartea celulară sau la liză imediată, prin intervenţia componentelor proteice ale complementului; obişnuit este vorba despre anticorpi ce reacţionează cu un component antigenic al celulei sau al unui element tisular sau de un antigen ori hapten intim legat de ţesut, distrugerea acestuia apărând în prezenţa complementului sau a celulelor mononucleare. Anticorpii, în acest tip de leziune sunt IgG sau IgM. În acest tip sunt incluse reacţiile de transfuzie, boala hemolitică a nou-născutului şi purpura, anemia hemolitică, granulocitopenia ( adesea apărută ca urmare a sensibilizării prin haptene – medicamente ), rejecţia de homogrefă, ca şi bolile tiroidei ( şi a altor organe ) rezultate din reacţia anticorpului cu celulele tisulare, ce pot duce la stimulare. Tipul III apare atunci când se formează complexe între antigen şi anticorpi, cu moderat exces de antigen; aceste complexe nu precipită, ci rămân solubile, devenind astfel toxice pentru ţesuturi după precipitare. Precipitarea complexelor antigen-anticorp nu cauzează toxicitate locală, ele putând fi clarificate prin fagocitoză; exceptează de la această regulă doar concentrarea foarte mare locală, sau apariţia lor lângă membrane cu funcţii principale şi esenţiale aşa cum ar fi membrana bazală glomerulară. În acest tip de reacţie alergică se încadrează boala serului. Tipul IV este denumit şi reacţie de hipersensibilizare mediată celular sau întârziată deoarece apare tardiv după acţiunea agresorului şi pentru că induce un flux mare celular de limfocite sensibilizate ce eliberează limfokine. Limfokinele sunt substanţe solubile ce au proprietatea de a atrage alte celule inflamatorii în zona de agresiune: macrofage, neutrofile, eozinofile. Infiltraţia celulară dă aspectul de inflamaţie a zonei. Acestui tip de reacţie, ca forme clinice, îi aparţin tuberculoza, fenomenul de rejecţie de grefă, dermatitele de contact. I.3 Alergenii Alergenii sunt definiţi ca antigeni capabili să inducă formarea de anticorpi IgE atunci când sunt inhalaţi, înghiţiţi sau injectaţi. Aceştia sunt de obicei proteine sau glicoproteine; mai rar pot fi polizaharide sau substanţe cu greutate moleculară mică ( de exemplu unele medicamente ). Majoritatea alergenilor au o greutate moleculară cuprinsă între 20000 şi 40000 daltoni. Limitele sunt 5000 ( de imunogenitate ) şi 6000 daltoni ( de penetrabilitate ). Studiul extractelor alergenice au evidenţiat un număr mare de molecule alergenice. Unele sensibilizează numai un număr mic de pacienţi ( alergeni minori ), altele evocă un răspuns IgE la majoritatea acestora ( alergeni majori ). O moleculă de alergen are mai mulţi epitopi ( determinanţi antigenici ). Aceştia sunt polipeptide de dimensiuni mici ale moleculei proteice. Pacienţii diferă în răspunsul la diferiţi alergeni şi la diferiţi epitopi ale aceleiaşi molecule de alergen. Unii alergeni prezintă asemănări, explicând reacţiile încrucişate, ca în cazul polenurilor diferitelor graminee. Alergenii care declanşează cel mai frecvent afecţiuni alergice sunt cei inhalativi şi alimentari. Clinic, majoritatea reacţiilor alergice au loc la polen, acarieni din praful de casă, spori de mucegai, epitelii de animale, medicamente, venin de insecte. Polenul reprezintă celula sexuală masculină, fiind produs numai de plantele cu seminţe. Simptomele sunt cauzate mai ales de plantele polenizate de vânt, care eliberează cantităţi abundente de polen cu dimensiuni mici ( 1-50µm ), deseori în apropierea localităţilor. Plantele polenizate de insecte ( flori colorate, ca de exemplu crizantema) produc un număr restrâns de granule mari. De aceea acuzele apar numai prin contact apropiat. Praful de casă reprezintă un material biologic complex, conţinând acarieni, peri şi scuame umane şi animaliere, pene, fungi, materiale textile, resturi alimentare, detritusuri de insecte. Sursa alergenică majoră din praful de casă sunt fecalele acarienilor ( Dermatophagoides pteronissinus şi farinae ). Aceştia se hrănesc cu celule cutanate umane descuamate, fiind concentraţi în pat ( perne şi saltea ) şi în jurul acestuia ( covoare, mobilă tapiţată, îmbrăcăminte, draperii, obiecte mici ). Se dezvoltă intens în microclimat umed, concentraţia lor maximă fiind atinsă în lunile iulie-august. Acarienii cauzează morbiditate ridicată. În unele regiuni cu umiditate ridicată ale Europei, până la 80% din copiii şi tinerii astmatici au teste cutanate pozitive la antigeni de acarieni. Fungii ( mucegaiuri, ciuperci, drojdii ) sunt organisme eucariote cu perete rigid. Neavând clorofilă, depind de glucidele externe din materialul vegetal şi animal. Sunt cei mai răspândiţi aeroalergeni din natură. Necesită umiditate ridicată şi temperatură ambiantă de peste 10°C. Au un rol important ecologic, prin conversia deşeurilor organice în humus. Produc un număr impresionant de spori, care pot fi purtaţi de vânt la distanţe mari. Inhalaţi în cantitate mică, fungii induc sinteza de IgE ( astm, rinită ), iar în cantitate mare induc sinteza de IgG ( aspergiloza bronhopulmonară, dacă sursa este în bronşii şi alveolită alergică extrinsecă, dacă sunt inhalaţi din exterior ). Aeroalergenii animalieri includ produşi ai glandelor sebacee, celule epiteliale descuamate, proteine serice excretate prin urină, salivă sau fecale. La persoanele sensibilizate, perii de pisică şi câine produc simptome dramatice. Alergenii nu au specificitate de rasă. Ei pot fi introduşi în casele celor care nu au animale prin intermediul hainelor. Alergia la părul de cal a scăzut în importanţă. Rozătoarele ( şoareci, cobai, hamsteri, iepuri ) sunt surse potente de alergeni conţinuţi preponderent în urină. Aceştia pot sensibiliza până la 20% din personalul de laborator expus. În multe locuinţe, sunt colocatari iubiţi şi respectaţi, în special de copii. Gândacii de apartament sunt alergeni importanţi în aglomerările urbane cu nivel socio-economic scăzut. Alergia la pene este datorată în special contaminării cu acarieni. Prin expunerea masivă la excremente de păsări, crescătorii prezintă riscul de a dezvolta astmă şi alveolită alergică extrinsecă. Daphnia ( „purecele de baltă” ), artropod folosit frecvent ca hrană pentru peştii de acvariu, este un sensibilizant potent. Veninul de himenoptere ( albina, viespea ) conţine o mixtură de peptide, de compuşi vasoactivi cu greutate moleculară mică şi proteine. Acestea din urmă sunt alergene. Veninul de albină conţine în plus melitină, iar cel de viespe antigenul 5, care sunt alergenice. Persoanele alergice la venin de albine nu sunt, de obicei, reactive la cel de viespe. Capitolul II – Boli alergice II.1 Rinitele Definiţie Rinita reprezintă inflamaţia mucoasei nazale, manifestată prin unul sau mai multe simptome: rinoree, strănut, prurit, congestie nazală. Clasificarea - alergice: - sezoniere - perene - infecţioase: - acute - cronice ( specifice şi nespecifice ) - altele: - idiopatice - non-alergice - ocupaţionale - hormonale - induse medicamentos - iritative - alimentare - emoţionale - atrofice RINITA ALERGICĂ SEZONIERĂ Rinita alergică sezonieră, polinoza sau febra de fân este cauzată de alergia la polen. Polenul se depune pe conjunctive şi este reţinut de filtrul nazal, iar în cazul dimensiunilor sub 10 µm poate ajunge şi la nivel bronşic. Cele trei surse de alergeni polenici sunt pomii, ierburile şi buruienile. Incidenţa Rinita alergică sezonieră debutează în copilărie sau adolescenţă, simptomele rămân staţionare 2-3 decenii, se ameliorează considerabil în jurul vârstei de 50 de ani şi dispar complet la bătrâneţe. Simptome - prurit nazal - strănuturi - rinoree apoasă - prurit faringian şi otic ( explicat prin scurgerea polenului din nas ) - congestia nazală - prurit şi congestie oculară ( sunt constante ) - crize sezoniere de astm ( la pacienţii cu alergie severă ) Severitatea simptomelor oculare şi nazale depind de concentraţia circadiană a polenului. De obicei aceasta este mare în zilele însorite şi uscate, şi scăzută în zilele ploioase şi reci. Diagnosticul Diagnosticul rinitei sezoniere alergice la polen este uşor datorită periodicităţii caracteristice. Testele cutanate sunt de obicei suficiente pentru confirmarea diagnosticului. Tratament 1. evicţia 2. farmacoterapia: - formele uşoare cu simptome rare se tratează cu antihistaminice ( orale sau topice ) sau profilactic cu cromoglicat; - formele moderate şi severe cu simptome zilnice sunt stăpânite eficient cu spray nazal cu corticosteroizi în combinaţie cu picături oculare ( antihistaminice sau cromoglicat ); 3. imunoterapia este eficientă, dar opiniile diferă cu privire la indicaţii. Majoritatea specialiştilor opiniază că imunoterapia trebuie luată în considerare numai în cazul în care a fost necesară corticoterapia sistemică pentru a controla simptomele. 4. tratamentele ieftine, care includ un antihistaminic clasic cu asocierea prednison-ului în perioadele de vârf. RINITA PERENĂ Incidenţa Spre deosebire de rinita alergică, ce debutează de obicei în copilărie, rinita non-alergică se instalează la vârsta adultului. Evoluţia rinitei perene este capricioasă şi mai puţin favorabilă în comparaţie cu rinita alergică sezonieră. Simptome Simptomele sunt în general identice cu cele ale rinitei sezoniere, dar pruritul ocular este mai rar şi blocajul nazal mai exprimat. Unii pacienţi acuză predominent strănut şi rinoree apoasă, iar la alţii predomină blocajul şi secreţiile nazale. Unii pacienţi, în special bărbaţii în vârstă, acuză numai rinoree apoasă. Severitatea rinitei se poate aprecia prin numărul strănuturilor, a suflării nasului şi a duratei zilnice a simptomelor. Diagnostic 1. faţa şi nasul extern. Copiii prezintă frecvent grimase prin care încercă să-şi calmeze pruritul nazal. Dacă obstrucţia este severă pacientul respiră numai pe gură, fiind astfel predispus la arc palatin înalt şi modificări dentare. Frecarea verticală a nasului pentru calmarea pruritului, duce la formarea unei plici transversale în treimea inferioară a nasului. 2. rinoscopia 3. testele cutanate 4. CT este o metodă excelentă de precizare a anomaliilor anatomice, polipilor nazali, sinuzitei şi pentru diagnosticul diferenţial. Este indicat în cazuri selectate: a) simptome cronice severe; b) pentru excluderea malignităţii; c) înainte de intervenţia chirurgicală. 5. citologia nazală este utilă în diferenţiarea rinitei infecţioase de cea non-infecţioasă, şi a celei eozinofilice de cea non-eozinofilică. Tratament 1. evicţia 2. farmacoterapia. Medicamentele utilizate în tratamentul rinitelor acţionează diferenţiat asupra simptomelor; 3. imunoterapia 4. chirurgia cornetelor poate fi utilă în rinita non-alergică la care medicaţia nu controlează suficient simptomele. II.2 Astmul bronşic Astmul este dificil de definit în termeni exacţi, dar are o serie de trăsături caracteristice. Acestea pot fi rezumate în zece puncte: - episoade de dispnee şuierătoare - obstrucţia căilor aeriene, creşterea rezistenţei la flux, disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv - modificări rapide şi considerabile ale funcţiilor pulmonare - frecvente episoade nocturne - reversibilitate semnificativă după bronhodilatatoare β2 simpaticomimetice - reversibilitate semnificativă după steroizi - perioade asimptomatice - alergia este frecventă - inflamaţie eozinofilică - hiperreactivitate bronşică. Prevalenţa Prevalenţa astmului, proporţia formelor severe şi mortalitatea prin astm sunt în creştere. Alergia este un factor predispozant important, dar numai în copilărie. Astmul debutat în copilărie este de obicei alergic, pe când cel debutat la vârsta adultă este de regulă non-alergic. Factorii de risc Factori predispozanţi În astm, este foarte caracteristică creşterea reactivităţii bronşice la o serie de stimuli care pot declanşa simptomele. Unii stimuli provoacă atacul ( favorizanţi ), alţii agravează boala ( cauzali ). Factori cauzali Frecvent, inflamaţia este indusă prin mecanism alergic. Sensibilizarea este mai des întâlnită la acarieni şi pisică, şi mai rar la mucegai, câine şi polen. Datele referitoare la alţi factori cauzali posibili, ca sesnsibilizanţii profesionali, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, aditivi alimentari şi infecţiile virale ale căilor aeriene sunt contradictorii. Factori favorizanţi Prezenţa acestora favorizează apariţia bolii sub acţiunea factorilor cauzali. Cei mai importanţi sunt aerul rece, hiperventilaţia, efortul fizic, râsul, emoţiile, medicamentele β-blocante, fumatul activ şi pasiv, poluarea atmosferică. Simptome Din punct de vedere clinic, astmul este caracterizat de bronhoobstrucţie, care este: - variabilă - reversibilă - uşor declanşabilă. Criza de astm este descrisă ca episoade recurente de constricţie toracică, dispnee expiratorie, şuierături ( wheezing ), expectoraţie vâscoasă în cantitate redusă, tuse. Atacul de astm ( exacerbarea astmului ) este caracterizat de creşterea duratei, intensităţii şi frecvenţei crizelor. Simptomele nu dispar complet între crize şi creşte consumul de medicamente. Termenul de stare de rău astmatic ( atac sever şi prelungit de astm care nu reacţionează la adrenalină ) a fost înlocuit cu termenul de exacerbare severă de astm cu iminenţă de stop respirator. Aprecierea severităţii Astmul este clasificat în patru trepte de severitate, definite prin frecvenţa şi gravitatea simptomelor diurne şi nocturne şi prin modificarea unor parametrii respiratori funcţionali. Tabel II.2.1 Simptome Simptome nocturne PEF faţă de ideal Variabilitate PEF TREAPTA 4 Sever Persistent permanente activitate fizică limitată frecvente ≤60% ›30% TREAPTA 3 Moderat Persistent zilnice exacerbările afectează activitatea fizică ›1 pe săptămână 60-80% ›30% TREAPTA 2 Uşor Persistent cel puţin de 2 ori pe săptămână dar nu zilnic ›2 pe lună ≥80% 20-30% TREAPTA 1 Intermitent mai puţin de 1 pe săptămână asimptomatic, PEF normal între crize ≤2 pe lună ≥80% ‹ 20% Tratament Astmul nu poate fi vindecat. Scopul tratamentului este obţinerea controlului, acesta din urmă putând fi realizat prin: - identificarea şi evitarea factorilor cauzali - tratament medicamentos adecvat de lungă durată - tratament prompt al exacerbărilor - educarea pacientului În principiu, se dispune de două tipuri de medicamente antiasmatice: antiinflamatoare şi bronhodilatatoare, a căror administrare se face de preferat pe cale inhalatorie, datorită efectului mai rapid, a eficacităţii crescute şi a efectelor secundare reduse. Tratamentul inhalativ se aplică prin: - aerosoli presurizaţi dozaţi ( cu sau fără spacer ) - aerosolii de pulbere uscată - aerosolii apoşi nebulizaţi Medicaţia preventivă pe termen lung 1.Corticosteroizii au un spectru antiinflamator larg, fiind motivul efectului benefic în astm. Principalii reprezentanţi pentru administrarea pe cale inhalatorie sunt beclometazona, budesonid, fluticazona, iar pentru terapia sistemică prednison, prednisolon, metilprednisolon, dexametazona. La administrarea inhalativă efectele secundare sunt minime. Candidoza bucală poate fi prevenită prin folosirea spacer-lor şi clătirea gurii după administrare. Se tratează cu antimicotice şi nu impune oprirea tratamentului. Tratamentul preventiv cu corticosteroizi topici reprezintă cea mai eficientă terapie a astmului. Eficienţa este ridicată înlocuind la majoritatea pacienţilor steroizii orali. Efectul asupra simptomelor începe la câteva zile de la tratament, eficacitatea maximă stabilindu-se la 3-6 luni de la administrare. Corticoterapia sistemică îndelungată se asociază întotdeauna cu efecte secundare severe, de aceea rămâne de ultimă instanţă, şi întotdeauna asociată corticoterapiei inhalative. 2. Cromoglicatul disodic şi nedocromilul au proprietăţi antiinflamatorii slabe ⁄ moderate. Se administrează numai pe cale inhalativă. Necesită aplicare regulată de 4 ori pe zi. Este indicat în tratamentul profilactic înainte de expunere la alergeni şi în astmul indus de efort. 3. β2-mimeticele cu acţiune de lungă durată sunt reprezentate de preparate inhalative ca salmeterolul şi formoterolul. Au acţiune bronhodilatatoare prelungită ( peste 12 ore ) prin stimularea receptorilor β2. Sunt foarte eficiente în controlul simptomelor nocturne. Nu se administrează în monoterapie, necesitând terapie de fond cu corticosteroizi inhalativi. Medicaţia crizelor necesită suplimentare cu un betastimulent cu acţiune scurtă. 4. Teofilina cu acţiune prelungită are efect bronhodilatator moderat pe termen lung cu debut în câteva ore. Acţiunea antiinflamatoare nu este bine documentată. 5. Ketotifenul are proprietăţi antialergice ( prin inhibarea activării mastocitului ). În astm, documentarea efectului nu este convingătoare, de aceea prescrierea acestuia nu este recomandată. Medicaţia simptomatică cu acţiune rapidă Această grupă cuprinde medicamente destinate pentru ameliorarea rapidă a simptomelor ( crizelor de astm ). 1. β2-mimeticele cu acţiune de scurtă durată au acţiune bronhodilatatoare rapidă, dar de scurtă durată ( 4-6 ore ). Stimulează receptorii β2 adrenergici. Sunt reprezentate de fenoterol, salbutamol, terbutalină, albuterol. Administrarea inhalativă asigură un efect mai rapid şi mai intens şi efecte secundare mai puţin importante. Este medicaţia preferată pentru ameliorarea rapidă a simptomelor. 2. Anticolinergicele reprezentate de bromura de ipratropiu şi bromura de oxitropiu se administrează exclusiv pe cale inhalatorie. 3. Teofilina 4. Adrenalina ( se foloseşte rar ). II.3 Conjunctivitele alergice Conjunctivitele alergice se pot manifesta izolat sau în cadrul unor manifestări alergice sistemice. Clasificare - conjunctivita alergică acută - conjunctivita alergică cronică - keratoconjunctivita atopică - keratoconjunctivita vernală - conjunctivita cu papile gigante - conjunctivita de contact Incidenţa cea mai mare o au conjunctivitele alergice sezoniere şi perene. Forme de conjunctivită alergică 1. Conjunctivita alergică acută ( CAA ), este reprezentată în principal de conjunctivita sezonieră, cea mai frecventă conjunctivită alergică. Acuzele majore constau în: prurit ocular, lăcrimare, vedere înceţoşată. 2. Conjunctivita alergică cronică ( CAC ) este cauzată de alergeni pereni. Apare cu precădere la adulţi. Antecedentele, simptomele şi semnele clinice seamănă cu cele din CAA, putându-se asocia secreţie de mucus şi fotofobie. 3. Keratoconjunctivita atopică ( KCA ) debutează de obicei în adolescenţă. Este perenă, cu exacerbări iarna. Există o corelaţie strânsă între KCA şi dermatita atopică. Acuzele principale constau în senzaţia de arsură oculară, fotofobie şi prurit ocular. 4. Keratoconjunctivita vernală ( KCV ) este simptomatică de primăvara până toamna. Apare mai ales la copii. Pruritul este intens şi permanent. 5. Conjunctivita cu papile gigante ( CPG ) are la bază o inflamaţie cronică cauzată de lentilele de contact şi protezele oculare. Pacienţii cu CPG prezintă discomfort, durere şi prurit ocular după îndepărtarea lentilelor şi protezelor, lăcrimare. 6. Conjunctivita de contact este cauzată cel mai des de săpunuri, creme, loţiuni, cosmetice, medicamente topice ( antibiotice, antiinflamatorii, antihistaminice ). Tratament - evitarea alergenului - comprese reci - aplicarea „lacrimilor artificiale” ( asigură îndepărtarea şi diluarea alergenilor cu care ochiul a ajuns în contact ) - decongestionant local - antihistaminice administrate pe cale generală sau local - cromoglicat disodic ( are efect maxim după 15 zile ) - imunoterapia ( în conjunctivitele sezoniere şi perene asociate cu rinită sau astm ) - corticosteroizi topici ( indicaţi numai în situaţii severe şi persistente) II.4 Urticaria şi angioedemul Pe parcursul vieţii, aproximativ 10-15% din populaţia generală prezintă una sau mai multe episoade de urticarie. Urticaria şi angioedemul pot să apară oriunde pe corp. Leziunile urticariene sunt de obicei multiple, fără o distribuţie sistematizată, tipică. Angioedemul poate fi localizat sau difuz. Urticaria şi angioedemul pot să apară separate sau împreună. Convenţional, urticaria este împărţită în acută şi cronică. Diagnosticul de urticarie cronică se referă la leziunile recurente cu o durată peste 6 săptămâni. Spre deosebire de urticaria cronică ( în care în peste 75% din pacienţi factorul cauzal rămâne nedefinit şi apare la persoane mai în vârstă ), cea acută deseori este mediată de IgE şi apare la tineri. Urticaria şi angioedemul alergice sunt declanşate mai frecvent de alimente, medicamente şi înţepături de insecte. Alimentele sensibilizante mai importante sunt ouăle, laptele, nucile, alunele şi peştele, iar dintre medicamente: derivaţii de penicilină, cefalosporinele, sulfonamidele, streptokinaza. Majoritatea cazurilor de urticarie-angioedem nu au un mecanism imun subiacent. Tipuri de urticarie-angioedem 1. Urticaria la frig este frecventă. Apare la schimbări bruşte de temperatură ale mediului ambiant. Rar poate fi fatală ( înnot în apă rece ). 2. Urticaria solară apare de obicei la copii şi cuprinde extremităţile sau zonele expuse la soare. 3. Urticaria colinergică apare la efort, emoţii şi temperaturi ridicate. 4. Mastocitoza denotă prezenţa numărului crescut de mastocite în diferite organe ( piele, oase, sistem digestiv ). Este mai frecventă la copiii mici. Mastocitoza cutanată izolată ( urticaria pigmentosa ) este forma cea mai frecventă, fiind declanşată de modificări de temperatură, efort fizic, băi fierbinţi, stres, medicamente. 5. Vasculitele imune se pot prezenta cu erupţii cutanate similare cu cele din urticaria comună, dar persistă peste 24-72 ore. 6. Angioedemul ereditar are o incidenţă familială ridicată, apare de obicei în copilărie. Poate afecta orice regiune cutanată, tractul respirator şi digestiv. Atacul apare spontan sau în urma unor traumatisme minore. Edemul este sensibil, dar nu este pruriginos, persistă câteva zile şi nu este însoţit niciodată de urticarie. Edemul laringian poate fi fatal. Senzaţia de sufocare, disfagia şi disfonia sunt semne premonitorii. Localizarea intestinală provoacă colici abdominale alarmante. Diagnosticul Pentru încadrarea diagnostică corectă anamneza detaliată şi examenul clinic minuţios sunt indispensabile. Testarea cutanată şi examinările de laborator sunt selectate individual. Tratament Tratamentul vizează în primul rând cauza: evicţia alergenilor, a substanţelor de contact. Eliminarea şi reintroducerea unor alimente poate fi utilă pentru diagnostic şi rezolvarea simptomelor. Tratamentul medicamentos de bază îl constituie antihistaminicele H1. Ciproheptadina este medicaţia de elecţie în urticaria la frig. Antihistaminicele H2 pot fi adăugate în caz de răspuns insuficient. O altă categorie de medicamente care poate fi încercată sunt antidepresivele triciclice ( de exemplu doxepina, cu efect blocant al receptorilor histaminici H1 şi H2 ). În cazuri severe de urticarie, mai ales asociată cu angioedem şi anafilaxie, se impune administrarea adrenergicelor ( adrenalină, pseudoefedrină, terbutalină ). Corticoterapia este medicaţia de ultimă instanţă, rezervată cazurilor refractare. Preparatele topice nu au efect. II.5 Alergia alimentară Alergia ( hipersensibilitatea ) la alimente este termenul folosit pentru a descrie reacţiile imune rezultate din ingestia de alimente sau aditivi alimentari. Prevalenţa alergiei alimentare descreşte cu vârsta: de la 8% la sugar, la 2-3% la copilul mare, până la sub 1% la adult. Alimente care pot cauza reacţii adverse - laptele de vacă - oul de găină - peştele - cerealele - nucile, alunele - soia - crustaceele şi moluştele - fructele şi legumele - citricele - băuturile alcoolice - tartrazina ( colorant alimentar galben ) - sulfiţii, utilizaţi la scară industrială ca antioxidanţi şi conservanţi; concentraţia lor poate fi ridicată în vinuri, sucuri de citrice şi salate - glutamatul de sodiu ( aditiv alimentar ) - factori biologic activi. Deseori alimentele native conţin substanţe biologic active. Peştele cu carne brună conţine cantităţi mari de histamină liberă. Unele alimente eliberează histamina endogenă prin mecanism non-imunologic, ca de exemplu căpşunele, roşiile, portocalele. Alte amine vasoactive ca tiramina, feniletilamina, prezente în ciocolată, vinul roşu, brânzeturile fermentate, pot cauza cefalee şi urticarie. Manifestările hipersensibilităţii la alimente Hipersensibilitatea la alimente implică tipic mai multe organe. Simptomele digestive sunt prezente în majoritatea cazurilor, cele cutanate sunt frecvente, iar cele respiratorii rare. Anafilaxia. Aproape orice aliment poate cauza anafilaxie, dar cel mai frecvent semnalate sunt laptele, ouăle, nucile şi soia la copii, nucile, crustaceele, peştele şi sulfiţii la adulţi. Simptome gastro-intestinale. Laptele de vacă este de departe cauza cea mai frecventă a simptomelor gastro-intestinale. Acestea se pot manifesta după ce copilul este trecut de la laptele matern la cel de vacă. Simptomul dominant este vărsătura, urmat de crampe abdominale, diaree şi plâns ( colic ). Vărsăturile repetitive şi diareea pot duce la stagnare ponderală şi chiar malabsorbţie. Dermatita atopică. Urticaria şi angioedemul Astmul şi rinita Diagnostic În primul rând trebuie excluse alte cauze de dureri abdominale, vărsături, diaree, urticarie, iar în al doilea rând trebuie urmat un plan diagnostic strict: 1. Anamneza 2. Simptomele 3. Teste alergologice 4. Regim dietetic ( simptomele dispar sau se reduc semnificativ după un regim individualizat ) 5. Provocare ( simptomatologia iniţială reapare după reintroducerea alimentului incriminat ) Tratament 1. Regim dietetic 2. Tratament medicamentos. Pacienţii cu anafilaxie alimentară trebuie să aibă la îndemână adrenalină autoinjectabilă. Antihistaminicele sunt eficiente în alergia orală, prurit şi urticarie. II.6 Dermatita de contact Definiţie Dermatita de contact ( DC ) este o reacţie cutanată inflamatorie cauzată de contactul extern cu o substanţă chimică. Inflamaţia poate fi indusă prin mecanism non-imunologic ( iritativ ), în majoritatea cazurilor, sau imunologic ( de hipersensibilizare ). O formă specială o constituie dermatita de fotocontact, care implică activarea substanţei respective de către radiaţia solară. Prezentare clinică Dermatita de contact este mai frecventă la femeile cu vârsta între 20 şi 40 de ani. Frecvent, DC este asociată bolnavilor cu dermatită atopică, deoarece aceştia şi cei cu piele uscată prezintă risc crescut pentru apariţia dermatitei iritative la nivelul mâinii. Evoluţia este deseori cronică cu exacerbări. DC apare de obicei la mâini, mai ales interdigital şi pe faţa dorsală a degetelor. Diagnostic Diagnosticul se bazează pe anamneză şi examenul clinic. Testul cutanat patch este necesar pentru depistarea eventualelor alergii. Cei mai frecvenţi 10 antigeni sunt: parfumuri, nichel, tiomersal, cobalt, balsam de Peru, formaldehidă, colofoniu, crom, isotiazolona şi tiuramix. Tratament Terapia DC vizează în primul rând evitarea contactelor cu alergeni, respectiv iritanţi şi unguente cu corticosterizi topici, care sunt eficace. Steroizii potenţi trebuie aplicaţi o dată sau de două ori pe zi până erupţia veziculară retrocedează. Aceasta poate dura 1-3 săptămâni. Apoi se continuă cu steroizi intermediari. PARTEA SPECIALĂ Capitolul III – Medicaţia antihistaminică H1 III.1 Histamina Histamina este considerată unul din cei mai importanţi mediatori ai alergiei şi inflamaţiei , dar funcţionează şi ca neurotransmiţător. Este o amină biogenă 2,-(4-imidazolil)-etilamina, Structura III.1.1 prezentă într-o varietate de ţesuturi, de aici provenind şi denumirea de histamină, de la cuvântul grecesc histos pentru ţesuturi. Sinteză, depozitare, metabolizare Histamina se sintetizează prin decarboxilarea aminoacidului histidină sub influenţa histidincarboxilazei, enzimă dependentă de piridoxal fosfat şi care poate fi inhibată de tritocualină, aceasta din urmă putând fi utilizată în terapia preventivă a alergiilor sezoniere. Cea mai mare cantitate de histamină se găseşte sub formă legată, biologic inactivă, preformată şi depozitată în granulele citoplasmatice ale mastocitelor în ţesuturi şi ale bazofilelor în sânge. Mastocitele sunt abundente îndeosebi în organele de şoc, implicate în bolile alergice ca: piele, mucoasa tractului respirator, mocoasa gastro-intestinală. Mastocitele, la punctele de presiune şi bifurcaţii ale vaselor de sânge conţin cantităţi mari de histamină. Eliberarea conţinutului granulelor din mastocit poate fi indusă de o varietate de stimuli. Aceştia permit histaminei libere să-şi exercite acţiunile de hormon local sau autacoid asupra ţesuturilor înconjurătoare. Histamina liberă difuzează rapid în mediul tisular şi apare în sânge, atingând un maximum în 5 minute şi revine la normal în 15-30 minute. Creşterile de histamină urinară sunt mai prelungite decât creşterile plasmatice, astfel, anormalităţile pot fi mai uşor detectate prin determinarea histaminei în urină. Numai 2-3% din histamină este excretată neschimbată în urină, restul este metabolizată la N-metilhistamină şi o parte este metabolizată în continuare de către monoaminooxidază la acid N-metil-imidazolacetic ş excretat în urină; 30-50% din histamina rămasă este metabolizată la acid imidazol acetic de către diaminooxidază. Funcţiile histaminei endogene. Receptorii histaminici. Proprietăţi fiziologice şi patologice Histamina este unul dintre mediatorii preformaţi care se eliberează din mastocite ca rezultat al interacţiunii antigenilor cu anticorpii IgE de la suprafaţa mastocitelor, jucând astfel un rol central în hipersensibilitatea imediată şi răspunsurile alergice. Stimularea receptorilor IgE activează fosfolipaza A2, producându-se astfel şi alţi mediatori ca: factorul de activare plachetară ( PAF ), metaboliţi a acidului arahidonic, kinine. Această varietate de mediatori eliberaţi în răspunsul alergic explică ineficacitatea terapiei focalizate pe un singur mediator. Histamina intervine şi în răspunsul inflamator acut, unde în ţesutul inflamat, lezat, produce vasodilataţie locală şi extravazarea de plasmă ce conţine mediatori ai inflamaţiei acute ( complement, proteina C-reactivă ), anticorpi şi celule inflamatorii ( neutrofile, eozinofile, bazofile, monocite şi limfocite ). Efectele complexe ale histaminei sunt mediate de 3 subtipuri de receptori histaminici: H1, H2, H3. Fiecare categorie de receptori este stimulată prin agonişti specifici şi inhibată prin antagonişti. Tabel III.1.1 Receptori Localizare Mecanism de acţiune Acţiuni principale Agonişti Antagonişti H1 Endoteliu vascular, creier, retină, ficat, limfocite, muşchi netezi, mastocite ↑ GMPc ↑ IP3, DAG Bronhoconstricţie, vasodilataţie, creşte permeabilitatea capilarelor 2-metil histamina 2-[2-tiazolil]-etilamina 2-[piridil]-etilamina Difenhidramina Clorfeniramina Prometazina Terfenadina Astemizol Loratadina Cetirizina H2 Mucoasa, gastrică, miocard, creier,adipocite bazofile, musculatura netedă vasculară ↑ AMPc ↑ Ca2+ intra-celular Stimulează secreţia gastrică Deprimă inima Vasodilataţie 4-metil-histamina impramidina dimaprit Ranitidina Famotidina Nizatidina H3 SNC,tractul gastrointestinal arborele pulmonar şi sistemul cardiovascular ↓ Ca2+ în celulă Reglarea eliberării unor neurotransmiţători Control neuroendocrin Termoreglare α –metil-histamina imetit imepip Tioperamida Clobenpropit Impromidina Toţi receptorii histaminici au fost clonaţi şi aparţin superfamiliei de receptori cuplaţi cu proteine G. Receptorul H1 uman a fost clonat, proteina conţine 487 aminoacizi dispuşi în 7 secvenţe transmembranare. Receptorii H1 şi H2 sun localizaţi pe membranele postsinaptice, în timp ce receptorii H3, sunt predominant presinaptici. Activarea receptorilor H3 larg distribuiţi în SNC scade sinteza histaminei şi modulează eliberarea unor neurotransmiţători ca: noradrenalina, dopamina probabil printr-o scădere a influxului de calciu prin canalele calcice de tip N în terminaţiile nervoase. Densitatea receptorilor H3 în periferie e mult mai scăzută comparativ cu SNC. Studii recente au evidenţiat existenţa receptorilor H3 postsinaptici. Afinitatea histaminei pentru receptorii H3 este de aproximativ 100 de ori mai mare decât afinitatea pentru receptorii H1 şi H2, ceea ce face ca receptorii H3 să fie o ţintă primară în ţesuturile unde cele 3 subtipuri de receptori coexistă. Histamina poate acţiona ca mesager intracelular, cu rol în stimularea proceselor de creştere şi reparare tisulară. Activează terminaţiile senzitive pentru prurit când s-a eliberat în epidermă, iar în derm evocă durere. Majoritatea efectelor importante ale histaminei în bolile alergice sunt mediate prin receptorii H1: stimulează musculatura netedă, contractă bronhiile şi musculatura intestinală; creşte permeabilitatea vasculară în celulele endoteliale din venulele postcapilare, ceea ce poate avea drept consecinţă hipotensiunea şi şocul. III.2 Antihistaminicele H1 Structura chimică Antagoniştii H1 sunt baze azotate ce conţin o catenă laterală alifatică care se aseamănă cu histamina printr-o structură centrală comună de etilamină substituită, esenţială pentru antagonismul H1. Structura III.2.1 R1 CH2 – CH2 – N La gruparea etilamină sunt ataşate unul sau două inele ciclice sau heterociclice ( AR1 şi AR2 ). Aceste inele sunt conectate prin intermediul unui atom X, care poate fi azot, carbon sau oxigen la gruparea etilamină. Natura legăturii prin X împarte antagoniştii H1 în 6 clase majore. Clasificarea antihistaminicelor H1. Reprezentanţi În funcţie de structura chimică, antihistaminicele H1 se clasifică în: 1. Alchilamine ( X = C ) Structura III.2.2 → reprezentanţi: feniramina clorfeniramina dexclorfeniramina & ( L N ( N h Ò B h h bromfeniramina dimetinden 2. Etanolamine ( X = O ) Structura III.2.3 → reprezentanţi: difenhidramina carbinoxamina bromazina doxilamina clorfenoxamina clemastina feniltoloxamina 3. Etilendiamine ( X = C) Structura III.2.4 → reprezentanţi: tripelenamina cloropiramina mepiramina antazolin histapirodin 4. Fenotiazine ( X = C; C situat pe nucleul fenotiazinic ) Structura III.2.5 → reprezentanţi: prometazina alimemazina oxomemazina mequitazina 5. Piperazine Structura III.2.6 → reprezentanţi: cetirizin meclozin ciclizin clorciclizin buclizin oxatomid hidroxizin 6. Piperidine → reprezentanţi: ketotifen ciproheptadina terfenadina Structura III.2.7 Alte structuri → reprezentanţi: astemizol mizolastina azatadina fexofenadina azelastin loratadina clemastin desloratadina ebastin Antihistaminicele H1 se mai pot clasifica şi în funcţie de producerea efectului sedativ, în două generaţii: 1. Antihistaminice H1 de primă generaţie ( clasice ), sedative → reprezentanţi: etilendiamine etanolamine propilamine fenotiazine meclozin bamipin 2. Antihistaminice H1 de a doua generaţie, non-sedative → reprezentanţi: cetirizina astemizol azelastin ebastin loratadina desloratadina terfenadina Farmacocinetica Antagoniştii H1 sunt bine absorbiţi din tractul gastro-intestinal. După administrare orală, picul plasmatic este atins în 2-3 ore şi efectul durează uzual, 4-6 ore, ceea ce impune administarea a 3-4 prize pe zi. Timpul de înjumătăţire este relativ scurt pentru antihistaminicele din prima generaţie şi mai durabil pentru cele din a doua generaţie, ceea ce face ca efectul să se menţină 12-24 ore. Epurarea se face prin metaboizare hepatică. În cazul antihistaminicelor non-sedative ca: astemizol, loratadina, terfenadina, metabolizarea la metaboliţi activi implică sistemul citocrom P450 şi poate fi întârziată prin medicamente cu proprietăţi inhibitoare enzimatice. Antagoniştii H1 induc enzimele microzomale hepatice şi pot stimula propriul lor metabolism. Farmacodinamia Majoritatea antagoniştilor H1 au acţiuni farmacodinamice şi aplicaţii terapeutice similare şi efectele lor rezultă din blocarea competitivă, reversibilă a receptorilor H1. Antihistaminicele H1 au două tipuri de efecte: 1. Efecte corelate cu blocada receptorilor H1 Antihistaminicele H1 convenţionale sunt antagonişti competitivi reversibili. Există doi reprezentanţi din generaţia nouă ( astemizol şi terfenadină ) care sunt antagonişti competitivi ireversibili, însă doar la doze mari pentru terfenadină. Acţiunile lor constau în: - blocarea contracţiei indusă de histamină pe muşchii netezi bronhiolari şi intestinali; - diminuarea tendinţei hipotensive rezultate din dilatarea vaselor cu diametru mic ( arteriole ); - normalizarea permeabilităţii capilare. În reacţiile alergice de tip imediat, cea mai mare parte a antihistaminicelor H1 împiedică degranularea mastocitelor şi bazofilelor şi implicit eliberarea histaminei. 2. Efecte necorelate cu blocada receptorilor H1 a) Efectul H1 antiemetic Voma este în general provocată de iritarea zonelor chimioceptive ( CTZ ) de către substanţele toxice sau medicamentoase; poate fi provocată şi prin excitarea centrului vomei ( în cazul sarcinei, prin comprimarea organelor abdominale şi activarea nucleilor bulbari ai nervului vag ) sau a centrului vestibular, ca răspuns la unele dereglări ale urechii interne. Aceste excitaţii sunt mediate prin intermediul unor neurotransmiţători, cum ar fi dopamina ( receptorii D2 ) asupra CTZ, histamina ( receptorii H1 ) şi acetilcolina ( receptorii muscarinici ). Sunt implicate şi căi adrenergice inhibitoare în controlul acestor centrii, cu toate că ele nu sunt definite din punct de vedere anatomic; prevenirea cinepatiilor cu ajutorul amfetaminei depinde de această inhibare. Se pot utiliza şi antagoniştii dopaminei de tip D2, antagoniştii colinergici muscarinici şi antihistaminicele H1. Eficienţa acestora din urmă în tratarea răului de mişcare ( ameţeală de origine labirintică ) a fost confirmată în centrele de cercetare aerospaţiale. În acest scop, sunt deci încă utilizate, cu atât mai mult cu cât multe dintre derivate ( în special fenotiazinele ) au şi ele o acţiune anticolinergică. Cu toate acestea, nu sunt mai eficiente decât scopolamina. În ameţelile şi vomele din timpul sarcinei, sunt prescrise şi antihistaminicele H1, cu toate că unele dintre ele prezintă riscuri de teratogenitate. Antihistaminicele din noua generaţie, care trec cu greu bariera hematoencefalică ( astemizol, azelastin, loratadina, terfenadina ), nu sunt, în mod evident, eficiente în tratarea vomelor. În schimb, recurgerea la medicamentele histaminergice sau la antihistaminicele H1 pentru alte dereglări de origine labirintică ( sindromul Ménière ) sau de origine centrală ( insuficienţa circulatorie vertebrobazilară ) este mult mai discutabilă. În sindromul Ménière, a cărui etiologie este multifactorială, iar complicaţiile grave ( surditatea ), utilizarea cinarizinei sau a flunarizinei, a căror acţiune antihistaminică H1 rămâne de demonstrat, pare să fie justificată de rezultatele studiilor controlate, prin care s-a demonstrat a fi superioare comparativ cu placebo. Pe de altă parte, eficienţa proclorperazinei este egală cu cea a cinarizinei. Trebuie să se stabilească dacă acţiunea acestor agenţi este rezultatul unei acţiuni antihistaminice H1 sau rezultatul unei acţiuni farmacologice complementare ( antiserotoninică, antidopaminică, anticalcică şi vasodilatatoare ). Trebuie amintit faptul că, un alt agent propus pentru tratarea sindromului Ménière, betahistina, agonist H1 al histaminei, este un vasodilatator. b) Efectul H1 sedativ Se consideră că histamina intervine în reacţiile numite reacţii de trezire, prin stimularea receptorilor cerebrali H1. Sedarea ce se instalează cu o incidenţă de 20 până la 60% la pacienţii trataţi cu doze terapeutice de antihistaminice H1 convenţionale ar rezulta dintr-un antagonism farmacologic produs asupra căilor histaminergice ale formaţiunii reticulate şi inervând diferite arii telencefalice. Antagonismul a fost demonstrat pentru dozele de antihistaminice compatibile cu dozele clinice, în studii de competiţie între ligandul marcat şi antagonişti pe receptorii H1 ai creierului şoarecilor. Din păcate, testele de comportament la animal nu permit evidenţierea proprietăţilor sedative ale antihistaminicelor H1. La om, din contră, sedarea se manifestă prin tulburări de atenţie, confuzii mentale, creşterea duratei somnului. Aceleaşi simptome sunt observate la oamenii supuşi unor tratamente cu diferite medicamente psihotrope ( neuroleptice, antidepresive ) care prezintă, de asemenea, afinităţi, demonstrate prin studii de competiţie a fixării ligandului marcat, pentru receptorii H1 ai creierului. Aceste observaţii ar putea deci, să sugereze faptul că efectele sedative avute de un număr destul de mare de medicamente psihotrope ţin tot de antagonismul antihistaminic H1. În mod paradoxal, spre deosebire de alte categorii de sedative ( benzodiazepinele ), unele antihistaminice H1 provoacă insomnie şi nervozitate. În cazul intoxicaşiilor acute suferite de copii şi adolescenţi, acestea determină, în general, stimularea SNC, manifestându-se prin tremurături, midriază şi convulsii determinate parţial de un bloc anticolinergic. La adulţi, dimpotrivă, intoxicarea determină mai degrabă sedarea, depresia şi coma, şi, foarte rar, convulsii. În acest context, antihistaminicele din noua generaţie ( astemizol, azelastin, cetirizina, loratadina, terfenadina ) se deosebesc de medicamentele convenţionale, depăşind cu greu bariera hematoencefalică; ele nu au, în principiu, o acţiune sedativă şi, bineînţeles, nici o acţiune anticolinergică centrală şi periferică. c) Efecte antimigrenoase Migrena este o afecţiune a cărei cauze sunt multifactoriale. În funcţie de implicarea acestor factori ( neurogen, vascular, alimentar ), vasele sanguine ( venele şi arterele temporale şi frontale ) se dilată din cauza mediatorilor endogeni, a căror nivel creşte brusc, devenin