Referat Anatomia Aparatului Locomotor

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Anatomia Aparatului Locomotor si de asemenea puteti face Download Referat Anatomia aparatului locomotor

Citeste fragmente din Referat Anatomia Aparatului Locomotor

Motto: “Fixeaza-ti in minte chiar de acum o regula si un ideal de purtare carora sa te conformezi atat in singuratate cat si intre oameni, caci intelepciuna e a ta numai cand o dai altuia, astfel ea este numai in tine.” Nicolae Iorga ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR Aspecte generale privind sistemul osos Aparatul locomotor este constituit din sistemul osos si sistemul musculara, ambele asigurand sustinerea corpului si posibilitatea de deplasare. Sistemul osos reprezita totalitatea oaselor din corp (aproximativ 200 la numar) legate intre ele prin articulatii. El reprezinta partea pasiva a aparatului locomotor. Forma, structura si modul de legatura a oaselor pentru a forma scheletul corpului uman, reprezinta expresia adaptarii la statiunea bipeda si locomotoare. Datorita compozitiei chimice si arhitecturii substantei osoase, ele au proprietatea de a rezista la: presiune tractiune torsiune Rolul oaselor in organism determina forma corpului, iarimpreuna cu articulatiile dintre ele, asigura suportul partilor moi; participa la formarea cavitatilor de protectie a unor organe (cutia craniana, canalul verteberal, cutia toracica, bazinul ); sunt organe ale miscarii pentru ca pentru ca participa la formarea articulatiilor si servesc capunct de insertie pentru muschi; maduva rosie (din epifizele oaselor lungi,din oasele late si scurte)are rol in hematopoeza; deposit de substanta fosfocalcice, pe care organismul le poate mobiliza la nevoie (sarcina). Structura oaselor Oasele sunt organe tari si elastice.In structura lor predomina tesutul osos. Tesutul osos este cel mai dur si rezistent tesut mecanic conjunctiv. Tesutul osos este un tesut conjunctiv metaplaziat. TESUTUL OSOS ESTE FORMAT DIN: celule osoase substanta fundamentale substanta osoasa CELULA OSAOASA – numita in stadiul tanar osteoblast, iar in stadiul adult osteocit, deriva din celula mezenchimala. Osteocitele au forma ovala, turtita, cu numeroase prelungiri. Ele sunt adapostite in mici cavitati stelate (fiziforme) sapate in substnta endamentala, numita osteoplasta. Din peretii osteoplastelor pleaca numeroase canalicule subtiri care se anostomazeaza cu canaliculele osteoplastelor vecine. Osteblastii au o bogata aactivitate secretorire, participand la formarea oscinei si a unei fosfatoze. Osteoblastul se poate forma in osteoclast si invers. Osteoclastul este o celula care intervine in procesul de formare a osului, indeplinind rolul de distrugere si limitare a formarii tesutului, in functie de necesitatile fiziologice. Pe masura ce osteocitul imbatraneste, activitatea lui secretorie scade ca si volumul sau. SUBSTANTA FUNDAMENTALA – a osului se compune din: o parte organica o parte minerala / anorganica Componenta organica reprezita 34% si sete formata din oseina (substanta secretata de osteoblaste). Componenta minerala reprezinta 66% din substanta fundamentala si este formata din minicristale de fosfat tricalcic la subrafata caruia sunt absorbite cristale foarte fine de carbonat de Mg si carbonat Na. TESUTUL OSOS –formeaza scheletul corpului si reprezinta aparatul de sustinere a partilor moi ale organismului; este totodata un important rezervor de substante fosfocalcice. In functie de structura si arhitectura sa, exista doua varietati de tesut osos: TESUTUL OSOS COMPACT TESUT OSOS SPONGIOS TESUTUL OSOS COMPACT – formeaza diafiza vaselor lungi, portiunea externa a epifizelor si oselor scurte, lama externa si interna a oaselor late. Pe sectiunea transversala, diafiza osului lung este formata: in portiunea centrala de canalul medular la exterior de periost. Microscopic, substanta ososasa a diafizei, prezinta o serie de canale numite canalele Havers, acestea contin: capilare sanguine terminatii nervoase tesut conjunctiv lax in cantitate redusa. In jurul canalelor Havers, substanta ososa este dispusa in lamele osoase concentrice, in grosimea carora se gasesc osteoblase ce contin osteocitele. Scheletul lameleorl este format din oseina si fibre de calogen paralele intre lele. Fibrele de calogen din lamelele vecine au directii oblice, spiralate sau circulare. Aceasta structura asigura o deosebita rezistenta a osului. Un canal Havers impreuna cu lamelele din jur formeaza osteonul / sistemul Havers unitatea morfofunctionala a osului. Intre sistemele haversiene se gasesc arcuri de lamele osoase, resturi de osteoane rezultate in urma remanierii ososase, formand sistemele internaversiene. TESUTUL OSOS SPONGIOS – formeaza epifizele oaselor lungi, scurte si late. Este format din lame osoase numite trabecule, alcatuite la randul lor din mai multe lamele. Lamelele osoase delimiteaza cavitati cu aspecte si marimi diferite, numite areole, care dau osului aspect de burete. Areolele si lamelele osoase sunt sisteme haversiene incomplete. Areolele comunica intre ele si contin maduva osoasa. Osteogeneza Procesulde formare a osului se numeste osteogeneza. Formarea scheletului osos caracteristic adultului, din scheletul cartilaginos al embrionului si fatului , presupune un lung proces care se incheie in jurul varstei de 25 ani. Osteogeneza este de doua tipuri: 1. OSIFICARE DE MEMBRANA / DESMALA, prin care in modelul conjunctiv al osului, apar puncte de osificare care se intind in pete de ulei. Celulele conjunctive se transforma in osteoblasti si secreta oseina. Prin impregnare cu saruri de Ca, in prezenta fosfatazelor alcaline, se formeaza osulprimar. In faza urmatoare acesta va fi modelat prin procese de distrugere, de remaniere osoasa sub actiunea osteoplastelor si a fostfatazei acide formandu-se osul definitiv. Acest tip de osificare este caracteristic oaselor cutiei craniene, oaselor fetei; prin osificare de membrana se face cresterea in grosime a osului si se formeaza calusul supa fracturi. 2. OSIFICARE DE CARTILAJ / ECONDRALA, prin care celullele cartilaginoase se hipertrofiaza si degeneraeaza. Substanata fundamentala a carilajului se distruge partial iar restul se va impregna cu Ca. In fazaurmatoare, membrana care inveleste matricea cartilaginoasa a osului (pericondru), pleaca muguri conjuctiva vasculari spre celulele cartilaginoase distruse de osteogeneza. Celulele acestui tesut devin osteoblasti si secreta oseina care se impregneaza saruri de ca si formeaza osul primar. In oasele lungi, mugurii conjunctiva vasculari formeaza canalul medular. In ultima faza are loc distrugerea si remanierea osoasa, sub actiunea osteoplastelor si se formeaza osul definitiv. Acest tip de osificare este caracteristica majoritatii tipurilor oaselor corpului si totodata se face cresterea in lungime a osului, la nivelul cartilajelor de crestere (diafiza – epifizari). Este un proces general al organismului controlat de sistemul nervos care coordoneaza activitatea mai multor factori: mecanici; endocrini (hormoni hipofizari, tiroidieni, sexuali); vitamine (vitamina d); enzimatici (fosfalozele alcalina si acida); factori metabolici. Morfologia oaselor Formarea oaselor este adaptatata functiilor pe care leindeplinesc in organism. Se impart in trei categorii: oase lungi (humerus, radius,femur,tibie) oase late (oasele calotei craniene, omoplatul) oase scurte (oasele carpiene, tarsiene, vertebrele) In canalul medular si canalele tesutului spongios se gaseste maduva oaselor care se prezinta sub trei varietati: maduva rosie / hematopietica se gaseste in majoritatea oaselor fatului si in oasele scurte ale adultului. Au rol in formarea gobulelor sangelui in perioada de dezvoltare a osului, maduva rosie participa la procesul de osteogeneza prin osteoblastii si osteoclastii diferentieti din celulele conjunctive medulare. In fracturi intervine formarea calusului. maduva galbena se afla in toate oasele adultului, exceptie osele late si scurte. Se caracterizeaza prin continutul de caelule adipoase, care ii dau culorea galbena. Este un depozit al organismului. maduva cenusie se gaseste in osaele varstnicului. Este formata preponderent din tesut conjunctiv si are rol de umplutura. Maduva oaselor alcatuieste cu osul un intreg morfofunctional, avand aceeasi inervatie si vascularizatie. Periostul este o membrana conjunctiva care inveleste osul cu exceptia suprafetelor articulare. Este bogat inervat si vascularizat. Prin stratul extern, periostul participa la formarea osului, celulele sale transformandu-se in osteoblasti atat in procesul de dezvoltare a osului cat si in cazul de fracturi, formand calusul. Vascularizatia osului este asigurata de artere si vene. Rolurile importante ale maduvei sunt: participa la formarea tesutului osos n timpul osificarii, rol osteogen; rol hematopoetic, contribuie la formarea elementelor figurate ale sangelui; constituie un factor mecanic, diminuand greutatea oaselor; ca orice tesut adipos serveste ca substanta de rezerva Scheletul – prezentare generala SCHELETUL este alcatuit din vase grupate pe regiuni, formand elementul de sustinere si de protectie ale diverselor aparate: Scheletul axial (format din craniu coloana vertebrala) si scheletul toracelui membrelor (superioare si inferioare). SCHELETUL CAPULUI este format din oasele cutiei craniene (neurocraniu) si oasele masivului facial (crescerocraniu). NEUROCRANIUL (craniul cerebral) este alcatuit din optoase: patru neperechi (frontal, etneoid, sfenoid si occipital) si patru perechi (doua parietale si doua temporale fiecare cu detalii caracteristice). VISCEROCRANIUL (splahnocraniu) este alcatuit din 14 oase diverse dintre care doua neperechi: vomerul si mandibula si sase perechi: maxilar, zigomatic, nazal, lacrimal, palatin si conca nazala inferioara. SCHELETUL TRUNCHIULUI este format din piesele osoase ale coloanei vertebrale, toracelui si bazinului osos. COLOANA VERTEBRALA: formata din 33 – 34 vertebre suprapuse, avand fiecare caracteristici speciale.Pe regiuni se disting 7 vertebre cervicale, 12 toracale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrale sudate intr-un singur os, osul sacru si 4 sau 5 vertebre invaluate si sudate intre ele formend osul coccis. SCHELETUL TORACELUI – o componete a scheltului trunchiului este format din coloana brocala, de care cele 12 perechi de coaste: primele 7 perechi de coaste adevarate, 5 perechi de coaste false, dintre care 2 perechi sunt coaste foltante. Acestea la randul lor se articuleaza pe resa anterioara si mediana – sternul – prin intermediul cartilajelor coastele exceptand coastele flotante (11-12). SCHELETUL BAZINULUI cuprinde centura pelviana formata din cele doua oase coxale, articulate posterior cu osul sacru (articulatia sacrailiaca), iar anterior articulate intre ele prin semifiza pelviana. Bazinul (pelvisul) incheie terminal cavitatea trunchiului. Osul coxal este format, prin sudarea la puberate a 3 oase: ilium, ischium, puers unite prin cartilajul in Y, menajand intre ele si gaura obturata, inchisa de membrana obturatoare. Prin fata lor interna contribuie la constituirea foselor iliace si a stramtorii superioare a bazinului care formeaza limita intre bazinul mare si bazinul mic pe fata lor externa si central aflandu-se o cavitate scobita prin care se face articulatia cu capul femural. SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR este alcatuit din piese osoase proprii fiecrui segment. Umarul este format din oasele centurii toracale (scapulare), clavicula care fixeaza membrul superior de torace (articulatia sternoclaviculara) si scapula (omoplatul) os plat de forma triungiulara. Scapula se muleaza cu fata sa anterioara pe fata posterioara si superioara a toracelui (unghiul sau inferior corespunde coastei a 12–a si se articuleaza cu capul numeral prin intermediul cavitatii glenoide. Bratul – prin osul humerus, se leaga prin extremitatea sa distala cu antebratul care prezinta osul radius, iar medial vena in pozitia de sustinere a maine. Aceste prin extremitatea distala se articuleaza oasele mainii: oase carpiene (8), metacarpiene (5) si falange. SCHELETUL MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior are trei segmente: coapsa, al carui schelet este format din femur; gamba, al carui schelet este format din tibie si fibula; piciorul, in scheletul caruia gasim tarsul, metatarsul si falangele FEMURUL: este cel mai lung os din intregul schelet. El are un corp si doua extremitati. Extremitatea superioara este formata din cap, gat si tromantere. capul femurului are forma sferica si este orientat in sus si medial, se articuleaza cu cavitatea cotiloida; gatul femurului este aproape cilindric, lung de 6 cm si orientat de pas in pas; trahantrele sunt doua proeminente asezate la locul de unire a gatului cu corpul. La marginea superioare a gatului exista o proeminent mare cu contur patrulater care prezinta trahanterul mare; pe parte dorsala a limitei dintre gat si corp se gaseste o proeminenta mai mica care prezinta trahanterul mic. De la trahanterul mare porneste spre trahanterul mic, creasta intreahanterica. Trahanterele si creasta intrahanterica servesc pentru insertii musculare. Corpul femurului are forma de prisma triungiulara si prezinta o curbura cu concavitatea indreptata posterior. Cele trei fete sunt convexe si netede. Dintre muchii numai cea posterioara prezinta caractere particulare si poarta denumirea de linie aspra. In partea mijlocie, linia aspra se prezinta ca o creasta groasa; extremitatea superioara este trifurcata, iarextremitatea inferioara este bifuracta. Pe linia aspra se insereaza muschi ai coapsei. Extremitatea inferioara este alcatuita din doua mase voluminoase ovoide, numite codili, un codil intern si unul extern. Pe fata anterioara, codilii se unesc si formeaza o suprafata articulara forma de scripete, trahela femurala care se articuleaza cu rahela iar pe fata posterioara, ei sunt despartiti printr-o mare scobitura, incizura intercondiliana. Suprafata condililor serveste pentru articularea cu oasele gambei. OASELE GAMBEI: Scheletul gambei este format din doua oase asezate paralel: tibia si fibula. TIBIA - os lung situat in partea interna a gambei; este mai voluminoasa decat fibula. Prezinta un corp si doua extremitati. Extremitatea superiaora – este mai columnioasa decat cea inferioara, este formata din doua tuberozitati, care sunt niste condili: condilul lateral si condilul mediu. Pe fata lor superioara condilii au suprafete articulare, cavitatile glenoide ale tibiei care se articuleaza cu condili femurali. Pe partea anterioara a acestei extremitati exista o proeminenta, tuberozitatea anterioara, pe care fixeaza tendonul radelei. Corpul tibiei are forma de prisma triungiulara. Pe fata posterioara prezinta o creasta care porneste din dreptul candilului lateral si merge in jos si medial; ea se numeste linia oblica a tibieisi serveste pentru insertia muschiului sobar si tibial posterior. Pe fata inferioara are o creasta foarte ascutita in partea ei mijlocie, creasta anterioara. Extremitatea inferioara este mai putin voluminoasa decat cea superioara. Ea prezinta o fata articulara pentru trahelea astrogalului. La partea interna, extremitatea inferioara se prelungeste sub forma unei apofize numita maleala mediala, caresearticuleaza tot cu astrogalul. Pe fata laterala a acestei extremitati se gaseste o fateta articulara, fibula. FIBULA – este cunoscuta si sub denumirea veche de paraneu. Este un os lung, mai subtire decat tibia, asezat pe partea laterala a gambei. Prezinta un corp si doua extremitati prin carese articuleaza cu tibia. Extremitaea superioara se prezinta ca o ingrosare numita capul fibiei. Pe fata superioara are o articulara pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral de acesta este apofiza piramidala, apofiza stibiala. Corpul fibulei este subtire si are forma de prisma triunghiulara cu suprafete neregulate, pentru insertia muschilor. Extremitatea inferioara formeaza maleala laterala si se prezinta ca o ingrosare ovala, turtita lateral, care coboara sub nivelul extremitatii ionferioare a tibiei. Pe fata mediala are suprafete articulare pentru tibie si pentru astrogal. ROTULA – os scurt, turtit, antero-posterior, (patela) asezat in partea anterioara a genunchiului. Are forma aproximativ triunghiulara, prezentand o baza si un varf. Pe suprafetele articulare de pe fata posterioara se articuleaza cu condilii femurului iar pe ia se insera muschi si ligamente. Este cuprinsa in grosimea tendonului, muschiul cvadicepsla nivelul genunchiului, din care cauza este considerata un os sesanoid. OASELE PICIORULUI Piciorul este ultimul segment al membrului inferior, format di 26 de oase. Ca si la man, oasele sunt asezate in trei grupe: tarusul, metatarusul si falangele. TARUSUL – format din 7 oase scurte, numite oase tarsiene, aceste oase sunt mai mari si mai puternice decat oasele corpului datorita rolului pe care il au in sustinerea greutatii corpului. Oasele tarsiene sunt dispuse pe doua randuri: In randul 1 (proximal) sunt doua oase cele mai mari suprapuse: astrogalul si calcaneul. Astrogalul (talus) are forma neregulata si este asezat sub extremitatile inferioare ale fibiei si fibulei deasupra calcaneului. El are fete articulare pentru aceste oase si pentru osul scafoid. Pentru articularea cu tibia, pe fata superioara se afla o parte lombata trahea astrogalului. Calcaneul (calcanus) este cel mai mare os tarsian, este asezat sub astrogal si are forma cuboida alongit antero-posterior. Pe fata superioara are o fateta articulara pentru astrogal, iar prin fata anterioara se articuleaza cu osul cuboid. Pe fata posterioara prezinta o ingrosare, tuberculul calcaneului, pe care se insereaza tendonul lui Ahile In randul al II-lea (distal), se afla cubidul, la exterior scofoidul, la interior inaintea scofoidului se afla trei oase cumiforme (I, II, III) METATARUSUL – esteformat din 5 oase metatarsiene. Un os metatatrsian prezinta: baza,corp si cap. Prin baza se articuleaza cu osul tarsian corespunzator,iar prin capcu falanga corespunzatoare. Oasele metatarsiene se numeroteaza de la I la V, incepand din interior in exterior, astfel ca primul metatarsian este cel mai intern corespunzator, iar al V-lea cel extern. Considerate in totalitatea lor tarusul si metatarusul alcatuiesc o bolta, cu o fata dorsala, convexa si una plantara, concava. SCHELETUL DEGETULUI PICIORULUI – este format din falange. Ele sunt oase lungi, turtite darso-plantar. Fiecare falanga are o baza un corpsi un cap. Falangele se numeroteaza incepand de la baza degetelor,degetul mare de doua falange (1,2,3), in general falangele degetelor de la picioare sunt mai putin dezvoltate decat falangele degetelor mainii. Baza primelor falange (1) se articuleaza cu metatarsienele, corespunzatoare. OSTEOMIELITA Este o infectie hematogena a osului, produsa cel mai frecvent de stafilococulauriu, localizata de obicei in metafiza oaselor lungi la copii si adolescenti. Termenul de osteomielita indica alterarea osului, accentuand participarea maduvei la procesul inflamator. Pentru a scoate in evidenta afectarea primara pe cale hematogena a maduvei osoase, unii autori, i-au dat numele de MIELITA ACUTA CONJUNCTIVA, iar altii din contra, concentrandu-se asupra procesului distructiv osos propriu-zis o numesc OSTEITA. Boala a fost cunoscuta din timpul lui Hipocrate sub numele de „ Caria spontana” iar Pasteur (in 1880) arata etiologia ei ca fiind produsa de stafilococul auriu denumit si „furuncul al osului”. In general se apreciaza ca morbiditatea si mortalitatea datorita osteomielitei sunt in continua scadere, estimandu-se ca posibile 5% complicatii dupa aceasta afectiiune. PATOGENIE si PATOLOGIE Din punct de vedere patogenic se poate admite o anomalie septica sau o tromboza a vaselor nutritive ale osului Osteomielita acuta se produce frecvent intre 5 si 15 ani, rar la adulti avand ca agent etnologic stafilococul auriu sau alti germeni (streptococul, stafilococul alb, pneumococul, colibacilul, bacilul Eberth). LOCALIZARE Osteomielita poate afecta orice fragment osos, dar in general boala se localizeaza la nivelul oaselor lungi (84,4%), femur, tibie, humerus, si mai rar la nivelul oaselor late, (3,9%) craniu, omoplat si scurte (5,2%), vertebre, calcaneu. Dintre oasele lungi cele mai afectate sunt: femurul si tibia (70%),localizari constatate si de Trueta in anul 1951. ETIOLOGIA Agentul microbian care produce boala este cca in 90% din cazuri stafilococul auriu, germen izolat de Pasteur in 1880in secretia furunculelor. Ea poate fi produsa insa si de alti germeni: streptococul, stafilococul alb, pneumococul, colibacilul, bacilul Eberth. Inainte de descoperirea antibioticelor streptococulproducea 60% din osteomielita sugarilor: in prezent in urma procesului de adaptabilitate, loculstreptococului a fost luat destafilococul auriu. Ponderea crescuta a osteomielitei data de stafilococ este explicata prin prezenta stafilococului pe tegumente si mucoase in formalui saprofita. Dar pentru producerea bolii este nevoie de o serie de factori predispozanti: oboseala si efortul muscular; starile carentiale, de subnutritie; starile toxice; scaderea rezistentei organismului; varsta (sugar-adolescent). CALEA DE PATRUNDERE: Stafilococul ajunge la os pe cale hematogena, putand avea ca poarta de intrare tegumentele si mucoasele, plagi infectate, furuncule, otita, stafilococi pleuro-pulmonari. In cazul osteomielitei neonatale calea de patrundere este: calea cutanata: ombilicala: perfuziile intravenoase: perfuziile cu denudare venoasa Se produce o bacteriemie cu localizare in metafiza oaselor lungi (brebul osos) unde circulatia este lenta cu localizare frecventa aproape de genunchi si departe de cot. Trueta clasifica patogenia prin teriografie si examene anatomo patologice. ANATOMIE PATOLOGICA si PATOGENIE Infectia osteomilitica ca proces infectios cu localizare exclusiv osoasa se desfasoara in trei etape succesive: Initial se constata aparitia unui factor infectios primitiv; Invazia organismului dominata de manifestari generale; Fixarea germenului la nivelul osului si declansarea osteomielitei. 3.TABLOUL CLINIC Debutul poate fi precedat de o stare de oboseala cu dureri osoase si articulare vagi.Cel mai adesea,debutul osteomielitei acute este brutal si se manifesta prin urmatoarele semne si simptome: febra frisoane tahicardie tahipnee agitatie oligurie Palparea aparatului locomotor descopera o zona dureroasa; alteori durerea este spontana si se accentueaza progresiv. Apare tumefactia locala, circulatia colaterala, tegumentul este mai cald iar la palpare se poate decela o impastare. Totodata declansarea osteomielitei induce impotenta functionala sau partiala a membrului respectiv cu reducerea sau avolirea miscarilor in articulatiile invecinate. PERIOADA DE STARE Dupa o perioada de 3-4 zile de la debutul bolii,alaturi de semne si simptomele persistente au loc modificari ale semnelor locale in sensul exteriorizarii, supuratii catre partile moi: durerea se intensifica tumefactia devine evidenta apare procesul osteogenetic de formare de os sub forma de straturi concentrice. 4.DIAGNOSTICUL OSTEOMIELITEI Examenul radiologic Este singurul care precizeaza localizarea si intinderea leziunilor, eticheteaza complicatiile si in timp urmareste evolutia si vindecarea sau aparitia recidivelor. Primelemodificari radiologice isi fac aparitia numai dupa ce procesul inflamator di tesutul medular se insoteste de afectarea tesutului osos, astfel incat in primeledoua saptamani imaginea radiologiei este nemodificata. Totusi prin radiografii comparative,in proectii identice se poate remarca cresterea densitatii tesutului din vecinatatea metafizei osului interesat, expresie a edemului local La 14-16 zile de la debut se pot observa in zona centrala a metafizei modificari de resorbtie prin demineralizarea difuza, datorata hiperemiei din faza incipienta a procesului inflamator, resorbtia se intinde catre diafiza. Totodata se observa ca imaginea radiologica capata aspect neomogen prin aparitia numeroase zone de osteoliza, neregulat determinate, ce confera in ansamblu structurii aspect de os patat. La aproximativ 21 de zile de la debutul bolii periostul care in mod normal nu poate fi evidentiat radiologic incepe sa devina vizibil, sub forma unui lizereu opac ce cenzureaza osul la periferic, apoi apare o dedublare a corticalei. Aparitia imaginii de sechestru vizibila dupa cele doualuni de evolutie indica cronicizarea osteomielitei. Zonele de rezortie neomogena incep sa se distinga treptat portiuni de os mai dens, care reprezinta zone de necroza osoasa. Sechesrele au forme simarimidiferite si sunt inconjurate de un lizeren clar, zona ce constituie camera sechestrului si care depaseste cu mult dimensiuninle zonei necrozate avand contururi dense,datorita modificarilor de osteogeneza reactionala insotitoare. Dupa inlaturarea sechestrelor osteomielita intra in faza de remaniere, osul nou format laund aspectmai neregulat, mai dens imbracand diafiza sub forma unor ingrosari, a unor hiperastoze. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Debul infectios al osteommielitei acute,ca si semnele locale comune mai multor afectiuni (durere, tumefactie, impotenta functionala), duc desseori la erori de diagnostic .Mediul de evolutie si examenele paraclinice si proba terapeutica sunt insa criterii importane de diagnostic diferential, utile in excluderea urmatoarelor afectiuni: Sinovita traumatica acuta tranzitorie, in care semneleparticulare sunt rapid regresive, iar starea generala nu este alterata. Entorsa, caracterizata radiologic uneori prin mici smulgeri osose la nivelul insertiei ligamentelor, evolueaza fara febra si cedeaza la imobilizarea gipsata. Se observa constant echimoza. Reumatismul articular acut in care durerile sunt migratoare, si se accentueaza la mobilizarea articulatiei, ASLO crescut, streptococ b-hemolitic prezent in exudatul faringian, raspuns favorabil la corticoterapie, penicilina, aspirina. Artritele ce apar in cazulunor boli infecto-contagioase. Fracturi subperiostale sau dezlipirile epifozare unde elementul anamnestic si examenul radiologicsunt tresante. 5.FORME CHIMICE Osteomielita acuta poate imbraca tablouri chimice variabile, in functie de varsta bolnavului, virulenta infectiei si factorii imunologici. In acest contrast se descrie a) forma toxica Inca de la inceput, tabloul general este cel (mai) al unei infectii grave stafilococice. Bolnavul prezinta temperatura 40 grade plus rapid filiform, facies toxic, extremitati reci. Semnele locale sunt foarte reduse sau chiar absente, ele neavand la dispozitie timpul necesar sa apara. Hemacueherile? Sunt pozitive. Starea generala se altereaza rapid, bolnavul care la inceput prezenta delir, devine adinamic, intra in stare de coma si subcomain cateva zile, chiar sub tratament masiv cu antibiotice. Este o forma intalnita inca si azi, care se grefeaza pe organismele torate,la care puterea de aparare este depasita de virulenta germenilor. b) forma septico-pioemica Se insoteste de stare generala grava cu febra si frisoane repetate, marcand de obicei alte localizari osoase sau viscerale, sub forma de supuratii metalostice. In aceste cazuri se incrimineaza ca agent patogen streptococul. c) osteomielita sugarului Imbraca un tablou sensibil diferit in comparatie cu alte grupe de varsta,din cauza particularitaii de reactivitate ale copilului in aceasta perioda de viata. In primul rand trebuie subliniat ca poarta de intrare a germenilor poate fi gasita la nivelul tegumentelor unde exista o stafilococie cutanata (plaga ombilicala, ragade la nivelul cemisurii bucale) fie la nivelul cailor aeriene (faringo-amigdalite), fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentand un episod diareic. Rareori se intampla sa existe o stafilococie pleuro-pulmonara. In perioada neonatala, un rol important este atribuit ensanguin transfuziilor si perfuziilor efectuate in maternitati. In al doilea rand particularitatile de distributie vascularea metafizo-epifizara, rezistenta redusa a osului la infectii canalele naversiene largi explica sediul preferential epifizar al afectiunii, prinderea articulara si distrugerile osoase. Diagnosticul precoce al osteomielitei este greu de stabilit la un sugar a carei simptomologie generala se rezuma la subfrebilitate si eventual la stagnarea curbei ponderale. Semnele locale sunt deseori neobservabile. Singurele care atrag atentia mamei sau a medicului imobilitatea unui membru, tipetele copilului lamobilizarea membrului afectat. Examenele radiologice sunt putin perturbate la aceasta varsta. O alta particularitate consta in aceea ca intre debutul clinic si aparitia leziunilor radiologice intervine doar in cateva zile si nu de 18-21 zile cum este la copilul mare. Daca la copii de varste prescolara sau scolara localizarea infectiei este constant metafizara, la sugari epifiza poate constitui adesea sediul localizarii initiale. Din aceasta cauzao serie de complicatii grave pot aparea chiar din primele saptamani de boala. In acest cadru se inscriu artritele septice si dezlipirie epifizare, mabele putand fi sursa unor luxatii, in special cand leziunea este localizata la nivelul soldului. Dificultatea diagnosticului face ca internarea sa se faca tarziu, copilul fiind adus in starea de abces subperiostic, sau si mai des in stadiul de atrita evidenta clinic (impostare, durere la imobilizarea articulatiei). Radiologic se constata deja luxatia. Boala poate fi poliastica si intereseaza oasele lungi, plate (craniu, bazin, stern, coaste, vertebre), ca si oasele mici ale mainilor, impunand radiografia intregului schelet. Lipsa de cunoastere a bolii si implicit aplicarea tardica a unui tratament complex duce la distructia cartilajului de crestere, cu diminuarea activitatii lui, ce are drept urmare in timp, importante diferente de lungime a membrului afectat, modificari de os, luxatii patologice, etc. d) forma acuta grava a epifizelor profunde apare de obicei la sold,durerea este localizata in regiunea fesiera, trahomeriana sau inghinala. Aceasta localizare determina o impotenta functionala accentuata, caci produce intotdeuna artrita. e) forme de osteomielita cronica de le inceput.In aceste forme episodul acut de la inceput lipseste. FORMA HIPEROSTOZANTA si necrozanta localizata in special la femur, la tibie se evidentiaza prin instalarea unor dureri surde, profunde pe care repaosul le calmeaza. Durerile pot fi insotite de o stare subfebrila. Osul ingrosat la palpare. Radiografia arata un proces de hiperostoza marcata care ingroasa osul. Din cauza condensarii osoase sechestrele mici nu se vad, dar se elimina la treponare odata cu puroiul care contine stafilococ alb cu virulenta redusa. ABCESUL CENTRAL BRODIE. Este tot o forma cronica care incepe sa se intalneasca mai des, ca urmare a unor osteomielite mai mult sau mai putin evidente, tratate de la inceput cu antibiotice. Sediul abcesului osos este de obicei in oasele lungi (femur, humerus, etc.) Clinic semnul revelator este durerea in nocturna in special. Radiografic se observa o cavitateclara, regulata delimitata de un centur de condensare osoasa fara reactie periostica. Cartilajul de crestere ramane neatins. Diagnosticul diferential trebuie facut cu chistul, tumora cu mieloplaxe, osteita fibroasa, TBC, sarconeul osos, sifilisul, granulonul enzonofil. Tratamentul treponatic, curatarea cavitatii. OSTEOMIELITA ALBUMINOASA este foarte rara intalnita datorita unui stafilococ cu virulenta scazuta. Apare sub forma unui abces subperiostic, cu reactie periostica mica. Radiografic se confrunta cu imaginea de sarcom Ewing. Adeseori biopsia este necesara pentru precizarea diagnosticului. La incizie se deschide o colectie de lichchid vascos asemanator albusului de ou, de unde si denumirea de osteomielita albuminoasa (Ollier). 6.EVOLUTIA OSTEOMIELITEI Se disting mai multe modalitati evolutive: a) deschiderea spontana la exterior a abcesului subperiostal, urmata de atenuarea simptomelor b) reaparitia febrei si adurerilor dupa deschiderea spontana a abcesului subperiostal.In acest caz poate fivorba de o durere insuficienta a focarului de osteomielita, fie de extensia la diafiza a procesului inflamator, fie de aparitia unui focarosos la celalat capat al osului (osteomielita bipolara), fie in sfarsit de o noua localizare, pe un lat os, fie de o complicatie articulara/viscerala (pulmonara renala) c) trecerea catre forma prelungita caracterizata prin perioade de acalmie, intretaiate de perioade de acutizare. d) cronicizare, sechestrele intretin un proces de sucuratie cronica cu formare de fistule multiple in acest caz vindecarea se face foarte tardiv, dupa eliminarea tuturor sechestrelor (spontan/chirurgical) 7. PROGNOSTIC Prognosticul osteomielitei, acute este grav avand in vedere intensitate infectiei, exista intr-adevar forme grave, fulgeratoare, in care cu tot tratamentul instituit de urgenta copilul moare prin infectie generala. De la acest prognostic serios fac abstractie formele alternante ale bolii care au un prognostic bun. Prognosticul s-a ameliorat foarte mult de la introducerea in terapeutica a antibioticelor. Mortalitatea care atingea 18-20% la sugari si 10% la adolescenti, a scazut sub 2% dupa unele statistici. Cu toate rezultatele remarcabile obtinute prin antibiotice si cu toate camortalitatea a scazut considerabil, osteomielita ramane o afectiune foarte grava, deoarece leziunileosoase isi continua evolutia lasand infirmitati de diferita grade. 8. COPMLICATII Complicatiile si sechelele osteomielitei acute sunt de gravitate variata, in functie de starea de rezistenta si nutritie, de virulenta germenului si deprecocitatea stabilirii diagnosticului si instituirii tratamentului. Complicatii generale – metastoze distante: 1. osoase – au drept consecinta aparitia de focare osteomielitice multiple ce au acelasi aspect clinic radiologic si aceiasi evolutie; 2. viscerale sau seroase – sunt posibile in general in forme pioemice. Pot aparea astfel bronhopneumonii buloase, pleurezii purulente, pericordite din cauza care examenul radiologic al toracelui este obligatoriu la bolnavul de osteomielita; Abcesele cerebrale si seriale sunt relativ rar intalinite la bolnavii torati, cu rezistenta generala mediocre. Complicatii locale fractura pe os patologic – este o complicatie ce survine formei grave insotite de demineralizare intense in regiunile unde rezistenta mecanica este minima; artrita, se intalneste destul de frecvent, putandu-se manifesta doar ca o simpla reactie de vecinatate sau ca o artrita supurata, consecinta propagarii infectiei de la focarul osteomielitic adiacent; luxatia patologica este o complicatie a artritelor ce intereseaza articulatiile coxofemurale si scopulohumerale. afectarea cartilajului diafizo-epifizar cu posibilitatea exteriorizarii diafizei prin efractia tegumentelor. 9. TRATAMENTUL OSTEOMIELITEI Tratamentul osteomielitei acute este complex si se bazeaza pe urmatoarele principii: combaterea infectiei marirerea reactivitaii organismului imobilizarea segmentului afectat interventie chirurgicala in focar Mijloacele terapeutice sunt medicale, ortopedice si chirurgicale. TRATAMENTUL MEDICAL Inca de la internare bolnavului I se va institui un tratament de urgenta administrat pe cale endovenoasa in cadrul careia pe primul plan se situeaza a doua sau trei cazuri grave, trei antibiotice cu spectru larg si in special antistafilocice. Pentru ca tratamentul cu antibiotice sa fie eficace trebuie respectate o serie de criterii: antibioterapia sa fie precoce dozele zilnice sa fie destulde ridicate tratamentul sa fie delunga durata, conform antibiogramei, pana la normalizarea VSH. TRATAMENTUL ORTOPEDIC Se face prin imobilizarea in aparat gipsat si este parte integranta si indispensabila acomplexului terapeutic al osteomielitei. Se imobilizeaza in mod obligatoriu articulatia supra si subiacente piciorului osteomielitic. Repausul segmentului afectat si cel al articulatiei vecine are urmatoarele efecte: reduce activitatea musculara, diminueaza pericolul desiminarii, diminueaza procesul inflamator local, creeaza conditii favorabile actiunii antibioticelor administrate, suprima durerea si evita urmatoarele complicatii (fracturi, luxatii patologice) Imobilizarea se face precoce, din momentul diagnosticului, este prelungita pe tot parcursul fazei acute a bolii. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Are ca scop evacuarea si drenarea colectiei purulentei. Cand abcesul osteomielitic prezinta fluctuenta la palpare se practica o incizie larga, sub efectul anesteziei generale si se evacueaza puroiul si sfocelele. Se face lavaj abundant cu apa oxigenata sau cu o solutie antiseptica, se poate introduce de la caz la caz antibiotic si sepun cateva fire rare de sutura tegument. Urmeaza reimobilizarea in aparat gipsat si pansament zilnic prin fereastra in zona inciziei. TRATAMENTUL OSTEOMIELITEI CRONICE Daca din cauza depistarii tardive a bolii sau a unei forme cu virulenta deosebita osteomielita se cronicizeaza, tratamentul va fi cel chirurgical, tratament ce vizeaza indepartarea sechestrelor osoase ce intretin infectia. Incizia se face la nivelul aratat de radiografie sau in locul unde exista fistula ce dreneaza puroi din profunzime. Cu dalta si ciocanul se indeparteaza sechestrul osos care uneori poate fi de o marime apreciabila si se cimenteaza cavitatea restanta. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVILOR Rolul asistentei medicale in prevenirea osteomielitei. Prevenirea infectiilor, stafilococice. Lupta impotriva surselor de infectie este cea mai dificila, masurile vor incepe totusi de la acelasi stadiu al procesului epidermic, prin depistarea clinica si bacteriologica tuturor manifestarilor stafilococice, dintre care cele supurative sunt cele mai periculoase. Poate cazurile de infectii stafilococuce depistate trebuie luate in evidenta, inregistrate ca orice boala transmisibila si isolate strict in camere individuale. Pentru stabilizarea purtatorilor se folosesc metode de aplicare locala a unor antibiotice, care sa nu fie necesare tratamentului antimicrobian pe cale generala al bolnavului. Se folosesc unguente cu locitrocina sau neomicina sau cu gramicin + neomicina, care s-au dovedit eficace si care se pot aplica pe tegument. Lupta impotriva cailor de transmitere este aceea care da rezultatele cele mai sigure. Aceasta masura este cufundata in cea mai mare parte cu aplicarea minutioasa si stricta a tehnicii aseptice si a masurilor de dezinfectie si sterilizare. In acest scop asistenta medicala va urmari evitarea contactelor infectate, intre bolnavii sau purtatorii de stafilococ si persoanele receptive. Masurile de igiena ale aerului vor urmari impiedicarea contaminarii acestuia cu stafilococi din produsele uscate, din paturi, din cearsafuri contaminate cu stafilococ. Este necesara dezinfectia periodica in spatii inchise (formalizare) si o ventilatie care sanu agite aerul. Foarte importanta este sterilizarea instrumentelor medicale folosite si a obiectelor ingrijite (plosti, termometre, spatule). Pentru protectia celor destul de receptivi (sugari, bolnavi cronici, batrani) precum si bolnavi cu viroze respiratorii care predispun la suprainfectii stafilococice, este necesara izolarea este necesara izolarea lor in camere cu cate doua- trei paturi. Asistenta medicala trebuie sa utilizeze rational si cu indicatii foarte stricte antibiotice, corticoizi, care scad rezistenta la infectii si pastrarea unor medicamente (antibiotice) de rezerva care nu vor fi folosite decat in infectii severe cu stafilococ rezistent la antibiotice uzuale. Asistenta medicala trebuie sa acorde bolnavilor profilaxia specifica si vaccinurile si anatoxinele antistafilococice. Trebuie sa explice bolnavilor ca expunerea prelungita la frig poate exocerba focare de infectie latenta. Evitarea traumatismelor, evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteomielitei. Rolul asistentei medicale in asigurarea conditiilor de mediu In cadrul afectarii aparatului locomotor semnele si simptomele ce le intalnim sunt: durerea osoasa impotenta functionala partiala sau totala a membrului respective cu reducerea sau abolirea miscarilor in articulatiile vecine tumefactie In cazul osteomielitei, durerile osoase la inceput sunt vagi, starea generala este alterata. Treptat durerile se accentueaza ceea ce duce la impotenta functionala a membrului respectiv . Asistenta medicala are rolul de a sustine si incuraja bolnavul si va reda increderea in propria persoana. Primul gest terapeutic va fi imobilizarea in aparat gipsat, astfel obiectivele in ingrijirea unui astfel de bolnav sunt: creearea conditiilor optime de confort si siguranta igiena generala si corporala alimentarea bolnavilor supravegherea starii generale, executarea examinarilor si tratamentelor prevenirea complicatiilor prevenirea escorelor. prevenirea complicatiilor. Interventiile legate de aceste obiective sunt: Creareaconditiilor optime de confort: asigurarea unui pat special corespunzator afectiunii cele mai corespunzatoare sunt cele cu scrumiera sau patul universal pentru tratament osteoarticular care poate fi pozitiilor cerute de afectiune prevazut cu un utilaj accesoriu: masa reglabila pentru alimente, citit, scris, sertar care ilocuieste noptiera. In lipsa acestor paturi se vor asigura accesorii necesare: masa pentru pat si rezematoare. nu va fi asezat sub fereastra sau prea aproape de usa, intrucat ar fi foarte dificila protejarea bolnavului contra curentilor. saltea din material plastic cu structura de burette sau saltea alternanta pentru a evita presiunea si macerarea zonei de contact (constituie un ajutor in evitarea escorerlor dar nu poate ilocui masurile de prevenire ale escorelor) este bine caacesti bolnavi sa fie amplasati in camere mici, linistite, sa aiba totul la indemana: declansatorul aparatelor de semnalizare, lampa de pat in caz de perturbarea functiilor sfincteriene este recomndabil ca minerul sa fie asezat in asa fel ca bolnavul sa-l poate lua. in functie de diagnostic si cauza imobilizarilor se vor asigura utilaje auxiliare (agatatoare din metal sau confectiaonata din panza de care bolnavul sa se poata prinde cu mainile si care sa-si permita anumite miscari simple). 2. Igiena corporala si generala aerisirea salonului curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp, schimbarea lor de cate ori este nevoie toaleta frecventa sub forma de lob partiale la pat, si se va avea grija in cazul bolnavilor cu aparate gipsate ca acestea sa nu se imbine cu apa in timpul taletei igiena gurii, se va efectua dupa fiecare masa; de asemenea se va urmari igiena mainilor la fiecare masa, igiena parului saptamanal. Alimentarea bolnavilor: alimentarea trebuie facuta la pat, activ si pasiv in functie de starea bolnavului, asigurandu-i-se o pozitie cat mai comoda asistenta va respecta cu strictete orarul meselor, servirea calda a alimentelor si prezentarea acestora cat mai estetic Supravegherea starii generale, executarea examinarii si a tratamentelor se urmaresc si se noteaza zilnic functiile vitale si vegetative (puls, respiratie, temperatura, diureza, scaun, tegumente, mucoase). In cazul aparatelor gipsate asistenta va urmari si semnala aparitia edemelor la extremitatile libere ale membrelor examinarile paraclinice, tratamentele vor fi executate la pat sau daca nu este posibil bolnavul va fi transportat cu patul la serviciul respectiv. Prevenirea escarelor asistenta va verifica sistematic zonele expuse la excore, cunoscand rapiditatea lor de aparitie va acorda mare importanta schimbarii de pozitie asigurandu-se in acelasi timp pozitia care sa nu jeneze cu nimic bolnavul; manevrele se executa cu una sau doua personae, cu multa blandete se vor aplica toate mijloacele de prevenire a escarelor. Se va sigura zilnic masaj cu o durata de cel putin 10 minute si se va folosi orice ocazie (tratament, asezarea plostilor, bazonetelor, schimbarea lenjeriilor pentru a realiza actionarea circulatie prin masaj, frictiuni cu alcool urmate de pudraje cu talc) bolnavului I se vor oferi la timp si in mod regulat urinar si plosca pentru a nu murdari lenjeria. Prevenirea altor complicatii pneumoniile hipostatice se previn, prin ridicarea bolnavului in pozitie sezanda si gimnastica respiratorie de mai multe ori pe zi trombozele care apar datorita incetinirii circuitului sanguine se previn prin masajul usor al membrelor si mobilizarea pasiva si activa a degetelor de la picioare si maini, eventual a gambelor si a antebratelor atrofierea muschilor si scaderea tonusului muscular al organismului, in general vor fi prevenite prin frictionari cu alcool diluat, pe toata suprafata corpului si prin masaj. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN DIAGNOSTIC Asigurarea conditiilor adecvate unui examen clinic Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asigurarea unui examen clinic nmedical sunt urmatoarele: pregatirea psihica a bolnavului; adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar; dezbracarea si imbracarea bolnavului; aducerea bolnavului in pozitiile adecvate examinarilor; asigurarea iluminarii necesare la examinarilecavitatilor naturale; deservirea medicului cu instrumente; ferirea bolnavului de traumatisme si raceala; asezarea bolnavului in pat dupa examinare si facerea patului. Pregatirea psihica a bolnavului Atitudinea ei fata de bolnav trebuie sa reflecte dorinta permanenta de a-l ajuta; crearea climatului favorabil, atitudinea apropiata constituie factorii importanti ai unei bune pregatiri psihice. In preajma examinarilor de orice natura, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinarilor, cautand sa reduca la minimum durerile. Bolnavul nu trebuie indus niciodata in eroare caci altfel va pierde increderea in noi. Adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar Pentru examenul clinic medical, asistenta pregateste urmatoarele: stetoscopul si o bucata tifon pentru auscultatie directa; spatule linguale sterile; termometru cu faundoscop propriu; manusi sterile de cauciuc; ciocanul cu reflexe pentru luarea reflexelor osteo-tendinoase; un termometru; un creion-dermatograf pentru notarea pe piele a limitelor unor organe, produse patologice, exudate pleurale; o tavita renala; instrumente speciale in unctie de natura examinarii; doua prosoape curate si sapun pentru spalarea mainilor. Instrumentele vor fi verificate in ceea ce priveste starea lor de functiune, apoi vor fi asezate pe o tava utilizata numai pentru acest scop si invelite intr-un servet. Dezbracarea si imbracarea pacientului: Bolnavul nu trebuie sa stea complet dezvelit in fata oricarei examinari, insa dezvelirea partiala a suprafetelor de examinat prin tragerea si rasucirea camasii la gatul bolnavului spre exemplu, nu trebuie practicata caci aceasta poate ascunda o serie de simptome importante. Dupa terminrea examenului clinic bolnavul trebuie imbracat in rufaria de spital. Imbracarea si dezbracarea trebuie efectuate cu foarte mult tact si finete, pentru a nu provoca dureri. Aducerea bolnavului in pozitia adecvata examinarii Asistenta medicala va avea grija ca, inainte de inceperea examinarii, bolnavul sa-si goleasca vezica pentru ca globul vezical sa nu induca in eroare pe medicul examinator. Examinarea incepe prin luarea anamneziei. In acest timp bolnavul va sta in pozitie comoda. Astfel inspectia generala se va face aducand bolnavul in deculat dorsal. Dupa ce a fost examinat bolnavul este ajutat de catre asistenta medicala sa se imbrace. In tot acest timp, bolnavul va fi ferit de raceala astfel ca examinarea se va face intr-o camera incalzita cu temperatura corespunzatoare, cu gemuri inchise. Dupa terminarea examinarii clinice, bolnavul va fi asezat pe pat, in pozitia preferata de el daca specificul bolii nu impune o alta pozitie. Rolul asistentei medicale in pregatirea pacientului pentru explorarea radiologiaca a apartului locomotor Traumatismele recente ale aparatului locomotor nu necesita o pregatire radiologica de specialitate. Daca bolnavii au hemoragii se va face hemostaza provizorie sau definitiva, iar segmentul interesat se va imobiliza cu atele pentru a evita durerile inerente transportului. Pentru imobilizare, asistenta medicala va trebui sa evite materiale radiopace cum sunt atelele Kramer confectionate din sarma de fier. Acesti bolnavi, precum si cei cu afectiuni articulare dureroase, este bine sa fie calmati cu substante analgezice. Pozitionarea segmentelor bolonave se va face cu cea mai mare atentie. Asistenta va asigura mentinerea pozitiei pentru examinare. In cursul examenului radiologic aparatul locomotor, se poate in necesitatea opacifierii tesuturilor osoase trata cu substante de contrast. Instrumentele si materialele sterile vor fi pregatite asistenta din timp. PREGATIREA SI ASISTAREA EXAMINARILOR PARACLINICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR Simptomatologia clinica a bolilor aparatului locomotor este foarte variata: totusi exista o asemanare simptomatica, chiar coincidenta clinica intre unele imbolnaviri cu etiologie si patogenie foarte diferite, ceea ce subliniaza importanta explorarilor paraclinice ale acestor imbolnaviri. Explorarea morfofunctionala a aparatului locomotor in cursul imbolnavirilor reumatismale are scopul: de a stabili diagnosticul etiologic al suferintei segmentelor aparatului locomotor; de a recunoaste unele reflexiuni osteo-articulare sau musculare ale unor imbolnaviri generale in faza lor precoce; de a stabili capacitatea functionala a aparatului locomotor; de a urmari procesul reumatismal in cursul tratamentului. Majoritatea probelor aparatului morfofunctionale ale aparatului locomotor nu necesita o pregatire deosebita a conditiilor de mediu si nici a bolnavului. Pentru unele din aceste explorari, avand insa un caracter inevaziv, este foarte importanta pregatirea psihica a bolnavilor, pentru evitarea starilor de stres inutil. EXAMENUL SANGELUI Probele efectuate din sange in cursul afectiunilor reumatismale sunt de doua feluri: Probe nespecifice care atesta prezenta unui proces inflamator in organism, gradul de activitate al acestuia, fara sa precizeze localizarea. Din aceasta categori fac parte determinarea VSH, proteinei C reactiva, dozarea febrinogenului din sange, determinarea alfa 2-globulinei si a crioglobulinelor si altele. Cu ajutorul lor se poate urmari evolutia procesului inflamator, diagnosticul clinic sau alte mijloace paraclinice de diagnostic. Probe specifice pentru imbolnaviri reumoatismale, care de multe ori confirma nu numai imbolnavirea reumatismala, dar dau indicii privind etiologia sau patogenia procesului in cauza. Dintre acestea se utilizeaza mai frecvent: determinarea anticorpilor specifici antinucleari determinarea factorului reumatismal prin reactia Wale-Rose si aglutenarea latexului punerea in evidenta a anticorpilor antistreptococici, antistreptolizina O (ALSO), antidezoxiribonucleoza B,, antistreptolizina si antipoteine M cercetarea crioglobulinelor din sange Recoltarea, etichetarea si trimiterea probelor de sange la laborator le executa asistenta, dupa metodele obisnuite. EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL Lichidul sinovial se recolteaza prin punctie articulara (partea a II-a). In conditii obisnuite lichidul sinovial este clar, vascos, de culoare galbena, deschisa care nu se coaguleaza. Pentru analiza lui sunt necesari 4-5 nul lichid. Lichidul extras se examineaza macroscopic si se trimite la laborator pentru examinari biochimice, bacteriologice, imunologice si morfologice. La examenul morfologic se cere numararea elementelor celulare, examenul calitativ al elementelor figurate precum si prezenta eventuala a unor cristale, a caror natura da imediat cheia diagnosticului. Asistenta, alaturi de instrumentele si materialele necesare pentru punctia articulara, trebuie sa pregateasca recipientele de colectare, mediile de cultura (insamantarea se face direct la locul punctiei), lame de sticla si eprubete curate si sterile cu sau fara substanta anticoagulanta, in functie de examenle care pot fi cerute de medic. EXAMENUL ENDOSCOPIC AL ARTICULATIILOR (ARTROSCOPIA) SI BIOPSIA SINOVIALA Endoscopia cavitatilor articulare se face dupa principiile generale ale endoscopiilor. In conditiile unei oseptii chirurgicale examinarea se face in anestezie locala. Dupa o incizie de 3-4 mm. pe piele medicul introduce tubul endoscopului in cavitatea articulara si apoi pentru a mari campul vizual, insufla aer in articulatie, care indeplineste elementele ei. Claritatea endoscopului adesea este limitata de procese artrozice inaintate, scleroza si retractia capsulei, sinorte hipertrofice sau pachete adipoase. Prin artroscopie se vizualizeaza suprafetele articulare, cartilajul hialin, membrana sinorala, vasele sinoviale si eventualii corpi straini interarticulari. Se pot decele sinovite reumatismale, mecanice, hipertrofice, leziunile cartilajului articular si alte modificari intraarticulare. EXAMINARILE RADIOLOGICE Pentru examenul radiologic osteoarticular se subliniaza radiografia conventionala si computer-tomografia. Conditiile de pregatire si efectuarea radiografiilor osteo-articulare conventionale sunt cunoscute. Totusi mentionam importanta indepartarii de pe suprafata tegumentara a teritoriului examinat al alifiilor sau al oricarei substante medicamentoase care pot contine elemente radiopace, care ar strica calitatea imaginii radiografice. Radiografia osteo-articulara reflecta: integritatea osului modificarile de densitate ososasa (osteoporoza, osteoliza) modificarile de suprafata (resorbtii corticale) spatiul articular care poate fi ingustat sau din contra, largit prin prezenta de exudat deforamari articulare, dezaxari structura partilor moi, periarticulare, calcifieri in capsula articulara sau subcutanate ECOGRAFIA APARATULUI LOCOMOTOR Ultrasunetele nu pot penetra prin osul intact, din acest motiv aplicarea ultrasonografiei in reumatologie este limitata. In cazul proceselor osteo-periostale, osul devine penetrant pentru ultrasunete. In aceste conditii se pot detecta unele tumori osoase. Cu ajutorul ultrasunetelor se pot urmari procesele de consolidare a fracturilor. Transductorul ecografului nu realizeaza o cuplare electrica satisfactoare cu suprafete cutanate ale articulatiilor din cauza configuratie lor anatomice. Din acest motiv pentru explorarea membrelor, in loc de transductori obisnuiti, membrul explorat se introduce intr-un vas cu apa, in care se gasesc sond emetoare. Cu aceasta metoda se obtin sectiuni eco-scanografice din mm in mm, ceea ce asigura studiul contracturilor musculare, hematoamele inchistate, modificarile in structura intima a tendoanelor. SCINTIGRAFIA OSTEO-ARTICULARA Scintigrafia osteo-articularea se executa dupa principiile obisnuite ale explorarilor cu radioizotopi, utilizand izotopii radioactivi ai elementelor Technetiu, Galiu si Iridiu. Datorita afinitatii tesutului osos fata de fosfor, cu 99m TC difosfat se pot identifica foarte precoce necrozele si tumorile osoase. EXPLORAREA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR PRIN REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA Metoda rezonantei magnetice nucleare se bazeaza pe efectul de rezonanta al ionilor de hidrogen, intr-un camp magnetic nuclear puternic. Modificarile energetice rezultate din efectul de rezonanta sunt captate, amplificate si redate imagistic. Diferentele de contrast intre diverse structuri anatomice sunt determinate de continutul lor de ioni de Hidrogen in final de H2O. Aplicatiile cele mai valoroase ale metodei sunt in diagnosticul leziunilor discale si patologia coloanei vertebrale. Cu ajutorul rezonantei magnetice, se pot identifica si alte leziuni morfologice in faza inca neelucidata si radiografic. ELECTROMIOGRAFIA Explorarea functionale a muschilor beneficiaza si de metoda electromiografica. Intrucat procesul se aplica intr-o masura mai mare la explorarea morfo-functionale a sistemului nervos, descrierea am cuprins-o in capitolul respectiv. GENIOMETRIA Prin geniometrie se intelege testarea mobilitatii articulatiilor. Determinarea gradului de mobilitate a articulatiilor se face cu ajutorul geniometrului, aparat simplu, care exprima unghiul de deschidere a miscarilor in grade. Gradul de mobilitate a articulatiilor, citit pe cadranul geniometrului in grade, raportat la valori normale ale articulatie resp[ective, exprima coeficientul functional de mobilitate al articulatiei respective. DIAGNOSTICUL OSTEOMIELITEI VSH Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor Daca o cantitate de sange recoltat cu substanta anticoagulanta este lasat un anumit timp in repaus, se observa ca globulele rosii se aseaza pe fundul vasului. Globulele s-au sedimentat, iar deasupra lor ramane un lichid galbui, plasma. M Sedimentarea globulelor poate sa se produca mai incet sau mai repede. Variatiile vitezei de sedimentare depind in mare masura de diferitele fractiuni practice din compozitia plasmei. Ea prezinta in cazuri de boala modificari importante si ajuta la stabilirea diagnosticului. Instrumente si materiale necesare: Aparatul Westergreen cu tuburi proprii, solutie sterila de citrat de sodiu 3,8%, materiale necesare pentru o punctie venoasa (cu o seringa de 2 ml). Materiale necesare pentru o punctie venoasa: 1 seringa sau mai multe ace de seringa garou alcool vata tavita renala cu piese sterile eprubete TEHNICA: Se spala seringa cu solutie sterila de citrat de sodiu 3,8% si se aspira in ac 0,4 ml din aceiasi solutie. Se recolteaza prin punctie venoasa 1,6 ml sange astfel ca in seringa sa fie in total 2 ml amestec. Se agita de cateva ori pentru omogenizarea amestecului car4e este trecut apoi intr-o eprubeta mica si uscata. Se trece sangele in pipeta aparatului cu ajutorul unei pere de cauciuc, exact pana la gradatia 0. Se aseaza pipeta cu varful pe dopul de cauciuc al stativului, se ridica degetul de pe orificiul superior al tubului si se fixeaza in capacul cu arc. Pe butonul arcului se fixeaza un bilet pe care este notat numele bolnavului, ora si cand s-a pus pipeta in stativ. Citirea rezultatului se face dupa 1-2 ore si la cererea medicului dupa 24 ore. Rezultatul se da in mm. La foaia de observatie se vor trece: VSH = 2 mm/ Lh, 18 mm/Lh. In caz normal, rezultatul dupa 1 ora este 3-6 mm la barbat si 4-8 mm la femeie. EXAMENE BACTERIOLOGICE Hemocultura – este punerea in evidenta a germenilor microbieni din sange, prin insamantare pe medii de cultura. Hemocultura se executa in caz de septicemii cu streptococ, cu stafilococi si in alte boli infectioase. Timpul cel mai potrivit pentru recoltare este inainte de a se fi dat bolnavului medicamente chimice sau antibiotice. Materialul necesar pentru recoltare este acelasi ca pentru orice punctie venoasa, dar sterilizarea seringii trebuie facuta cu atentie si mai mare; se va folosi o seringa mare luer de 20 ml montata cu ac sterilizata si o eprubeta mare. Pe gaura acestei eprubete se va sprijini seringa, ferind astfel varful acului. Eprubeta mare se astupa apoi cu un dop de vata si se acopera cu hartie. Cantitatea de sange recoltat se apreciaza dupa numarul picaturilor: in general 100-180 picaturi. Se desprinde garoul si se scoate acul din vena. Sangele pentru hemocultura poate fi recoltat si prin punctie arteriala. Mediile de cultura folosite variaza dupa microbul pe care il cautam. In cazul nostru pentru osteomielita, mediul de insamntare este bulionul. Cantitatea de sange necesara pentru o hemocultura este a 10-a parte cantitatea mediului de cultura. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN TRATAMENT SI INGRIJIRE Rolul asistentei medicale in mobilizarea functiilor vitale TENSIUNEA ARTERIALA – se defineste ca viind presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali. Factorii determinanti sunt: debitul cardiac, forta de contractei a inimii, elasticitatea vaselor, vascozitatea sangelui. Valoarea tensiunii arteriale fiind determinata in primul rand de forta de contractie a inimi va fi mare in sistola, tensiunea arteriala maxima (sistolica) = 140 mm Hg si mai mica in diastola – tensiunea arteriala minima (diastolica) = 80 Hg. Diferenta dintre tensiunea arteriala si tensiunea arteriala minima are numele de tensiune arteriala diferentiala avand deasemenea importanta diagnostica. Scop: descoperirea modificarilor morfo-functionale ale inimi si vaselor. Materiale necesare: tava de instrumente medicale tensiometre cu mercur sau Hgometru stetoscop stauricular creion, pasta sau stilou cu cerneala albastra foaie de temperatura tampon de vata cu alcool. Pregatirea materialelor: adunarea si transportul materialelor necesare la locul examenului controlul starii de functionare a instrumentelor si a aparatelor Pregatirea fizica si psihica a bolnavului: se informeaza bolnavul asupra scopului investigatiilor se explica masurile necesare pentru o masurare corecta 15 minute repaus inainte de masurare, efectuarea masurarii se face dupa cel putin 3 ore de la survenirea mesei. Executia tehnicii propriu-zise (cu aparatul Riva-Roci): spalarea pe mini cu apa curenta se aseaza manometru (cel cu mercur) pe noptiera, intr-o pozitie fara vizibilitate pentru bolnav se aplica strans manseta pe bratul bolnavului sprijinit in extensie cu mana stanga se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei si olicala in urechi cu mana dreapta se pompeaza aer in manseta pneumatica cu para de cauciuc, pana la disparitia zgomotelor pulsative privind manometrul, se decomprima progresiv aerul din manseta cu ajutorul ventilului pompei de aer, pana cand se aude zgomotul pulsului si se observa gradatia din momentul dat de zgomotul trecerii primei runde pulsative se memoreaza valoarea tensionala – tensiunea maxima – indicata de manometru se continua decomprimarea si se memoreaza a doua valoare tensionala – tensiunea minima – indicata de manometru se indeparteaza manseta de pe bratul bolnavului cu aparatul Pachou: se executa acele succesiuni de timpi citirea valorilor tensiuni arteriale se face pe cadranul manometrului Pachou Reorganizarea locului de munca: se aseaza stetoscopul pe tava se aseaza bolnavul in pozitie comoda spalarea pe maini cu H2O si sapun se dezinfecteaza stetoscopul cu tampoane de vata cu alcool Notarea grafica: se noteaza grafic in foaia de temperatura de culoare albastra (creion, cerneala) hasurat se socoteste pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura o unitate de coloana de Hg. Deasupra liniei groase se noteaza tensiunea arteriala maxima, iar tensiunea arteriala minima dedesupt Interpretarea rezultatelor (valori normale si patologice ale tensiunii arteriale) in functie de varsta 1-3 ani T.A. maxima = 75-90 minima = 50-60 4-11 ani T.A. maxima = 90-110 minima = 60-65 3) 12-15 ani T.A. maxima = 100-120 minima = 60-75 4) 20-50 ani T.A. maxima = 115 - 140 minima = 75-90 5) peste 50 ani T.A. maxima = 150 minima = 90 MASURAREA SI NOTAREA PULSULUI Pulsul este unda pulsatila ce poate fi perceputa prin comprimarea unei artere perceptibile pe planul osos dur produsa de sangele impins in artere in timpul sistolei ventriculare. Masurarea pulsului are ca scop obtinerea de informatii privind starea anatomo-functionala a inimi si vaselor. Pulsul este mai accelerat seara decat dimineata, creste frecventa la eforturi musculare, digestie si emotie. Calitatile pulsului sunt: frecventa, ritmicitatea, amplitudinea si volumul. Materiale necesare: ceas, pix rosu, foaie de temperatura rosie Pulsul poate fi luat pe orice artera accesibila palpatiei, care poate fi comprimata pe un plan osos: radiala, temporala, superficiala, carotida, humerala, femurala, pelviana. In practica curenta, pulsul se ia la nivelul arterei radiale din care motiv, inlimbajul cotidian, prin puls intelegem pulsul arterei radiale. Calitatile pulsului: 1. Frecventa pulsului, poate fi: lenta rapida In conditii fiziologice, frecventa pulsului variaza dupa sex, varsta, inaltimea corpului, efort, emotii, pozitia corpului, stari fiziologice. In functie de varsta, frecventa pulsului variaza in felul urmator: - la un nou nascut 130-140 batai pe minut - la un copil mic 100-120 batai pe minut - la 10 ani 90 -100 batai pe minut - la 20 ani 60 - 80 batai pe minut -de la 60 ani in sus 72 - 84 batai pe minut 2. Volumul sau amplitudinea pulsului, poate fi: mare mic Volumul pulsului este determinat de cantitate a de sange pe care inima o arunca in artere in cursul unei sistole. Din acest motiv el va fi totdeauna de amlitudine mai mare cand inima normala sau hipertrofiata lucreaza energic si nu este nici un obstacol in calea sangelui 3. Ritmicitatea Pulsul poate fi: ritmic aritmic 4. Tensiunea pulsului poate fi: dura moale Ea este determinata de valoarea fortei de contractie a inimi. Apecierea tensiunii pulsului se face prin aprecierea fortei necesare pentru comprimarea arterei radiale. 5. Celeritatea pulsului reprezinta viteza de ridicare si de disparitie a undei pulsatile, ceea ce reprezi